兒科科研項目倫理管理探討*

丁 雯，漆林艷，毛姍姍，倪韶青

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 浙江 杭州 310052，chgcp@zju.edu.cn)

兒童是一個不同于成年人的群體，在不同生長發(fā)育過程中具有獨特生理學(xué)特征，身心容易受到傷害，在疾病診治過程中也具有醫(yī)療復(fù)雜性高、風險相對較大等特點[1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，兒童健康等問題社會關(guān)注度日益增加，涉及兒童的科研項目逐年遞增，如何在保持科學(xué)研究先進性的同時，保障兒童群體的合法權(quán)益以及身心健康，一直是兒科臨床科研項目管理過程中不可忽視的重要方面。2016年，為尊重和保護受試者的合法權(quán)益，規(guī)范涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查工作，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(以下簡稱《辦法》)[2]，明確要求從事涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立倫理委員會，對本機構(gòu)開展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項目進行倫理審查，保護受試者合法權(quán)益，促進生物醫(yī)學(xué)研究規(guī)范開展，并提出特殊保護原則，要求對兒童等特殊人群的受試者予以特別保護。同時，《辦法》首次明確提出，在學(xué)術(shù)期刊發(fā)表涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究成果的項目研究者，應(yīng)當出具該研究項目經(jīng)過倫理審查批準的證明文件?！掇k法》出臺后，科研立項申請和期刊論文的倫理審查逐漸嚴格，研究人員的倫理意識不斷提升。在這種大背景下，如何做好科研項目，特別是涉及兒童等弱勢群體的科研項目的倫理審查，成為當前倫理審查的一大挑戰(zhàn)。

本文結(jié)合我國兒科科研項目倫理審查和管理過程中普遍存在的問題，探討優(yōu)化完善相關(guān)策略和方案，以期為我國兒科科研倫理管理提供參考。

1 我國兒科科研項目倫理審查和管理中存在的問題

通過參與醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會第三方評估及文獻調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前，我國兒科科研項目的倫理審查及管理與一般科研項目相比較，在倫理委員會體系制度建設(shè)、倫理審查過程、委員審查能力、監(jiān)督管理、科研人員倫理意識等方面，不僅面臨所有科研項目都存在的共性問題，還面臨著一些特殊性問題。

1.1 科研倫理審查和管理中遇到的共性問題

①倫理委員會組織架構(gòu)缺乏獨立性[3-4]：部分醫(yī)院倫理委員會主任委員由醫(yī)院黨委書記或者院長擔任，在倫理審查過程中流于形式，不能真正落實倫理委員會的職責；②倫理委員會的運營缺乏監(jiān)管：倫理委員會缺乏系統(tǒng)的外部監(jiān)管和考核[1,3,5]；③科研人員的倫理認知有待加強：通過“基因編輯嬰兒”事件反映出，我國部分科研人員倫理意識淡薄[5]；④科研人員遞交倫理審查的材料有待完善：研究方案和知情同意書等材料的撰寫不完整、欠規(guī)范[6]；⑤科研項目的倫理審查缺乏系統(tǒng)性管理：在過程管理、遺傳資源管理[7]、跟蹤審查[8]等方面仍有欠缺。

1.2 兒科項目倫理審查和管理中遇到的特殊性問題

①倫理委員會體系和制度建設(shè)缺乏兒科特色：部分醫(yī)院開展涉及兒童的臨床研究，但是其倫理委員會中未根據(jù)兒童群體的特殊性加入能代表兒科受試者的倫理委員；②倫理審查中沒有注重對兒童這類弱勢群體的保護：沒有建立針對兒科項目倫理審查的風險控制原則，兒科受試者風險最小化原則不能得到很好落實，兒科受試者保護的審查不充分[9]；③兒科倫理委員審查能力有待提高：缺乏對兒科前沿知識的了解，對臨床科研項目的審查過于嚴格，缺乏探索精神[3]；④科研人員對兒童這類弱勢群體的保護意識不足。

基于以上問題，本文分別從我國科研項目倫理審查和管理中存在的共性問題，以及兒科專業(yè)科研項目倫理審查和管理中的特殊性問題出發(fā)，結(jié)合兒童專科醫(yī)院實踐經(jīng)驗，針對性的開展探討，為進一步規(guī)范兒科科研項目倫理審查和管理提出建議。

2 科研倫理審查和管理共性問題的探討與建議

2.1 建立獨立的倫理委員會

《辦法》明確醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當采取有效措施保障倫理委員會獨立開展倫理審查工作[2]。為確保倫理審查的客觀、公平和公正，醫(yī)學(xué)倫理委員會主任委員和副主任委員均不應(yīng)由醫(yī)院院長，藥物臨床試驗機構(gòu)主任、副主任，機構(gòu)辦公室主任、副主任擔任，保證倫理委員會的獨立性；在審查過程中，如果委員會成員身份與研究者身份相沖突時，做到提前聲明并退出討論和投票環(huán)節(jié)，保障倫理審查的獨立性。

2.2 為科研倫理配備專職秘書以提高服務(wù)效率

倫理委員會秘書須參與倫理審查全過程，包括受理初始倫理審查申請、形式審查、準備和參與會議審查、出具倫理審查批件或意見、落實跟蹤審查、建立健全項目檔案等，秘書工作的質(zhì)量與效率直接關(guān)系倫理審查的水準，進而影響臨床研究的健康發(fā)展[10-11]。

為保障倫理委員會工作的有序高效運轉(zhuǎn)，自2015年起，我院倫理委員會設(shè)兩位秘書，分別負責藥物臨床試驗及科研倫理的管理工作，且兩位秘書互為AB角色，在其中一人因工作或個人原因不能在崗時，另一人代為行使職責，有效避免了因倫理秘書缺位而使倫理委員會日常工作受到影響的情況，提高了審查效率。

2.3 通過信息化手段提升審查速度

隨著研究者倫理意識的逐步提高以及科研能力的提升，醫(yī)院科研倫理審查項目數(shù)量逐年增加，如何提高審查效率是科研倫理管理的重要內(nèi)容之一。

倫理委員會需要不斷加快推進項目線上審查。我院已初步建成線上倫理審查系統(tǒng)，后續(xù)將開展系統(tǒng)操作培訓(xùn)，適時在會議審查過程中穿插使用線上系統(tǒng)，逐步從線下審查過渡到線上審查。線上審查的推進，也可以促進實施檔案電子化管理。據(jù)估計，倫理秘書需要花費1/3的時間在倫理材料的整理、歸檔上，工作效率低。檔案信息化一方面能在很大程度上減輕倫理秘書負擔，讓倫理秘書留有更多的時間在倫理委員會的管理和運營上；另一方面，電子檔案在檢索速度、存取檔案方便程度等方面較紙質(zhì)文檔有絕對的優(yōu)勢。

2.4 將科研項目管理與科研倫理審查緊密結(jié)合

科研倫理審查貫穿項目申報、開展和結(jié)題各個環(huán)節(jié)，與科研項目管理密切相關(guān)。倫理委員會通過與科研管理部門的協(xié)作配合，加強對科研項目的倫理審查和監(jiān)督管理。

①將科研倫理審查作為科研課題申報過程中的重要環(huán)節(jié)。在國家自然基金等項目指南中明確提出，涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究申請人須取得所在單位或上級主管單位倫理委員會的審核證明[12]。我院進一步細化管理流程，形成完整的管理體系(見圖1)?？蒲泄芾聿块T負責統(tǒng)計涉及人的研究項目，通知研究者向倫理委員會遞交倫理審查申請；倫理委員會以預(yù)審查的方式對項目進行評價，對于風險較高、科學(xué)性不強、倫理不符合有關(guān)規(guī)定的項目及時提出修改意見或直接不同意申報，并將審核結(jié)果反饋科研管理部門，為科研項目的申報把好第一道關(guān)。

圖1 科研項目申請和立項流程圖

②將倫理審查作為科研課題實施的重要前提。在國家或者省級項目確定是否立項后，科研管理部門將立項清單反饋倫理委員會并通知研究者；研究者遞交正式倫理申請材料后，倫理委員會進行審查。涉及人的科研項目必須取得正式倫理批件后方可實施。

③將倫理培訓(xùn)作為科研項目培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一。我院在2019年浙江省自然基金申報工作啟動會上新增倫理培訓(xùn)環(huán)節(jié)，重點就相關(guān)法律法規(guī)、倫理審查原則開展培訓(xùn)，強調(diào)了倫理審查的重要性和必要性。

2.5 加強醫(yī)院對倫理委員會運營的監(jiān)督和管理

《辦法》[2]在監(jiān)督管理方面，明確提出醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當加強對本機構(gòu)設(shè)立的倫理委員會開展的涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查工作的日常管理，定期評估倫理委員會工作質(zhì)量等。為切實落實文件要求，經(jīng)醫(yī)院研究決定，成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其辦公室，對醫(yī)學(xué)倫理委員會的運營實行監(jiān)督，形成縱向管理體系。醫(yī)學(xué)倫理委員會按照要求，每季度抄送會議紀要并接受醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的核查，填補了醫(yī)院對倫理委員會運營的監(jiān)管空白。下一步，建議醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會進一步細化監(jiān)管和考核流程，增強管理委員會專業(yè)性，以期發(fā)現(xiàn)倫理委員會工作中存在的不足，及時提出改進意見或者建議，提升倫理委員會的規(guī)范化程度。

2.6 加強科研項目中人類遺傳資源有效保護和合理利用的審查

人類遺傳資源作為一種重要的戰(zhàn)略資源，對我們認識生命本質(zhì)、探索疾病發(fā)生發(fā)展的原理和機制、研發(fā)疾病預(yù)防干預(yù)策略、促進人口健康具有重要意義。我國政府一直高度重視人類遺傳資源的有效保護和合理利用，早在1998年就印發(fā)了《人類遺傳資源管理暫行辦法》。隨著經(jīng)濟社會形勢的變化和科技的發(fā)展，涉及人類遺傳資源的生物技術(shù)研究活動快速增長，為進一步規(guī)范管理相關(guān)活動，2019年，國務(wù)院發(fā)布《中華人民共和國人類遺傳資源管理條例》(第717號令)[13]，明確采集、保藏、利用、對外提供我國人類遺傳資源，應(yīng)當符合倫理原則，并按照國家有關(guān)規(guī)定進行倫理審查。

倫理委員會在審查過程中重點關(guān)注：①研究目的明確、合法，研究本身維護我國公眾健康、國家安全和社會公共利益；②研究方案合理，遵守相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范；③具備相適應(yīng)的場所、設(shè)施、設(shè)備和人員；④明確對受試者合法權(quán)益的保護，特別是受試者隱私的保護；⑤明確告知受試者采集目的、采集用途、對健康可能產(chǎn)生的影響、個人隱私保護措施及其享有的自愿參與和隨時無條件退出的權(quán)利，告知內(nèi)容全面、完整、真實、準確；⑥項目開展前取得受試者的知情同意。

3 兒科科研倫理審查和管理特殊性問題的探討與建議

3.1 建立具有兒科特色的倫理委員會

兒科科研項目的研究主體是兒童，兒童心智尚未健全，人格處于發(fā)展階段，理解能力有限，研究設(shè)計和知情過程與成人有較大差異。因此，倫理委員會中要有兒科醫(yī)生以及能代表兒童這一群體的非本機構(gòu)社會人士。我院倫理委員會通過綜合考慮，吸納了1位業(yè)余取得心理咨詢師、工科背景的社會人士和1位小學(xué)老師。通過實踐證明，兩位委員在審查項目時，能站在兒童的角度，審查知情同意書內(nèi)容，從參與項目的風險和受益、費用和補償、知情同意過程、語言等方面提出意見和建議，對于保障兒童受試者的權(quán)益發(fā)揮了很好的作用。

3.2 加強對兒童保護內(nèi)涵的審查

兒童是弱勢群體，倫理委員會在審查以兒童為對象的研究項目時，除遵循一般醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則外，還應(yīng)考慮到兒科臨床研究特殊風險的審查及兒科受試者保護。為保障審查的規(guī)范性，我院倫理委員會根據(jù)不同類型的研究，設(shè)計了不同的方案審查表和知情同意書審查表，重點突出對兒童受試者保護內(nèi)容的審查。

前瞻性臨床研究方案的審查表中除了包含科學(xué)設(shè)計與實施、研究的風險與收益、受試者的招募、受試者的醫(yī)療保護、隱私和保密、兒童弱勢群體的考慮、特定疾病人群、特定地區(qū)人群/種族的考慮(如有)等8個方面的審查要點，還針對兒童群體特點，特別增加“抽血量與年齡的適宜性”“臨床試驗風險等級是否小于最小風險”“是否依據(jù)風險程度，在方案制定針對性的兒童風險防范和保護措施”“是否必須選擇兒科人群為受試者”“是否明確需獲得法定監(jiān)護人/父母雙方知情同意，還是一方知情同意”“是否明確大于8歲兒童受試者簽署書面知情同意”等審查要點。

兒科知情同意的審查表中在審查過程中重點關(guān)注[14]：①知情同意書的語言是否通俗易懂，是否與年齡相匹配；②補償是否合適，是否有誘惑監(jiān)護人/兒童的嫌疑；賠償是否充分考慮了兒童受試者生長發(fā)育的特點；③是否包含兒童特殊的風險說明；④是否額外給兒童受試者家庭和兒童增加負擔，以及參與試驗相關(guān)費用問題；⑤是否包含受試者溝通的渠道，如倫理委員會和研究者的聯(lián)系方式；⑥簽字欄設(shè)計是否規(guī)范，是否包含監(jiān)護人、見證人以及與兒童的關(guān)系說明；⑦是否包含兒童適用的知情同意書版本。同時，為規(guī)范知情同意書的撰寫，倫理委員會在 2014 年按照相關(guān)法律法規(guī)制定了監(jiān)護人版及未成年人版知情同意書模板；在2017年根據(jù)《中華人民共和國民法總則(2017)》第十九條“八周歲以上的未成年人為限制民事行為能力人”和二十條 “不滿八周歲的未成年人為無民事行為能力人”，將未成年人版知情同意書分為未成年人(≥8歲)版和未成年人(<8歲)版，以供研究者參考。

3.3 不斷提升委員的兒科科研倫理審查能力

倫理委員會委員審查能力是兒童受試者權(quán)益的重要保障。我院倫理委員會采用會前培訓(xùn)、參加學(xué)習(xí)班、舉辦繼續(xù)教育班、參與其他醫(yī)療機構(gòu)國際或國內(nèi)認證、自學(xué)等多種形式定期組織委員參與倫理有關(guān)的法律法規(guī)、政策解讀、審查能力等的培訓(xùn)，不斷提高委員倫理審查能力。

科研項目的先進性要求委員不斷吸納學(xué)科前沿知識?？蒲许椖客ǔＪ鞘　⑹校踔羾壹壖舛思夹g(shù)，這些新技術(shù)和新理念使得審查難度進一步增加。倫理委員會鼓勵委員除了參加倫理有關(guān)的培訓(xùn)外，積極參加與兒科領(lǐng)域前沿科技研究有關(guān)的學(xué)術(shù)研討會，積累學(xué)科前沿知識。主任委員、副主任委員和學(xué)科專家也會適時通過各種方式，分享兒科領(lǐng)域前沿科技項目以及研究成果，方便委員在線學(xué)習(xí)。盡力以防出現(xiàn)因為委員對前沿技術(shù)不了解而不能審查，或者不予項目審查通過的情況發(fā)生。

3.4 加強臨床科研人員兒科倫理培訓(xùn)，增強對兒童群體的保護意識

《辦法》[2]明確要求倫理委員會要在本機構(gòu)組織開展相關(guān)倫理審查培訓(xùn)。2015年和2018年，我院倫理委員會牽頭舉辦了“兒科臨床研究與倫理審查”國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班，根據(jù)兒科臨床研究的特殊性，設(shè)置了兒科臨床研究的知情同意和知情同意書、兒科臨床研究的特殊風險、兒科臨床試驗現(xiàn)狀及實施注意事項、從研究者的角度如何完成一項高質(zhì)量的兒科臨床研究等系列課程，并進行考核。通過倫理委員會的培訓(xùn)、宣傳和監(jiān)管，多數(shù)科研人員對兒童群體的保護意識不斷增強。兒科科研倫理初始審查項目數(shù)，2015年是2014年的3.7倍，2018年是2017年的3倍，增幅在近6年中最為明顯。

4 結(jié)語

兒科科研倫理審查是科研倫理審查的一個重要方面，在管理和審查過程中有很多共性的問題需要解決，通過建立獨立且規(guī)范的倫理委員會，保障倫理審查的公平公正，切實維護受試者的合法權(quán)益；配備科研倫理專職秘書，提高臨床科研倫理管理質(zhì)量；運用信息化手段，提升倫理審查速率，提高倫理委員會運營效率；通過與科研管理部門密切配合，實現(xiàn)對科研項目立項、實施及結(jié)題的全程監(jiān)管；借助醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和第三方評估機構(gòu)，對倫理委員會開展監(jiān)督和評估，在一定程度上提升倫理委員會的規(guī)范性；加強科研項目中人類遺傳資源有效保護和合理利用的審查，進一步規(guī)范人類遺傳資源的管理。同時，在兒科科研倫理審查和管理過程中也要根據(jù)兒科臨床研究特點，切實加強兒童這類弱勢群體的保護，在倫理審查中加強對兒童保護措施等內(nèi)容的審查，保障兒童受試者的合法權(quán)益和心理健康；組織委員參加倫理有關(guān)培訓(xùn)和兒科前沿技術(shù)交流學(xué)習(xí)，提升兒科科研倫理審查能力；組織開展針對科研人員的兒科相關(guān)倫理培訓(xùn)，提升研究者對兒童這類弱勢群體的保護意識。相信通過以上多種舉措，可進一步提升兒科科研項目的倫理審查能力和管理水平，助推我國兒科科研項目的開展以及兒童醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。