民族地區醫務社會工作的實踐與發展
——從階段定位到專業定界

石 震

(內蒙古醫科大學衛生管理學院，內蒙古 呼和浩特 010110，shizhenzbd@163.com)

醫務社會工作是在醫療衛生機構中實施的社會工作實務[1]，在醫學治療和健康維護方面具有重要的協同作用。“健康中國2030”戰略的提出，標示著“全人健康”時代的來臨。在此背景下，經學術界、實務界多方主體努力，醫務社會工作得到了良好的發展契機。醫務社會工作的發展進程呈現時間維度的階段性特征。同時，社會工作發展的地區不平衡又使得以時間維度劃分的醫務社會工作發展階段也面臨著“東快西慢和集群式發展態勢”的空間差異性。民族地區受一些因素制約，醫務社會工作發展滯后且極具特殊性。民族地區醫務社會工作處于什么發展階段，不同時空背景下實踐策略應該如何建構成為亟待解決的問題。

1 醫務社會工作的發展階段分析

醫務社會工作發展于歐美國家，根據服務場域和服務范圍的擴大，西方的醫務社會工作經歷了不同的歷史發展階段。2007年，衛生部的研究報告將我國醫務社會工作發展劃分為5個階段[2]。國內也有學者從嵌入性視角，提出將專業社會工作嵌入性發展劃分為專業性參與、結構性融入、互惠式建構和專業互構四個階段[3]。醫務社會工作的本土化發展是一種階段式發展。

社會工作實踐場域處于各種關系互動和博弈中，醫務社會工作作為一個醫療衛生領域與公益科學助人領域有機結合的特殊職業[4]。醫務社會工作的階段分析不僅要看社會工作的工作場域，也要關注醫療衛生領域與專業社會工作兩個主體雙向互動狀況，這決定了醫務社會工作發展程度和歷史階段。尹阿靂(2016)在《雙向嵌入：理解中國社會工作發展路徑的新視角》一文中，通過反思性回顧和梳理現有的中國社會工作發展路徑相關理論及研究成果，認為中國社會工作發展路徑的現有研究中的“單向嵌入觀”與“內在轉型觀”都存在各自理論解釋的限度。在結合我國社會工作建構性實踐的基礎上，提出了一種新的理論分析框架，即“雙向嵌入”的理論視角，一方面，專業社會工作嵌入行政性社會工作的實踐領域；另一方面，行政性社會工作也以其特有的方式嵌入專業社會工作的服務領域。本文認為，醫務社會工作作為專業社會工作和醫療衛生領域結合的社會工作實踐場域，其實踐與發展與雙向嵌入視角具有很大的契合性，在此基礎上，嘗試提出醫務社會工作的雙向嵌入概念，即專業社會工作力量作為嵌入一方，醫療衛生領域作為嵌入的另一方，專業社會工作嵌入醫療衛生的實踐領域，醫療衛生領域也以其特有的方式嵌入專業社會工作的服務領域，走向不同程度的雙向嵌入。結合醫務社會工作的發展歷程，運用“嵌入與脫嵌”“轉型與守舊”兩組概念，嵌入是指專業社會工作嵌入醫療衛生領域，與嵌入相對的脫嵌是指專業社會工作無法嵌入醫療衛生領域；轉型與守舊也是相對概念，轉型是指醫療衛生領域主動接受專業社會工作，守舊是指醫療衛生領域對抗專業社會工作。基于醫療衛生領域和專業社會工作兩個主體的互動狀況，構建了醫務社會工作的四個發展階段。

圖1 雙向嵌入視角下醫務社會工作四個發展階段

基于雙向嵌入視角的分析，醫療衛生領域與社會工作互動狀況是劃分醫務社會工作發展階段的外顯形式，其界定的關鍵在于醫務社會工作不同發展階段隱設內涵的差異性。醫務社會工作服務范圍和服務內容是區分不同階段內涵差異性的主要表征。醫療救助階段是社會工作從醫療衛生領域的工作中被動脫離出來，作為醫務社會工作介入領域的醫療救助獨立于醫院工作，成為社會救助的領域之一，社會工作者作為社會力量參與進來。醫院社會工作“服務范圍主要局限于醫院和病房范圍之內，服務對象主要是生理疾病的病人”，其守舊表現為醫院組織更加注重醫療理論、技術和醫療儀器設備的發展，現代醫院成為臨床醫療服務的中心。醫院社會工作更加關注臨床醫學，缺乏對醫學人文和慈善照顧的關注。醫務社會工作狹義上是醫療衛生機構中的社會服務，其“服務范圍已遠遠超出醫院和臨床醫療服務的范圍。[5]健康社會工作職責已超越 “生理疾病治療”的階段，與健康有關的領域都是社會工作者職責范圍和服務領域”。 結合醫療衛生領域的雙向嵌入狀況和隱設內涵，我們在梳理醫務社會工作四個發展階段的定義和實踐特征的基礎上，總結了實踐場域、服務范圍、服務內容、互動狀況四個維度的階段特征來定位醫務社會工作的發展階段。

表1 醫務社會工作四個階段特征

2 民族地區醫務社會工作的階段定位

民族地區醫務社會工作的階段定位是指當前民族地區醫務社會工作處在醫務社會工作的哪個發展階段。本文以內蒙古醫務社會工作教育作為專業社會工作“脫嵌-嵌入”主體，醫院實踐和組織平臺建設作為醫療衛生領域“轉型-守舊”主體，分析內蒙古地區專業社會工作和醫療衛生領域的互動狀況，以此來定位內蒙古醫務社會工作的發展階段。

2.1 內蒙古醫務社會工作教育發展較慢，專業社會工作被動“脫嵌”

內蒙古醫務社會工作教育起步晚，專業力量薄弱，嵌入能力弱。截至2020年8月內蒙古地區共有10所本科院校開設社會工作本科專業，雖然部分院校開設了醫務社會工作專業課程，但以培養通識類社會工作專業人才為主。2015年9月，內蒙古醫科大學開設社會工作專業，以培養醫務社會工作專業人才為目標。在課程設置上涵蓋社會工作專業課，以及預防醫學概論、康復醫學概論、精神病學概論、醫患溝通學、醫學心理學等醫學類課程。但整體看來，內蒙古地區醫務社會工作專業教育起步較晚，還存在一些問題，在人才培養和學術研究方面均顯不足。課程設置不合理，專業定位不準確；專業實踐不規范，尚未建立成熟的專業實踐基地和嚴格的實習時間要求，專業崗位勝任力不足；醫務社會工作專業理論和專業實務研究缺乏。因此，內蒙古醫務社會工作發展過程中專業社會工作因專業能力不足，難以有效嵌入內蒙古地區醫療衛生領域的實踐中，呈現被動“脫嵌”。

2.2 內蒙古醫務社會工作實踐初步探索，醫療衛生領域主動“轉型”

內蒙古地區醫務社會工作實踐初步探索，醫療衛生領域開始主動轉型有兩個標志性事件。第一，2016年9月，內蒙古醫科大學附屬人民醫院成立內蒙古自治區首家醫務社會工作部。第二，內蒙古自治區人民醫院牽頭成立了內蒙古醫院協會醫務社會工作管理專業委員會。專委會組織平臺的搭建是內蒙古地區醫務社會工作實踐探索的重要一步，擴大了醫務社會工作在醫療衛生領域的認同，赤峰市腫瘤醫院、清水河縣醫院等各地市、旗縣醫院開始設立醫務社會工作部，極大地推動了醫務社會工作實踐發展[6]。

醫療衛生領域轉型下醫務社會工作有如下實踐特征：人員構成，主動納入社會工作專業力量，引進社會工作專業師生提供專業指導。工作方法，開始嘗試運用社會工作的專業方法設置工作方案，運用專業量表展開工作評估。專業組織特征，內蒙古醫院協會醫務社會工作管理專業委員會通過了內蒙古醫院協會醫務社會工作管理專業委員會籌備工作報告、工作條例、工作規劃、專業委員會倡議書。內蒙古醫院協會醫務社會工作管理專業委員會委員包含內蒙古自治區旗縣以上的醫療衛生機構155所，社會工作高校4所，社會工作團體1所，共計委員305人。

表2 專委會第一屆委員分布情況

在國家政策倡導和醫患糾紛頻發的背景下，內蒙古醫療衛生領域主動轉型，在醫院處境中開始探索醫務社會工作的實踐，服務范圍是醫院內針對個人的社會服務，主要針對與醫患糾紛相關的問題以及個人存在的問題。醫務社會工作教育的水平和質量決定著醫務社會工作實務的水平[7]，內蒙古醫務社會工作教育起步晚，在人才培養和學術研究方面的力量薄弱，使得社會工作主體很難以專業姿態嵌入醫療衛生領域，呈現專業性不足的被動“脫嵌”。內蒙古地區醫療衛生領域轉型明顯而社會工作力量嵌入不足，二者的互動狀況和實踐場域符合醫院社會工作的階段特征。內蒙古醫院協會醫務社會工作管理專業委員會中專業組織委員的機構分布上，醫療衛生機構占78%，社會工作高校和社會工作團體占22%。專業組織委員的人數分布上醫療衛生機構占97%，社會工作高校和社會工作團體占3%。醫療衛生領域在醫務社會工作實踐中的主體特征明顯。隨著內蒙古地區醫務社會工作專業教育“后發快生”，專業人才的培育和專業能力的提升，醫務社會工作專業開始走向主動嵌入，而醫療衛生領域的組織特征必然會導致結構性對抗，走向守舊。因此，內蒙古地區醫務社會工作的階段定位屬于醫院社會工作開始向醫務社會工作轉型的發展階段。

3 民族地區醫務社會工作的實踐策略建構

3.1 醫務社會工作實踐策略的現實類型

圖2 社會工作者的專業實踐策略[5]

實踐策略的建構和對醫務社會工作階段的劃分，具有理論維度的一致性。基于“嵌入—脫嵌”“轉型—守舊”的醫務社會工作階段劃分，專業社會工作嵌入和脫嵌的首要前提是專業性問題，即專業知識的積累是否具備。醫療衛生領域的轉型和守舊，是專業社會工作是否具備專業實踐空間及發揮專業主動性的問題，即社會工作者在特定的專業實踐場域中主體性意識。

第一，醫院社會工作階段與經驗主導的實踐策略。在醫院社會工作階段，專業社會工作力量嵌入程度和社會工作專業知識積累不足，醫務社會工作缺少專業社會工作人員參與，且已有人員專業性較差。但醫療衛生領域開始轉型，開始主動接納醫務社會工作實踐，開始嘗試利用專業知識和技巧并結合自身的經驗從事醫務社會工作，這一階段為經驗主導的實踐策略。在此階段，如何進一步重塑社會工作的專業性，擴寬社會工作的實踐服務空間成為主要任務。

第二，醫務社會工作階段與迂回順從的實踐策略。在醫務社會工作階段，社會工作專業力量增強，在專業知識積累到一定程度后，開始主動嵌入醫療衛生領域實踐。但由于醫療衛生領域和專業社會工作的結構二重性，客觀社會結構對社會工作實踐形成限制，社會工作專業實踐的空間需要在動態中尋求雙方需求的契合。醫療衛生領域呈現守舊的態勢。社會工作在這一實踐場域中缺乏實踐服務空間，主體性意識被動隱藏，采取盡力滿足醫療衛生領域相關要求的妥協性策略，以確保自身的合法性地位。在此階段，加大社會工作的醫療衛生領域的認可，清晰社會工作的專業定位成為亟待解決的問題。

3.2 民族地區醫務社會工作的專業定界

經驗主導的實踐策略與迂回順從的實踐策略是當前對醫務社會工作現實類型的總結。而民族地區醫務社會工作現實階段面臨著社會工作無法在醫療衛生領域立足甚至無法介入、專業性不強、專業效果不佳等問題。基于此，我們概括了民族地區醫務社會工作發展存在的三大階段性問題：一是醫務社會工作服務覆蓋性的合法性問題，即專業社會工作如何進入醫療衛生領域；二是醫務社會工作服務專業性的合理問題，即專業社會工作如何在醫療衛生領域體現專業性，發揮專業作用；三是醫務社會工作服務特殊性的民族問題。

首先，邊界跨越解決覆蓋性問題。醫務社會工作的邊界跨越指的是要打破醫療衛生領域和社會工作兩個主體間制度性的結構對抗和專業認同，實現雙方的交流和合作。邊界跨越實踐策略的努力方向有兩點：第一，基于醫院行政管理制度的特點，加大政府對醫務社會工作發展的政策主導和支持，跨越制度邊界。民族地區醫務社會工作要借鑒社會工作發展較好地區的經驗，以現有的管理體制和醫院工作體制為依托而推進。第二，醫學人文教育助力，跨越認同邊界。社會工作的內涵外延與醫學人文教育十分契合。醫學人文教育成為醫療衛生領域與社會工作建立雙向互動理念的基礎工作，是實現兩個主體間專業認同的有效途徑。

其次，邊界重塑解決專業性問題。邊界重塑是指社會工作在醫療衛生領域專業性邊界確定的過程，是應對社會工作在專業化服從于本土化的發展過程中產生的邊界模糊、專業性不足的問題。邊界重塑是實現社會工作找尋專業定位，堅守專業性的措施。邊界重塑要求，第一，專業邊界重塑。專業邊界有三個核心要素，專業人才、專業職能、專業方法。專業邊界的重塑要求加強醫院內醫務社會工作專業崗位的設置，提升醫務社會工作人才的專業教育和崗位勝任力。醫務社會工作者運用社會工作的專業方法和價值理念不僅要解決醫療衛生領域的當下問題，還要提升患者的康復能力和影響患者健康的社會環境。第二，資源邊界重塑。資源邊界是醫務社會工作開展工作的基礎要素，是指社會工作介入醫療衛生領域后，在醫療衛生機構或者患者身上可以使用的資源。當前醫院追求經濟效益的主要目標與醫務社會工作不能提供直接有效的經濟效益之間的矛盾，醫務社會工作的發展得不到充足衛生資源的支持。要實現行政資源、專業資源和社會資源的合理配置與良性循環，堅持“分工”和“合作” 兩手抓[8]。 要重塑醫務社會工作發展的資源邊界，逐步把醫務社會工作經費納入財政預算[9]，同時要動員和鏈接政府、企業、基金會、社會組織、媒體等社會資源，納入醫務社會工作發展的資源邊界中，促進醫務社會工作發展。

最后，文化敏感解決特殊性問題。民族地區醫務社會工作的發展是民族社會工作與醫務社會工作的交叉融合。民族地區醫務社會工作發展的特殊性問題在醫務社會工作實務中會遇到，在語言和文化體系、資源上差異較大的少數民族群體。民族地區還擁有數量眾多，以民族醫學為主體的醫院，例如內蒙古地區各級蒙醫醫院。民族地區醫務社會工作發展不僅面臨一般問題，還需考量民族地區特殊問題。文化敏感作為民族社會工作發展的整體路徑[10]，文化敏感可以成為民族地區醫務社會工作的一種實務技巧和實踐策略選擇。在當前民族地區醫務社會工作的運用，要從“文化多樣性課程開設，專業雙語教育和民族語言培訓，文化敏感能力訓練”[11]的醫務社會工作專業教育體系入手。

4 總結

醫務社會工作的不同發展階段決定了實踐策略的選擇和建構。本文選擇內蒙古這一典型民族地區，分析了當地醫務社會工作專業教育和醫院實踐，結合階段定位的類型特征，認為內蒙古地區的醫務社會工作處在由醫院社會工作向醫務社會工作轉變階段。如何擴大醫務社會工作在醫療衛生領域的覆蓋面，提高醫務社會工作的專業性，注重醫務社會工作的民族性成為當前民族地區醫務社會工作發展的重大問題。基于此，提出三大實踐策略，跨越醫療衛生領域和社會工作的制度邊界和認同邊界來提高醫務社會工作的覆蓋性，在此基礎上，重塑社會工作的專業邊界和資源邊界確保醫務社會工作的專業性，注意民族地區醫務社會工作的民族性。但作為一種社會制度，社會工作具有系統性、全面性、過程性，涉及社會發展的各個方面和各個層面[1]。醫務社會工作在民族地區的發展、成熟還需要多個領域全方位的細致工作。但明確民族地區醫務社會工作的階段定位，把握實踐策略的發展方向，是醫務社會工作實現健康發展的基礎性工作。