醫(yī)學倫理學教學的四種理念分析*

陳 尚，李紅文

(1 陜西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，陜西 咸陽 712046 2471299180@qq.com；2 湖南中醫(yī)藥大學人文與管理學院，湖南 長沙 410208)

醫(yī)學倫理學究竟在教些什么？它向醫(yī)學生傳遞的究竟是何種學問？如果教師的本職工作是傳道授業(yè)解惑，那么醫(yī)學倫理學專業(yè)教師傳的是什么“道”、授的是什么“業(yè)”、解的是什么“惑”？對這個問題所形成的不同回答將決定了醫(yī)學倫理學教學的基本性質與根本走向。而回答這個問題的關鍵是，要回歸到“醫(yī)學倫理學是什么”這個元問題上來，或者說醫(yī)學倫理學究竟能夠給我們提供什么？對此，筆者對中外倫理學史進行了基本的梳理，歸納出醫(yī)學倫理學教學的四種基本理念，分別是知識型、技能型、觀念型和美德型。正是這四種基本理念的差異構成了醫(yī)學倫理學內(nèi)在的分歧與爭論，也正是基于這四種不同的理念，醫(yī)學倫理學教學呈現(xiàn)出不同的形式或形態(tài)。不同的專業(yè)教師、專家學者究竟采取什么樣的教學方式，取決于他們站在什么樣的角度來看待醫(yī)學倫理學。

1 知識型教學

第一種理念是將醫(yī)學倫理學的核心內(nèi)容看成是一種知識，進而將醫(yī)學倫理學教學看成是知識型的教學。這本沒有什么問題，問題在于我們究竟如何定義知識。在通常的意義上，我們把大學里的一切學習看作是知識的學習。然而，醫(yī)學倫理學屬于何種性質的知識？它能夠給我們提供確定無疑的客觀性知識嗎？它能夠給學生講述并論證關于倫理道德的客觀真理嗎？這些復雜的問題屬于元倫理學研究的范疇，對此哲學家們至今并沒有統(tǒng)一的意見。在此，筆者不討論這些意見和分歧，而是通過一些常識性的判斷來確定之。

按照常識，凡是研究過倫理學的都清楚，倫理學所探討的對象不同于自然科學所研究的對象，甚至在一般意義不同于社會科學所研究的對象。自然科學研究的是自然世界的客觀現(xiàn)象，尋求的是關于客觀世界的普遍規(guī)律和客觀真理，物理學、化學、天文學、生物學等都是這種科學的典型代表，它們所提供的是關于自然界的客觀知識，例如物理學給出的牛頓三大運動定律、生物學給出的細胞學說、天文學給出的行星運動定律等。這些知識顯然是客觀的、不以人的意志為轉移的。而倫理學顯然不能給出這種客觀的知識，不僅如此，倫理學家給出的答案彼此差異之大、世界各個國家不同民族的倫理道德觀念分歧之大，以至于無法彼此相容。

如果倫理學不能給出客觀的知識形式，那么我們以知識型的方式來講解倫理學，是否在根本上搞錯了路子呢？我們之所以采用知識型的教學方式，一方面是從小所受科學知識教育的影響，以為一切學科探究的都是這種知識；另一方面還在于，在課堂上我們除了能夠傳授知識之外還能傳授什么呢？如果一定要將倫理學看成是一門知識，那一定是不同于自然科學知識的廣義知識形式，而這種廣義的知識形式實際上等同于“學問”。然而，仔細追究“學問”是什么意義，恐怕大多數(shù)人又難以回答了。

按照知識型教學的方式，我們一定要在倫理學課程上給學生講解一些相對客觀的、確定的、沒有爭議的東西。醫(yī)學倫理學教材能夠提供這些東西嗎？在一定范圍內(nèi)是存在的。比如，歷史上究竟存在過哪些倫理學思想流派、不同的倫理學家和哲學家究竟有哪些道德理論，比如邊沁和密爾的功利主義思想、康德的義務論理論、孔子的仁愛學說，這些東西可以被“打扮”“包裝”成“客觀”的知識樣式教給學生，告訴學生哪個哲學家說了哪些話、提出了哪些理論。這種方式確實是倫理學教學的常見路徑，然而問題在于知道了某個哲學家表達了哪些思想是遠遠不夠的，更重要的是在于這些思想和背后的邏輯依據(jù)和論證過程，他們所講的話究竟是否有道理、站得住腳。我們要對這些理論本身進行再反思，這才是倫理學和一切哲學所要做的本職工作。那種只是局限于傳授知識的教師，不是在傳“道”，而是在傳“術”，它告訴人們的是一些確定的東西，倫理學雖然有些是“確定”的，但并非是“無疑”的，在更廣泛的意義上甚至是存在很大“問題”的[1]。

無論如何，知識型的教學在根本上不適合于一切倫理學的課程。以知識型的方式教育學生，不僅沒有搞清楚倫理學的基本性質，而且會將學生引向歧途。那種以試卷的方式來考核學生，出一些客觀題目、有唯一標準答案的形式，是對倫理學的極大誤解。我們雖然要記誦一些倫理法典，但重點不在于記住它，而在于理解它、踐行它，甚至在必要的時候反思它、修正它。

2 技能型教學

第二種理念是將醫(yī)學倫理的學習看作是一種技能的訓練。然而，究竟是什么技能，這需要進一步的闡釋。一般而言，知識是需要學習的，而技能是需要訓練的。比如，對數(shù)學、物理知識的學習主要在課堂上進行，并輔以一定數(shù)量的習題演算；而體育技能、針灸技能卻是需要在體育場館、臨床實踐活動中反復練習操作的。醫(yī)學的根基雖然是知識形態(tài)，但臨床實踐卻是技能、技藝形態(tài)。“醫(yī)者藝也”，表達的就是這個意思。沒有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生不是真正的醫(yī)生，只能說是懂得醫(yī)學知識的學者或醫(yī)學家而已。

問題在于，醫(yī)學倫理學究竟訓練學生的何種技能呢？技能的特點是含有一定的技術含量，并且能夠在長期重復性的操作和訓練過程中能夠不斷提高的那種東西，比如一個木匠、鋼琴師在反復演練的過程中能夠提高制作家具或彈奏鋼琴曲的水平，也就是說能夠循序漸進、不斷發(fā)展。醫(yī)學倫理學中存在這種技能嗎？細細想來，我們似乎很難找出這種能夠反復練習，并且不斷提高的東西。倒是能夠找到一些“類似”的東西，這種東西包括兩個方面：

一個是思辨、邏輯思考、道德推理的技能。這種技能是哲學家們所熟知的，受過專業(yè)哲學訓練的人都具備一些抽象思辨的能力，邏輯思考與分析的技能，道德判斷與推理的技能。這種技能不像游泳、針灸那么形象直觀，但是可以通過彼此的交談、對話、辯論顯現(xiàn)出來，也可以通過論文、著作等形式體現(xiàn)出來。然而，這種技能是哲學專業(yè)所要訓練的技能，醫(yī)學倫理學面對的是醫(yī)學專業(yè)的學生，是即將走向醫(yī)學職業(yè)的“準醫(yī)生”，雖然他們也需要掌握一定的邏輯思維能力、道德推理能力，但其重點顯然不在于提高哲學家式的“思辨”“沉思”能力，而在于幫助他們提高臨床上的技能。

這就涉及第二個方面，即將醫(yī)學倫理的技能界定為臨床上的技能，或者說是幫助醫(yī)生更好地開展臨床實踐活動的那種技能，正如醫(yī)學知識幫助醫(yī)生獲得關于疾病與健康的基本知識，而醫(yī)學倫理學則在于幫助醫(yī)生獲得關于醫(yī)學臨床實踐中的基本倫理“知識”和技能。如此看來，醫(yī)學倫理學便成為臨床導向的學科，甚至其主要內(nèi)容便成為臨床倫理學。臨床領域產(chǎn)生哪些問題，需要解決哪些問題，便是醫(yī)學倫理學應該著手解決的。對此，醫(yī)學生以及醫(yī)生要掌握的技能便包括：首先是識別倫理問題，界定倫理難題；其次，通過倫理學的方法來解決這些難題。識別倫理問題并不是太難，難的在于如何解決這些問題。比如，長期存在的醫(yī)患矛盾糾紛，這里涉及倫理問題，但又不單單是倫理問題，而是包括復雜的經(jīng)濟、法律、社會、衛(wèi)生管理等問題，倫理問題或許不是其中的主要問題或主要矛盾。不過，問題的核心依然在于，醫(yī)學倫理學課程教會了學生什么技能，以至于能夠幫助他們解決這些問題呢？是思辨的能力嗎？是道德判斷的能力嗎？是邏輯推理的能力嗎？這些理論型的能力似乎不足以幫助醫(yī)生來解決臨床實踐問題，從而很難說是構成醫(yī)生所要具備的那種能夠反復練習、并不斷提高的技能。

不少人越來越傾向于這種臨床技能的觀點。依筆者之見，醫(yī)學倫理學回歸臨床，更廣義地說讓醫(yī)學人文走向臨床，而不是簡單地固守在學院化的教學方式上，是一條正確且應該堅持的道路。但問題是，如何走向臨床呢？醫(yī)學倫理學、醫(yī)學人文為何常常不受醫(yī)生們的待見呢？難道是醫(yī)生們不重視職業(yè)道德，不喜歡醫(yī)學人文嗎？問題恐怕不在于此，或許在于我們根本搞錯了路子，沒有真正從臨床實踐出發(fā)來研究并解決醫(yī)生們想要解決的那些問題，我們要么是樹錯了靶子，自個兒在那里拼命地射擊；要么是找準了靶子，但沒有射中靶心的位置。無論如何，臨床的問題表現(xiàn)得比理論更加復雜，而且最有效的解決方法似乎不是倫理方法，而是法律、政治、管理等剛性方法。醫(yī)學倫理學需要走向臨床，但它卻給不了醫(yī)生有效的技能，且在大多場合似乎難以提供有成效的解決辦法。醫(yī)學倫理學提供的是不同的選擇方案，也能夠講清楚這些不同方案在倫理上的優(yōu)缺點、可能產(chǎn)生的道德后果，它提供的是思考、是啟示，是“助產(chǎn)士”的作用，卻無法代替臨床醫(yī)生的具體道德抉擇[2]。這是醫(yī)學倫理學的軟肋，也是它的“宿命”。

3 觀念型教學

第三種是將醫(yī)學倫理學看作是一門觀念型的學問，進而將醫(yī)學倫理學看作是一種觀念型的教學。秉持這種觀點的基本邏輯是醫(yī)學倫理學屬于倫理學的范疇，而倫理學屬于哲學的范疇，哲學則在根本上屬于觀念型的學問。哲學在古希臘被稱之為愛智慧，所要探究的是世界的本質，是一切學問的總學問，一切科學的總科學。這種性質決定了哲學在本質上的觀念性質，即它所形成的是人們頭腦中的思想、對于宇宙社會人生的終極追問。這樣一種學問不可避免地帶有抽象性，為普通人所難以理解，因為常人只是思考那些看得見、摸得著的經(jīng)驗事物，而哲學家則要在經(jīng)驗世界、感官世界之外尋找存在之根，而這就是柏拉圖所說的事物的理念原型。在此，需要指出的是觀念型與知識型之間有著一定的區(qū)別，觀念是相對于實踐，而知識是相對專業(yè)技能、素養(yǎng)；觀念更多地傾向于哲學形而上學的思辨，而知識更多地傾向于自然科學、社會科學的那種經(jīng)驗實證知識。

如果醫(yī)學倫理學的學科性質屬于哲學倫理學，那么將它看作是觀念型的學問來進行講授，這無疑是恰當?shù)摹嶋H上，自古以來關于道德問題的研究和探索，無不是以哲學的方式來探索的。蘇格拉底對于美德本質的追問，運用類似醫(yī)生助產(chǎn)術的方式來追問道德的本質；孔子則在對人類社會生存現(xiàn)實的考察基礎之上，提出了人所應該堅持的仁愛之道。縱觀中西倫理學史，我們很清楚地發(fā)現(xiàn)倫理學的研究基本上是哲學式的，基本上屬于觀念型的研究。將倫理學“知識”(如果它能夠被稱之為某種形式的“知識”的話)看成是觀念型學問，這不僅符合哲學家、倫理學家的基本立場，而且有其充足的理論邏輯。今日道德哲學的研究為我們提供了關于倫理問題的深層次探索，它所建立的理論和方法對包括醫(yī)學倫理學在內(nèi)的一切應用倫理學提供了堅實的理論基礎。

那么，醫(yī)學倫理學的觀念性質體現(xiàn)在哪些方面呢？這就涉及醫(yī)學倫理學課程的主要內(nèi)容了。我們隨便打開一本醫(yī)學倫理學教材便會發(fā)現(xiàn)，幾乎每一個章節(jié)都存在很強的觀念性內(nèi)容。比如，醫(yī)學倫理學的基本原則，無論是中國所確立的醫(yī)德原則，還是西方所確立的生命倫理學四個基本原則，都有很強哲學基礎和思想背景[3]。再比如，關于墮胎與輔助生殖技術的倫理問題，其中一個很重要的方面就是胚胎的道德地位問題，它無疑只能通過宗教或哲學的方式來回答。醫(yī)學倫理學中那些懸而未決的問題基本上都帶有這種觀念性，都屬于模棱兩可、難以抉擇的道德難題。無論是我們站在哪種道德立場，我們似乎都能夠找到一定的依據(jù)，只是其中的道德理由有強弱之分。

由此看來，醫(yī)學倫理學的觀念性決定了它的教學方式與哲學具有某種類似性。試想，我們在講解安樂死的合法化問題時，難道首要問題不是要對死亡本身進行哲學探索嗎？死亡究竟是怎么回事，一個人究竟能否選擇死亡，這需要的是哲學家的回答，而不是科學的答案。

4 美德型教學

第四種理念是將醫(yī)學倫理學的核心內(nèi)容看成是美德倫理，進而將醫(yī)學倫理學教學看作是美德型教學。秉持這種觀念，不僅歷史悠久，而且長期以來一直占據(jù)著醫(yī)學倫理學的中心。可以說，在現(xiàn)代生物醫(yī)學倫理學或生命倫理學誕生之前，醫(yī)學倫理學就一直圍繞這個主題展開，甚至我們曾經(jīng)一度將醫(yī)學倫理學稱之為“醫(yī)德學”，足見職業(yè)精神和人文精神對于醫(yī)生職業(yè)的重要性[4]。醫(yī)學作為一個古老的職業(yè)，自古以來就一直堅持著較高的職業(yè)道德標準，對醫(yī)生的道德操守也進行了較為具體的規(guī)定，從而產(chǎn)生了世界上各種不同版本的醫(yī)德規(guī)范性文件。從最早的希波克拉底誓言到現(xiàn)代的日內(nèi)瓦宣言，從唐朝孫思邈的“大醫(yī)精誠”到今日的中國醫(yī)學生誓言，無不傳遞出一個核心價值觀，那就是醫(yī)生應該始終堅持一種利他主義的奉獻精神，始終將患者的利益置于首位，不應該對病人有所歧視，要平等對待和善待每一位患者。這樣的職業(yè)道德精神是連續(xù)一貫的，無論古今中外皆是如此。

當代倫理學界中的美德倫理學復興趨勢，讓曾經(jīng)一度衰落的美德問題重新回到人們的視野之中。[5]功利主義、義務論、契約論等道德理論一直占據(jù)著近現(xiàn)代倫理學研究的中心位置。而自20世紀下半葉以來，人們開始將目光投向歷史久遠的亞里士多德傳統(tǒng)和中國的儒家傳統(tǒng)，以重新拾起那些閃耀著人性光輝的美德條目，試圖喚醒正義、節(jié)制、勇敢、審慎、友誼、仁愛、幸福等美德在現(xiàn)代人生活中的特殊地位和作用[6]。在美德倫理學的范式中，“做一個什么樣的人”，這是一個比“做什么樣的事情”更加重要的命題，人的行為符合外在的道德規(guī)范固然重要，但真正有美德的人所關注的不是外在的行為規(guī)范和固定的職業(yè)操守，而是內(nèi)在的道德品質、道德人格和道德美德的培養(yǎng)。道德的目的似乎不是為了約束人們的行為，而是為了讓人成為人、成為他自己所選擇的那種有美德的樣子。而這才是“立德樹人”所應該有的本來意義[7]。

按照美德倫理學的思路和范式來講授醫(yī)學倫理學會遭遇什么問題？首要的問題是，我們能否通過一門課程的教學來培養(yǎng)醫(yī)學生的職業(yè)美德，換句話說就是“美德是否可教”的問題。在通常的意義上，幾乎大多數(shù)人認為美德是一種道德實踐，是長期培育過程的結果，而非一門課程所能教出來的，也就是說美德只可“育”、但不可“教”。如果美德不可教，那按照美德倫理學的范式講解醫(yī)學倫理學又所為何事？難道僅僅是告訴學生一些基本的美德條目、概念內(nèi)涵與相互關系嗎？又或者在課堂上播放一些有關醫(yī)德模范人物的視頻，讓學生感受到他們高尚的醫(yī)德情操，在學生的心里埋下一些美德的種子？又或者在臨床教學實踐中貫穿美德和職業(yè)道德的基本內(nèi)容，帶領學生參觀一些有關醫(yī)學的博物館、展覽館，讓學生從中領悟一些做人的道理？這些似乎是教師在課堂上和課外所能做的一些力所能及的事情了，至于這些事情能否保證學生一定成為有美德之人則是未知數(shù)。無論如何，道德是一種實踐，美德是一種長期實踐，而非僅僅停留在口頭上的說教[8]。美德倫理學的進路面臨的不是理論問題，而是如何貫徹實現(xiàn)的實踐問題，而這種實踐卻又超越了醫(yī)學倫理學課程本身，從而遭遇了根本性困境。

總之，對以上四種教學理念進行分析和總結，我們可以看出任何一種模式都有其相對合理的地方，而每一種都有其嚴重的不足。偏向于其中任何一種都存在問題，將醫(yī)學倫理學當作知識來講，將發(fā)現(xiàn)基本上沒有任何硬性的、客觀的知識可以講授，而那些可以講授的要么是科學知識，要么是歷史上已經(jīng)確立的人物、故事或事件，而這些并不構成倫理學的核心。將醫(yī)學倫理學當作一門技能來訓練，它所要訓練的究竟是何種技能，這仍然是不明確的，即便是為了幫助醫(yī)學生更好地作出臨床上的道德抉擇，這也不是簡單地通過課程教學所能實現(xiàn)的，實際的道德抉擇面對的是復雜的、具體的語境，而不是抽象的道德分析。將醫(yī)學倫理學當作理念來教，這符合它的基本學科性質，然而這勢必會把它變成與哲學課程類似的某種東西，它給予人的是思想與啟迪，卻給不了人們在具體語境中如何去做、怎么去選擇的實踐知識。而將醫(yī)學倫理學當作美德來教，雖然符合人們對于醫(yī)學職業(yè)的樸素道德要求，然而它在實踐上困難重重，不僅面臨著美德是否可教的理論難題，而且面臨如何去培養(yǎng)學生美德的實踐難題。[9]

最棘手的根本問題是：如果這四種模式都不是醫(yī)學倫理學的理想實現(xiàn)方式，那么它該如何實現(xiàn)自身呢？是另起爐灶、創(chuàng)設一種新的理念和范式出來嗎？還是將四種模式混合起來，揚長避短，尋求教學效果的最優(yōu)化？在目前的學科體系和話語體系之中，創(chuàng)立新的方式恐怕是不現(xiàn)實的。那么可以行得通的實踐方式似乎是選擇綜合性的授課方式，即教師按照自身的專業(yè)特長來進行優(yōu)化設計，綜合運用兩種以上的方式來開展教學活動，以產(chǎn)生較好的預期效果。從本文通信作者的教學經(jīng)驗來看，這是一條實踐上的可行之路。當然，這條實踐路徑，要求任課教師具備較高的專業(yè)能力和授課水平，如此才能保證醫(yī)學倫理學的教學取得良好的效果。