健康扶貧背景下欠發達地區鄉村醫生的定位、困境與出路
——以江西省C縣為例

陳冰 鄧夢瑤 田川

(江西中醫藥大學，江西 南昌 330004)

黨的十九大報告特別強調：“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。”人民健康狀況是關系著國家、民族是否能夠繁榮昌盛的重要指標，同時也是我國公民實現生存發展的重要基本條件。欠發達地區的人民健康保障問題是國家健康扶貧政策的關鍵。

1 健康扶貧背景下鄉村醫生的重新定位

江西省C縣下轄16個鄉(鎮)，共有行政村124個，山地占土地總面積的47%以上，深山區較多，轄區內山洪、火災、山體滑坡等自然災害較為嚴重，其中省級貧困村9個，全縣的健康扶貧工作較為艱巨。近年來，該縣積極開展家庭醫生簽約服務工作，組建家庭醫生團隊84個，為17 758名建檔立卡貧困人口提供家庭醫生簽約服務。該縣還開展了對貧困人口患有10種重大疾病免費救治及15種大病集中救治工作，對患有慢性疾病的農村貧困人口實行了簽約服務健康管理，切實減輕了農村貧困人口醫療費用負擔，通過“四道醫療保障線”“先診療、后付費”“三免四減半”等結算方式有效解決了貧困群眾看病難、看病貴的實際問題。另外，2018年新建40所公有產權村衛生計生服務室，改(擴)建5個鄉(鎮)衛生院。這一系列健康扶貧政策和具體措施減少了農民因病返貧、因病致貧的可能，取得了較好的成效。但同時，筆者在調研中發現，健康扶貧政策落實中鄉村醫生處在較為邊緣的境地，例如在實施家庭醫生簽約服務的政策文件中，其履約主體中仍然是以基層醫療衛生組織的工作人員為主，鄉村醫生的作用是協助其展開工作，但現實中由于基層衛生工作人員工作量較大，其服務的質量難以得到有效的保障；在宣傳政策方面，通過普及小冊子、廣播、網絡等方式并不能完全適應村民對于健康扶貧的需求。

鄉村醫生隊伍產生于20世紀50年代，當時農村衛生條件較差，面臨著嚴重的缺醫少藥的問題，國家在各地通過短期培訓的方式成立起一支村級衛生隊伍，這支隊伍在當時承擔起了農村最基層的衛生防疫工作，為我國的衛生事業作出了重大的貢獻[1]。然而隨著經濟發展和醫療制度改革，鄉村醫生的境遇卻越來越尷尬，原來農村的集體經濟已經無力支撐村衛生室的建設和發展，而鄉村醫生也并沒有像鄉村獸醫、教師等群體一樣享受國家所提供的福利待遇。鄉村醫生群體亟需在新的時代背景下重新進行定位，明確其在鄉村醫療網絡當中的重要作用。

1.1 鄉村醫生作為精準確定扶貧對象的初級審核者

江西省C縣對于農村貧困人員的認定，嚴格按照“戶主申請、村委會提名、村民主評議小組評議和票決、村支兩委審查、鄉鎮審核、縣扶貧辦復核審批”程序識別貧困戶，并且創新運用排除法、比較法、聽證法、倒排法基本解決了貧困對象底數不清、指向不準的問題。然而由于健康扶貧對象具有偶然性、流動性等特點，目前對于健康扶貧對象的認定還存在一定的執行偏差。

1.2 鄉村醫生作為健康扶貧政策的一線宣傳者

健康扶貧政策和實施情況的宣傳工作實際上是一個動態流動的過程，其政策和實施信息通過媒介自上而下地進行傳遞。由于健康扶貧政策宣傳的短期性和普及性，免費的醫療活動、健康手冊的發放的影響力比較有限。其主要原因是扶貧對象大部分文化程度較低，山區、庫區等惡劣條件下居住地較為分散，這樣的活動或宣傳方式針對性上并不強。而健康扶貧團隊通常是縣、鄉(鎮)衛生院組建的，其人員又肩負本職工作，這就在健康扶貧團隊與扶貧對象的鏈接上缺少了一個重要的環節和中介，鄉村醫生恰好能彌補這一缺口。

1.3 鄉村醫生作為健康扶貧政策的有力執行者

鄉村醫生擔負著農村防疫、醫療、保健、協助重大公共衛生事件處理等工作，是保障農民群眾身體健康的第一道防線，是保障農村衛生體系和公共衛生服務的基礎[2]。農村中病人的第一判斷和診治往往是由鄉村醫生作出的，一些慢性病的日常維護也是主要由鄉村醫生來進行診治的，因此，健康扶貧政策的落實離不開鄉村醫生對于廣大農民日復一日、年復一年的艱辛付出，鄉村醫生應當成為健康扶貧系列政策鏈條中的重要一環。

2 健康扶貧背景下鄉村醫生所面臨的困境

盡管鄉村醫生在健康扶貧中能夠發揮至關重要的作用，然而現實中存在的種種問題使得這一群體無法完全專注地投入到醫療工作當中，而是處在農村醫療網絡的底層，健康扶貧的作用得不到有效發揮。

2.1 鄉村醫生尚未被納入衛生技術人員隊伍進行統一管理

作為基層農村三級衛生網的網底的堅守者，我國基本醫療和公共衛生服務的主要承擔者，鄉村醫生卻是無編制、無醫療保障、無養老保障的“三無”人員。由于鄉村醫生并未納入編制，相應的工資、福利、保險就無從保障。據調查數據顯示，C縣鄉村醫生中有64.93%的人除行醫外還有其他副業，其中63.43%的鄉村醫生副業為農業，9.7%的鄉村醫生副業為工商業，還有4.48%的鄉村醫生還兼任村干部。

2.2 健康扶貧政策實踐環境較為薄弱

健康扶貧政策的實踐環境存在復雜性、多樣性特點，特別是在欠發達地區，其政府投入和重視程度需要平衡地區發展的差異，由于人力物力財力的有限性，只能將有限的資源投入到基層衛生組織的建設上來。健康扶貧政策的整體實踐還處在“摸著石頭過河”的階段，短短十幾年的時間還不足以形成整體、系統、科學的扶貧體系，同時也受到欠發達地區衛生資源總量不足、配置欠缺等實際情況的制約。

在國家基本藥物制度和基本公共衛生服務均等化等政策的相繼推行下，鄉村醫生以藥品利潤為主要來源的收入渠道發生改變。藥品收入幾乎為零，整體經濟收入較醫改之前有所下降。問卷調查顯示，C縣93.28%的鄉村醫生年平均收入在25 000元及以下，6.72%的鄉村醫生年平均收入在25 000元及以上。作為農村衛生技術隊伍中的一支重要力量，廣大農民的健康保護者，他們承擔著對農村常見病、多發病的診斷治療，還擔負著兒童計劃免疫、婦幼保健、健康知識宣傳等公共衛生工作，然而藥品與醫保政策卻弱化了鄉村醫生在健康扶貧實施過程中的作用[3]。

另一方面，巨大的醫療風險更是將鄉村醫生推至如履薄冰的境地。在訪談中有的鄉村醫生表示，村民對疾病缺乏正確的了解，有些病情本不是鄉村醫生可以醫治的，村民依舊強硬要求診治，等回天乏力時又將結果歸責于鄉村醫生，要求醫生賠款，無奈之下鄉村醫生只能自掏腰包、息事寧人。由于收入不高，鄉村醫生并沒有購買醫療責任險的意識。一旦發生醫療事故，所有的責任都要由鄉村醫生個人承擔，鄉村醫生的個人生活將陷入窘迫。

2.3 鄉村醫生執行健康扶貧政策能力有待提升

2.3.1 鄉村醫生年齡結構老化，性別比例失調

據政府提供的相關資料顯示，C縣鄉村醫生的平均年齡為54.3歲，最大年齡為85歲，最小為29歲。在年齡結構上，鄉村醫生以40—49歲的人數最多，占總體的32.8%；其次是50—59歲人數和60—70歲人數，分別占總人數的29.6%和27.9%；40歲以下鄉村醫生有13個，占總體的7% 。調查發現，C縣地區鄉村醫生平均工作年限為21年，最高從醫年限為65年，最低從醫年限為5年，有64.93%的鄉村醫生堅守在崗位上達20年以上。從性別結構來看，女鄉村醫生遠遠少于男性，男女比例嚴重失衡。在參與問卷調查的197名鄉村醫生中，僅有9位鄉村醫生是女性，占4.57%，女性鄉村醫生未達到初級保健30%以上的標準。這一現實問題導致的結果就是鄉村醫生呈現出“青黃不接”的勢態。我國鄉村醫生隊伍隨著時間的推移，將有越來越多的鄉村醫生因為年齡或身體等原因而退出鄉村醫生的隊伍，這必然要求有相應數量的醫療衛生技術專業人才充實到鄉村醫生的隊伍中來[4]。

2.3.2 醫療條件落后

鄉村醫生缺乏部分基礎醫療設施，行醫環境亟待改善。據問卷調查統計，C縣僅有5.97%的鄉村醫生認為其衛生室基本設施齊全。大部分的鄉村醫生仍然以“老三樣”——聽診器、血壓儀、體溫計為基礎醫療設施，只有極少數經濟較為發達的地區使用“新三樣”——血常規、尿常規、電生理為基礎醫療設施。鄉村醫生在診斷時只能依靠自身的經驗，導致誤診、錯診率較高，不能及時反映村民的病情。不僅如此，73.13%的鄉村醫生“住所即診所”，以一種“上家下診”的診療模式服務群眾。這是因為村衛生室的規模以及各項設施因受到鄉村醫生經濟水平的限制而往往捉襟見肘，為了建立衛生室而不得不大搞“住所即診所”，這無疑增大了鄉村醫生的風險。這種經營模式不僅降低了鄉村醫生的積極性，還直接導致村衛生室的醫療環境難以得到改善。

2.3.3 鄉村醫生自身醫療水平有限，專業培訓匱乏

鄉村醫生目前面臨著學歷水平較低、培訓內容針對性不足的問題。在C縣服務124個村(屯)2萬余人口的197名鄉村醫生中，有39.55%的鄉村醫生由“赤腳醫生”轉型而來，72.03%的鄉村醫生學歷水平在中專及以下，僅10.96%的鄉村醫生考取了執業(助理)醫師資格證。鄉村醫生的整體專業素質并不高，政府提供的培訓成為鄉村醫生后系統獲取知識的主要途徑。59.70%的鄉村醫生表示最近三年內接受過2—5次培訓，其自身水平的提升大多數要依靠自我學習，其積極性和主動性難以得到發揮。

3 實施以鄉村醫生為基石的多層次健康扶貧新機制

落實國家健康扶貧政策，真正做到“真扶貧、扶真貧”，就要形成自下而上、細致多層的健康扶貧新機制，就要充分發揮出鄉村醫生這一農村衛生網絡真正的“網底”作用，不能僅僅依靠鄉村醫生自覺、或無奈的堅持與堅守，要堅持政府對農村公共衛生的主導作用，切實肩負起維護農民健康的責任。筆者結合在江西省C縣對于鄉村醫生與健康扶貧政策的調查，提出如下對策方案：

3.1 實施多層次的鄉村醫生編制、福利待遇解決辦法

加強鄉村醫生隊伍建設，在某種程度上可參照當前的教育系統體制，從鄉村醫生的工作特點和職能要求出發，逐步將鄉村醫生納入衛生系統人力資源管理體系，并初步建立鄉村醫生基本工資制度[5]。

政府應當利用健康扶貧的契機，興辦公辦或全民性質的村衛生室，改變當前村衛生建室設市場化的現狀，堅持村衛生室的非盈利性質，即由政府財政負擔，這樣可以全面提升村衛生室的行醫環境質量和設備配備，并對鄉村醫生進行統一培訓和管理。可以采用多種方式解決鄉村醫生的編制、待遇問題，參照村衛生室的崗位設置，建立一定的崗位編制，并且納入到衛生系統當中來；待遇問題可以對鄉村醫生以勞動合同的形式進行聘用，每年組織崗位的聘用考試或考核，使得鄉村醫生獲得較為穩定的崗位收入，享受一定的福利待遇，能夠踏實安心進行醫療活動和健康扶貧實踐。

對于暫時無法納入公共衛生體系的鄉村醫生，可以通過兩種方式改善其收入和待遇：一是鄉村衛生院將村衛生室納入到自身體系當中來，實現鄉鎮衛生院對村衛生室在人員調配、賬務管理、工資發放等方面的主導權，通過鄉鎮衛生院和村衛生室的聯動作用，使得鄉村醫生的收入得到應有的保障，并且能夠進行統一的培訓和教育；二是針對暫時不能夠并入鄉(鎮)衛生院體系的村衛生室，維持現有的村衛生室經營模式，由縣衛生部門和村委會等部門進行審核，給予一定的財政補貼，適當給予相關的固定補貼、津貼，切實解決鄉村醫生收入低、養家難的問題，以鄉村醫生隊伍的專業化、職業化建設為契機，提升鄉村醫生的薪酬待遇。在節假日的時候，可由鄉(鎮)干部前往村衛生室為鄉村醫生發放一些生活福利，如米、油、鹽等。一方面可使平常聯系不多的鄉鎮政府與鄉村醫生間的關系拉近，另一方面可激發鄉村醫生的工作積極性，還能使鄉村醫生群體擁有強大的凝聚力，使鄉村醫生有歸屬感，感受到政府對鄉村醫生的關懷。

3.2 實施多層次的政府管理制度探索，保障鄉村衛生體系的長效運轉

3.2.1 加大政府對于基層公共醫療服務的投入力度

建議政府供給一定量的鄉村醫生所需的基礎醫療設備，或者按照比例對各村衛生室提供購買補貼，使基礎醫療設施從“老三樣”——聽診器、血壓儀、溫度計，進化為“新三樣”——血常規、尿常規、電生理，可減少鄉村醫生因設備不足而產生的誤診，做好精準的健康扶貧工作。在辦公環境方面，政府可適當出資在村中建設公共場所供鄉村醫生進行辦公，為鄉村醫生提供更好的工作場所，也可為村民們提供一個更好的看病場所。

3.2.2 政府應出臺更完善的監管制度

這樣既可明晰鄉村醫生在醫藥衛生服務體系中的地位，也能保障基礎醫療衛生體系的正常運轉，使鄉村醫生不再被邊緣化。政府在出臺相應基本管理政策時可考慮建立每月對鄉村醫生進行工作考核的制度，即鄉鎮衛生院每月對轄區內的村衛生室進行業務管理與監督考核。這樣，一方面可使村衛生室以及鄉村醫生徹底融入中國衛生服務管理體系中，另一方面可加強衛生院與衛生室之間的聯動，有利于鄉村醫生的水平提升。

3.2.3 實施政府主導的醫療責任認定和保障措施

當前醫療責任保險雖然已經覆蓋全國大部分區域，但是對于鄉村醫生執業的村級醫療衛生機構幾乎是空白的。鄉村醫生因為擔心醫療事故所引發的醫療糾紛賠償是其無法承受的，因此不愿提供技術含量較高、同時具有一定風險的醫療服務。建議以政府為主導，對鄉村醫生采取自愿原則，為鄉村醫生購買醫療責任保險，并且完善醫療事故的鑒定與賠償標準，建立合理認定醫療事故、妥善解決醫療糾紛的規范化程序，為保險賠付提供依據，確保患者的權益得到保障，同時為鄉村醫生也提供一份保障，將醫療風險降到最低。

3.3 實施“三帶”模式培訓鄉村醫生

醫療服務的核心就是醫術，而就當前情況而言鄉村醫生的專業素質參差不齊，學歷普遍偏低，因此對鄉村醫生進行培訓勢在必行。由于鄉村醫生施診時多依賴臨床經驗，大多數鄉村醫生在臨床專業知識技能方面的水平不高，因此可建立“三帶”模式，即“以市帶縣、以縣帶鄉、以鄉帶民”，具體實施方案如下：每半年市級三甲醫院醫生到縣級醫院為醫生做培訓，而縣級醫院醫生就到村中為鄉村醫生做培訓，鄉村醫生在村中組織村民們進行學習。“三帶”模式的建立不僅能使各級醫院衛生室間加強聯系，還能為醫療體系培養儲備人才。這樣， 既能促使農村衛生事業迅速發展，也能為我國衛

生事業發展作出貢獻。“三帶”模式的建立使鄉村醫生群體能一定程度提高自身醫療水平，還能及時更新本就不扎實的臨床專業知識。同時加強對村民們的基礎醫療衛生培訓，普及衛生健康常識。例如，如何處理發燒感冒等常見病，以及農藥中毒等突發事件，防止來不及及時救治而導致意外發生。這樣，既可以加強鄉村醫生與村民之間的溝通，促進醫患之間的相互理解，也可使村民們更加有意識地自我預防疾病，配合鄉村醫生的診治工作。