國內外醫療糾紛第三方解運行模式及成效評價

劉思言 董娜

近年來，第三方調解機制在化解各種醫療糾紛方面都得到了十分良好的成效，為此，依據《醫療糾紛預防和處理條例》來推進醫療糾紛第三方調解制度的建設，準確掌握與使用醫療糾紛第三方調解活動所需遵循的原則，健全醫療糾紛調解法律與制度，促進醫療糾紛第三方調解的規范化與法制化運行得到實現，對維護醫患雙方的各項合法權益、促進醫療衛生事業得到穩定與健康的發展而言都具有十分關鍵性的意義。

1 國內各地第三方調解經驗

周倩慧[1]認為國內醫療糾紛第三方調解的歷程分為四個時期。2005年萌芽期，個別地區嘗試了第三方調解，如首都北京率先探索。人們稱之為“北京模式”，即醫療責任險承保公司指定調解機構進行調解，特點是服務免費，但中立性受到質疑；2006—2007年探索期，具有代表性的如“上海模式”，即成立醫療糾紛人民調解委員，同樣是調解免費，但缺乏運行資金，政府沒有明確的財政支持，正常運行無法得到有效保障。2008—2009年發展期，《寧波市醫療糾紛預防與處置暫行辦法》于2008年3月1日起施行，被媒體稱為“寧波解法”，即理賠處理機制加人民調解委員會調解，其特點是調解免費；身份獨立，醫療糾紛人民調解委員會獨立于衛生行政部門，司法部門負責日常管理和人員招聘；經費有保障。醫療糾紛人民調解委員會的經費由同級財政資助[2]。王輝等[3]認為，“廣東模式”成功取決于醫療責任險與第三方調解相結合，這種調賠結合機制的特點是通過第三方保險經紀公司向醫院提供保險經紀服務，包括為醫療機構制定保險方案，爭取最大利益，組建共保體以實現保險方案，保證賠付及并分攤賠付風險，成立醫調委，確保醫療糾紛的后續處理。

2 國外典型國家醫療糾紛第三方調解主要模式

2.1 美國——ADR模式

20世紀60年代的美國醫療事故索賠數量劇增，患方對醫療糾紛當事醫生提起的訴訟在美國越來越普遍[4]。1930—1994年美國訴訟成本的增長速度是美國經濟增長速度的近4倍[5]。針對訴訟極端頻繁的弊病，興起了醫療糾紛的ADR運動，試圖在現有法院系統的范圍外尋找其他解決醫療糾紛的辦法[6]。

美國模式特點總結：（1）調解成為訴前必經程序，庭外調解大幅減少了法院壓力；（2）行政機關不參與并保證調解機構的中立性；（3）采用調解聯合仲裁的方式，使調解協議具有較強的約束力。

2.2 德國—醫療事故調解處

德國的健康保險體系及醫療技術水平一直處于世界前列，同時醫療糾紛案件數也居高不下。為緩解醫療糾紛對政府和醫療機構施加的壓力，醫師公會中的醫療糾紛鑒定委員會和醫療事故調解于20世紀70年代中期成立，可以統稱為調解鑒定委員會。

德國模式特點總結：（1）專業性強，由法律人士和專科醫師組成鑒定小組及調解小組；（2）流程細致合理，先調查取證，鑒定是否存在過錯，再依據鑒定結果行調解；（3）無償性，與調解相關的費用均由保險公司承擔；（4）透明度高、公信力強，調解內容制作成年鑒向社會公開；（5）約束力不足，調解意見僅是建議性的，不具備法律效力，仍可訴諸法律。

2.3 日本—醫師協會

1973年，日本醫學協會（JMA）創建了“醫師職業責任保險制度”，建立了醫療糾紛的庭外調解機制。取得醫師資格的人自愿參加醫師協會，協會與保險公司簽訂合同，并為注冊醫師提供職業責任保險[7]。日本的醫師協會是基于醫師賠償責任保險的醫療糾紛處理系統[8]。當地醫師協會的賠償評定委員會召集專科醫生和代理人或律師，聽取當事醫生和患方的報告，并在核查所有證據和文件后，對索賠的責任和損害進行評估。

3 國內第三方調解體系構建

近幾年，國內醫療糾紛第三方調解模式正逐步適應當下行情，國外學者Hall.Jr.JL認為調解是最好的非訴訟替代性解決方式，具有速度快和損失小的優勢[9]。周倩慧[1]總結了國內第三方調解模式的演變，第三方調解機構主管部門從原先的衛生部門變為司法部門，最大限度體現了第三方“中立性”；其次，從單一的人民調解到與保險理賠結合，甚至和鑒定機構銜接，優化了調解流程；最后第三方調解機構運行也逐漸得到地方政府的支持，財政投入帶來了機構的良性運轉，使得調解工作能夠順利開展。

3.1 第三方調解的定位

醫療糾紛的解決方式是多元化的，醫調委普遍建立以后并未在醫療糾紛解決上發揮核心作用[10]。最直觀的表現就是醫調委的調解模式并不是目前解決醫療糾紛的首選或必經模式[11]。實際情況仍然是醫患雙方協商解決占據多數，其原因在于醫療糾紛發生后，醫院和患方作為當事人傾向于先在合理范圍內化解糾紛。如果雙方觀點差異懸殊，無法達成共識，第三方調解機構也未必能解決糾紛，只能另行其他途徑，必要的時候由法槌定奪是最具權威的辦法。

2018年7月，國務院頒布《醫療糾紛預防與處理條例》規定的四種糾紛解決途徑，旨在穩定醫療環境，保障雙方共同利益，至于選擇哪一種解決方式，由雙方當事人根據實際情況決定[12]。站在政府和醫院角度，第三方調解的優勢是及時將醫療糾紛轉移至院外，減少和杜絕在院內發生擾亂醫療秩序的行為。

3.2 醫調委、鑒定小組、理賠部門和醫療責任險形成合力

若想從根本上使第三方調解工作行之有效，就必須建立醫療職業保險制度，由醫患雙方參加醫療損害責任保險。醫療糾紛發生后，醫患雙方共同申請調解，醫調委設立醫學鑒定及法醫鑒定專家庫，挑選醫學專家和法律工作者作為專家庫成員，必要的情況下可鑒定后再行調解[13]。保險公司依據保險條款，在調解達成共識后，由理賠部門支付賠償金，這樣可以避免醫院與患者直接對立的僵局，使醫患雙方得到平等保護，促使調解成功[14]。同時，第三方調解運行流程是否合理，離不開政府部門的支持，如規定一定索賠數額以上必須行第三方調解或訴訟，不允許醫院與患者自行協商，可有效地將醫療糾紛轉移至院外，保障醫療秩序穩定，避免國有財產流失。

3.3 醫療糾紛調解、判決依據的唯一性

目前，醫療糾紛鑒定仍然是雙軌制。醫療事故技術鑒定依據的是《醫療事故處理條例》，而醫療損害責任鑒定依據的《侵權責任法》[15]。二者判罰尺度不同，造成了理賠金額的差異。因此，建議立法部門修訂相關衛生法，明確鑒定和判決適用法律的唯一性，以便更準確的分清責任、確定賠償，解決糾紛。

3.4 完善醫療糾紛第三方調解銜接問題

劉毅俊等[16]認為第三方調解銜接問題是指一切與醫療糾紛第三方調解發生相互作用、相互聯系，有利于提升調解結果科學性和公正性的機制或方法，不限于具體的組織或部門。主要是第三方調解機構，即醫調委與醫療機構、衛生行政部門、司法局和法院之間建立的一切有利于調解工作開展的相互銜接和協調方式[17]。在醫療機構與醫調委銜接方面，當醫療糾紛發生時，醫調委應及時主動介入，將矛盾轉移至院外，以免發生“醫鬧”、“暴力傷醫”等惡性醫療糾紛[18]。在案件的調查取證過程中，醫療機構能給予醫調委工作上的支持，履行醫調委中立性。在行政部門與醫調委銜接方面，司法部門和衛生行政部門可以提供法學和醫學專家庫成員，便于為醫調委在調查、調解工作提供專業上的咨詢，有利于開展調解前的鑒定咨詢工作，保障調解協議的專業性與公正性。在法院于醫調委銜接方面，可將第三方調解作為醫療糾紛案件訴前調解的必經程序，或者醫調委成員參與法院訴前調解，以節約司法成本。人民法院應建立司法協議確認的綠色通道，對于醫調委調解協議書，當事人若提出要進行司法確認，法院應當優先考慮，以提高調解協議的法律效力。

3.5 加大對第三方調解宣傳力度

就目前而言，第三方調解在群眾間的知曉率較低，首先建議在醫療糾紛發生地——醫院、門診等顯眼處設置第三方調解相關知識、流程、咨詢電話、地址等信息的展架。此外，建議政府出臺地方醫療糾紛預防與處理辦法時，應明確第三方調解范圍，比如：《江蘇省醫療糾紛預防與處理條例》第三十四條、三十五條明確規定，醫療糾紛發生時，醫患雙方對診療過程是否造成損害有爭議的，患方提出索賠金額兩萬元以內，醫院有權協商解決，兩萬至十萬元之間需經人民調解委員會組織專家咨詢，或由醫患雙方共同委托醫療損害鑒定[19]。十萬元以上，應當共同委托醫療損害鑒定，若對調解不滿，患方可直接向法院提起訴訟。有關第三方調解的政策、章節可制作成告示欄，并在醫院投訴接待部門上墻。同時，可通過媒體渠道，例如報紙、廣播、電視以及微信、微博等自媒體，大力宣傳醫療糾紛第三方調解的工作及典型案例，使群眾對于第三方調解有一個正面全面的認識[20]。此外，開通官網微信、微博和網絡郵箱，介紹醫調委的組織架構和工作流程，配置醫調委專員或兼職人員在官網公眾號等媒介與群眾展開網絡答疑，使來訪人員對第三方調解工作有更深入的了解和信任[21]。

4 小結

雖然第三方調解機制依舊具有不足與缺點，但是，毫無疑問，這一方法能夠將醫療機構由復雜、繁多的醫療糾紛中解脫出來，更為良好地給患者給予服務；同時，還可以盡可能地減少醫鬧的發生，和平地處理好醫療糾紛。醫療糾紛第三方調解機制給醫患雙方都創建了更為公平且公正的交流溝通平臺，很多調解工作都已經初見成效，在未來的各項工作中，還應持續地吸取各類經驗與教訓，從而逐漸進行規范與健全，給構建和諧醫患、良好社會給予推動力。