末端可彎性輸尿管鏡鈥激光碎石治療上段輸尿管嵌頓性結石的研究

王金善 張文元 趙俊 蔡園覺 歐陽威 王卓

摘要：目的 探討末端可彎性輸尿管鏡鈥激光碎石治療上段輸尿管嵌頓性結石的安全性與有效性，治療上段輸尿管嵌頓性結石尋求更為理想的手術方法。方法 2017年07月至2019年12月在我院手術治療的87例上段輸尿管嵌頓性結石患者，按入院時間隨機分為兩組：A組44例，經尿道末端可彎性輸尿管鏡鈥激光碎石;B組43例，輸尿管硬鏡鈥激光碎石。結果 A組一期手術成功43例（97.73%），其中一例輸尿管明顯狹窄，留置雙J管二期手術，手術時間36±14.7 min，住院時間3±1.6d，術后2周復查CT無石率90.91%，無需ESWL輔助治療者。B組一期手術成功35例（81.39%），其中輸尿管狹窄1例，迂曲嚴重無法上鏡4例，結石返回腎內無法碎石3例，成功者中用攔截網籃或封堵器者5例，手術時間34±15.3min，住院時間3±1.5d，術后2周無石率76.74%。兩組均無嚴重手術并發癥發生。兩組在手術成功率、結石清除率有顯著差異（P<0.05）。結論 末端可彎性輸尿管鏡鈥激光碎石較輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石具有更高的手術成功率與術后無石率，安全性與有效性更好，處理輸尿管上段嵌頓性結石更為優越。

關鍵詞：末端可彎輸尿管鏡;輸尿管鏡;輸尿管上段結石

【中圖分類號】R322.6 ?【文獻標識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-008-03

Abstract：Objective：To investigate the safety and efficacy of the treatment of upper ureteral incarcerated calculi with tip-flexible ureterorenoscopy distal bendable ureteral nephrolithotomy. Methods：87 patients with upper ureteral calculi randomly divided into two groups：Group A，44 patients：tip-flexible ureterorenoscopy combined with holmium laser lithotripsy;Group B，43patients：Holmium Laser Lithotripsy Under Ureteroscope.Results：In group A，43 cases （97.73%） were successfully operated at the first stage. One case had obvious ureteral stricture，and the second stage of double J catheter indwelling was performed. The operation time was 36 + 14.7 minutes，the hospital stay was 3 + 1.6 days. The stone-free rate of CT was 90.91% after 2W follow-up. There were no serious complications in patients，without ESWL adjuvant treatment. In group B，35 cases （81.39%） were successfully operated on at the first stage，including 1 case of ureteral stricture，4 cases of tortuous ureteral stricture，3 cases of calculi returning to the kidney without lithotripsy，5 cases of successful cases were operated on with blocking basket or occluder，the operation time was 34 （+15.3 min），the hospitalization time was 3 （+1.5 d），and the stone-free rate was 76.74% 2 weeks after operation. There was a significant difference between the two groups in the success rate of operation and stone clearance rate （P < 0.05）.Conclusions：It has higher successful rate and stone free rate in patients with incarcerated upper ureteric calculi treated by tip-flexible ureterorenoscopy combined with holmium laser lithotripsy than those treated by per urethra ureteroscopes.The safety and efficency of the former are better than that of the latter.

Key Words：tip-flexible ureterorenoscopy; Rigid ureteroscope;upper ureteral incarcerated calculi

為探討末端可彎性輸尿管鏡鈥激光碎石治療上段輸尿管嵌頓性結石的安全性與有效性，我們自2017年7月～2019年12月，采用經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石治療上段輸尿管嵌頓結石患者44例，效果良好，現報告如下。

一、材料與方法

1.一般資料

本組患者共87例，按入院時間先后隨機分為A、B兩組：A組為末端可彎輸尿管鏡碎石組，44例，男26例，女18例，年齡37±14.3歲，左側23例，

右側21例，結石1.1±0.5cm，病史3.6±1.5月;B組為輸尿管鏡碎石組43例，男25例，女17例，年齡38±13.8歲，左側22例，右側19例，結石1.2±0.6cm，病史3.5±1.4月。所有患者均經過B超、KUB、CT或CTU等明確診斷。結石位于腰4橫突以上，B超、CT檢查示腎盂分離≥2cm。術前進行血常規、凝血常規、血生化、胸片、EKG等檢查，均無手術絕對禁忌癥。

2.手術方法

A組采用末端可彎輸尿管鏡，導絲引導下進入輸尿管，進鏡后遇到輸尿管迂曲處退出部分外鞘，露出前端可彎部分鏡體，轉動轉向操作手柄，調整鏡頭方向，到達結石部位，220um激光光纖，調整功率20W，粉碎結石。如結石上移進入腎內，可繼續進鏡到達腎內進行軟鏡模式碎石，碎石后置入雙J管[1]。

B組采用常規輸尿管鏡，380um激光光纖，調整功率20W，進行碎石，碎石后置入雙J管。

術后復查KUB或CT平掃。

3.結果評定

手術成功：結石被完全擊碎并全部或大部分排出。

手術失敗：結石移位無法被擊碎，無法自行排出，或出現并發癥無法繼續手術。

殘留結石：術后5～7天行彩超、KUB檢查，必要時行CT檢查，直徑小于0.3cm的結石多能自行排出，大于0.5cm的結石需ESWL輔助治療。

手術時間：從手術者給病人置輸尿管鏡開始至手術結束所持續的時間。

碎石時間：從開始碎石至結石完全擊碎或清除所需的時間[2]。

4.統計學分析

所有資料應用SPSS16.0軟件進行統計學處理。各組實驗數據計量資料以均數±標準差（ ）表示。組間比較計量資料采用t檢驗，計數資料應用x2檢驗，P <0.05為差異顯著，P <0.01為差異非常顯著，P >0.05為無顯著差異。

二、結果

在A組44例患者中，手術成功的有43例，成功率為97.73%，其中有一例患者的輸尿管明顯狹窄，留置雙J管二期手術，手術時間平均為（36±14.7）分鐘，住院時間平均為（3±1.6）天，在手術之后兩周對患者進行CT復查，無石率為90.91%，不需要進行ESWL輔助治療。

在B組43例患者中，手術成功的35例，成功率為81.39%，其中有1例患者輸尿管明顯狹窄，有4例患者迂曲嚴重，無法上鏡操作，有3例患者結石返回腎臟內無法進行碎石操作，在手術成功的患者中，有5例患者采用攔截網籃或者封堵器。手術時間平均為（34±15.3）分鐘，住院時間平均為（3±1.5）天，在手術之后兩周對患者進行CT復查，無石率為76.74%。

此研究中，A組患者和B組患者均為發生術后并發癥。對比兩組患者的手術成功率，A組明顯高于B組，x2=6.356，P<0.05。對比兩組患者的結石清除率，A組明顯高于B組，x2=7.351，P<0.05。

三、討論

在泌尿系統結石疾病中，腎結石，輸尿管結石等發病率較高，長時間的輸尿管結合可以回導致炎性反應，輸尿管水腫情況，甚至還會導致腎功能障礙，對此需要消除梗阻，控制感染進一步發展，防止結石進一步發展，進而保護腎功能。對于結石疾病的患者而言，在日常生活中應該注意大量飲水，這樣較小的結石可能會在尿液的推送下排出體外，而且尿液增多還能有效控制感染。不管是什么結石疾病，不僅需要解除患者病痛，保護腎臟功能，而且還需要明確病因，選擇合適的治療方式。針對輸尿管結石，在治療過程中常常采用藥物排石法、ESWL法、輸尿管鏡碎石法、PCNL法、腹腔鏡取石法輸尿管切開取石法[3]。

在這些手術方式中，ESWL的實施會受到多種因素的影響，如結石的大小、結石的成分、結石的位置等，碎石效果根據患者實際情況而發生改變，對于嵌頓性輸尿管結石而言，結石較大，形態不規則，嵌頓之后會出現輸尿管息肉，或者結石被肉芽包裹，對治療效果造成影響[4]。PCNL法主要對直徑大于2厘米的腎結石進行治療[5]，采用經皮腎穿刺的方式，能夠有效縮短手術行程，促使操作鏡更好的接觸到結石，特別是嵌頓性結合伴隨腎積水的患者，不僅能夠減少對輸尿管造成損傷的風險，還能提升碎石成功率。但是術后并發癥發生率、殘石率較高，容易發生出血情況或感染情況。輸尿管鏡碎石法主要是通過天然腔道對結石進行破碎[6]，對患者造成的創傷較小，而且沒什么痛苦，術后并發癥較少，成功率較高，是目前治療直徑小于2厘米的輸尿管結石和腎結石的常用手術方式。針對輸尿管中下段結石采用硬鏡輸尿管鏡方式碎石率較高，但是針對輸尿管上段結石的患者，在手術過程中結石很容易上移進入到腎臟內，導致碎石失敗，而且硬鏡很難進入到腎盂以及腎盞內進行碎石。軟性輸尿管鏡盡管鏡體柔軟，末端可以上下彎曲對腎盂結石和腎盞結石進行觀察和處理，但是這種手術方式價格較高，操作較為繁瑣復雜，需要使用輸尿管引導鞘，其中的光纖、工作通道、旋轉裝置很容易被損壞，平均使用6-15次就需要進行維修，維修周期較長，費用高，導致該設備使用壽命較短，很難在基層醫院中使用。腹腔鏡取石法創造于1993年[7]，相比ESWL法是一種創新性治療手段，經過腹腔、腹膜之后進行操作，經過腹膜之后不進入腹腔，分離的組織較少，不會污染腹腔，也不會損傷腸管，對腸道功能造成的影響較小，患者能夠很快恢復，因此在臨床治療中，該手段的應用較為普遍，但是經過腹膜途徑之后，無法對輸尿管下段結石進行有效處理，容易出現腹盆腔并發癥。由于嵌頓性輸尿管結石具有一定的特殊性，采用ESWL治療效果較差，輸尿管鏡有時會因為輸尿管扭曲等無法窺見到結石，因此會有一些患者選擇使用輸尿管切開取石的方式。在操作技術不斷創新和優化的情況下，腹腔鏡輸尿管切開取石的優點也逐漸凸顯出來。腹腔鏡輸尿管切開取石的方式，針對輸尿管嵌頓性結石效果較為凸顯，能夠有效減少患者的痛苦，縮短住院時間。在微創技術不斷發展下，單孔腹腔鏡輸尿管切開取石手術應用逐漸廣泛起來[8]。由于結石上段輸尿管和腎盂積水的問題，可能在操作過程中出現結石移位的情況，導致手術難度增加，也會影響手術視野。輸尿管切開取石法是開放手術發展的成功，主要用于嵌頓性輸尿管結石、巨大腎結石、結石合并解剖畸形以及輸尿管內外病變，微創手術失敗的情況，該方式能夠完全取代開放手術治療，一次性將結石清理干凈，對有病變的輸尿管壁進行切除。

對于治療腎結石和輸尿管上段的結石，患者在手術之前有明確診斷，結石直徑小于2厘米，結石過大，碎石時間較長，會導致患者出現全身性感染的情況，而且在手術之后，大量的碎石容易堆積在輸尿管中，形成結石。同時，腎積水的程度也會對腎結石處理造成影響，末端可彎輸尿管鏡的末端長度約為9厘米，最大可彎曲直徑約為3厘米，對于重度腎積水的患者而言，很難利用鏡體探測到結石，因此可對腎集合系統分離小于3厘米的患者。

末端可彎輸尿管鏡是一種新型的組合式輸尿管鏡[9]，可以將末端可彎曲的硬鏡以及可伸縮的外鞘結合起來，促使其具備雙向彎曲和同軸轉動的功能，是一款將硬輸尿管鏡和軟輸尿管鏡結合的一種輸尿管鏡。采用這種方式對腎結石、輸尿管上段結石進行治療具有如下優點：第一，使用具有伸縮性的外鞘，在將內部鏡體縮回到外鞘中，末端可彎輸尿管鏡與普通的硬鏡一樣，能夠通過輸尿管的切口進入到輸尿管內，不需要利用輸尿管輸送鞘。在本研究中，A組手術的成功率為97.73%。第二，能夠實現一鏡到底操作，當輸尿管上段結石移入到腎臟時，可進鏡到腎盂輸尿管交界處的下方1厘米的位置對外鞘進行回縮，將可彎曲的末端伸出，這時末端可彎輸尿管鏡就會具有軟鏡的效果，能夠對腎結石進行有效處理，進而避免反復更換內鏡，導致手術時間延長，減少對患者輸尿管的損傷。第三，末端可彎輸尿管鏡采用金屬鏡體，可以實現同軸轉向，其可伸縮的外鞘以及內部具有金屬結構的硬鏡主體能夠進行同軸轉動，促使手柄的轉動能夠實現1：1的傳遞到鏡頭，進而對結石進行精準定位，在一定程度上避免普通輸尿管軟鏡在操作過程中內外不同步、外部旋轉內部不動的情況。第四，可采用坐位完成手術，單手平握操作。通常在進行輸尿管軟鏡碎石操作時，需要醫生采用站立位進行操作，而且還需要長時間抬高上肢，在手術過程中易疲勞，手術效率明顯下降。而采用末端可彎輸尿管鏡，醫生可以采用坐位，熟練操作的醫生還可以單手操作，在一定程度上避免非技術因素對手術效果的影響。另外，針對末端可彎輸尿管鏡手術方式，在手術過程中有兩點需要注意，第一，針對腎盂空間比較小的腎下盞結石情況，可彎曲末端在內部大角度彎曲會存在一定的難度，可以在經過腎盂輸尿管交界的位置，將鏡體彎曲，貼近腎盂壁進行爬行，搭配鏡體旋轉，進而能夠進入到腎下盞[10]。第二，在置入光纖的過程中，軟性頭端需要保持自然伸直狀態，利用低能高頻激光（0.8-1.0J/15-20Hz）沿著結石邊緣蠶食狀進行碎石，可以將碎石粉末化。在碎石的過程中，鏡尖需要和結石保持一定的距離，避免碎石飛濺對鏡面造成損傷。針對腎下盞結石，可以將其移位到中上盞碎石，避免軟性頭端長時間處于彎曲狀態，進而降低彎曲度。第三，在手術結束之后退鏡的過程中，由于軟性末端彎曲無法有效退回到外鞘內，需要采用帶軟性末端退鏡，否則將會對軟性末端密封膠皮造成損傷[11]。

在此研究中，A組一期手術成功43例，手術成功率97.73%，明顯優于B組患者，B組患者手術成功35例，成功率為81.39%，P<0.05。同時A組患者無石率為90.91%，明顯高于B組76.74%，P<0.05。從而可以看出，采用末端可彎輸尿管鏡鈥激光碎石治療上段輸尿管嵌頓性結石，能夠有效提升手術成功率和無石率，具有創傷小、效率高等特點，通過軟鏡、硬鏡一體化，提升上尿路結石的微創治療技術，安全性與有效性更好，處理輸尿管上段嵌頓性結石更為優越。

參考文獻

[1]袁秦波，王強東，董振佳，肖旭.輸尿管鏡內置4F輸尿管導管聯合鈥激光碎石治療感染性輸尿管結石的臨床研究[J].國際泌尿系統雜志，2019（03）：425-428.

[2]袁秀軍.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療嵌頓性輸尿管結石臨床效果分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2020，7（48）：38+93.

[3]張翼飛.孫氏末段可彎硬性輸尿管腎鏡聯合鈥激光治療腎和輸尿管上段結石的療效評估[J].臨床醫學工程，2019，26（11）：1479-1480.

[4]高小峰，李凌，彭泳涵，王則宇，明少雄，方梓宇，孫穎浩.末段可彎硬性輸尿管腎鏡聯合摩西碎石技術治療輸尿管上段結石的觀察研究[J].中國激光醫學雜志，2018，27（02）：117-118.

[5]王磊，力威，張先云，李乾，姜福金.末段可彎硬性輸尿管腎鏡聯合鈥激光治療長徑<2 cm腎結石的療效觀察[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2020，14（01）：40-43.

[6]潘家強，覃展偶，徐賓，韋開祿，劉文振，黃耀，余家寅，潘高宇.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效分析[J].醫學理論與實踐，2018，31（01）：74-75.

[7]王磊，馬松，張先云，李乾，姜福金.孫氏末段可彎硬性輸尿管腎鏡聯合鈥激光治療腎和輸尿管上段結石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2017，11（02）：126-128.

[8]王磊，馬松，張先云，李乾，姜福金.應用孫氏末段可彎硬性輸尿管腎鏡聯合鈥激光治療腎和輸尿管上段結石療效觀察[J].中華全科醫師雜志，2017，16（05）：381-384.

[9]林俊，龐翔.不同微創手術方案治療復雜性輸尿管上段結石的療效研究[J].右江醫學，2016，44（02）：152-155.

[10]李濤. 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療藥物排石治療（MET）失敗的輸尿管上段結石[D].山東大學，2015.

[11]蔣廷森，鄭少斌.微創經皮腎穿刺取石術與輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的療效比較[J].現代泌尿外科雜志，2015，20（04）：237-240..

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