根尖切除術后導致微裂形成的研究進展

董春燕 盧永超 劉海英 徐子琪 張韶君

摘要：隨著口腔手術顯微鏡、顯微器械及超聲器械的發展，顯微根尖外科手術較傳統根尖外科手術具有明顯的優越性，大大提高了臨床治療成功率。盡管技術和設備有所改進，但根尖切除術后需要進行根端的倒預備、充填，這可能會削弱根部結構，導致根尖微裂的形成、微滲漏的發生，甚至根折，造成手術的失敗。本文就根尖切除術后根尖可能出現微裂發生的影響因素進行探討。

關鍵詞：根尖切除術;微裂;超聲預備器械;倒預備;倒充填

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-163-01

根尖切除術是通過刮除根尖周病變組織并切除感染根尖，處理根尖殘端，利用血塊機化而使鈣化物質沉積，以促進尖周病愈合的外科方法[1]。目前，顯微根尖外科手術以其獨特的優越性，運用較為普遍。在顯微根尖外科手術中，建議使用手術顯微鏡和超聲設備切除根尖約3 mm，并進行根尖倒預備制備出一個洞壁平行且同步于根管解剖輪廓、深度至少達到3 mm的Ⅰ類洞型，從而實現消除病因、防止根尖周組織的再次感染的目的[2]。雖然現代顯微根尖外科手術較傳統根尖手術顯示出明顯的優越性，成功率可高達89%–94% ，但是不可避免的也可能會發生根尖微裂、根折的意外，導致手術的失敗[3-5]。微裂發生后，隨著時間的推移可發生微滲漏，引起感染;根管內應力分布變化，抗折性能降低，在持續的負荷壓力下發生根折的可能。故而，探討影響根尖手術后微裂形成的因素非常重要。本文就此做一綜述，以便為臨床操作提供參考。

1 超聲根尖倒預備

采用超聲根尖倒預備技術較手機、手機加化學預備具有較強的根管清理作用，能有效的去除感染組織，但同時也由于過度的震蕩增加了管壁微裂發生的風險。超聲器械進行根尖倒預備導致微裂形成的因素可能有超聲工作尖、超聲功率、預備時間、牙齒本身的因素等。

1.1超聲工作尖

超聲倒預備工作尖采用不同的角度設計以對應不同牙位，使其可以平行于根管長軸方向進行預備，減少偏移的發生。并且由于工作尖比較小巧，根切斜度可到達0°—10°，術中的去骨量也相應減少。超聲工作尖種類也有多種，如不銹鋼、金剛砂、鎢鋼碳鎳鈦尖等。Bramante CM等的研究顯示不銹鋼尖制備的根腔裂紋發生率較金剛石尖高，但是兩者間無明顯的統計學差異。也有研究顯示不銹鋼尖、鎢鋼鎳鈦尖超聲預備，根切面未發現微裂產生，金剛砂尖根尖預備的時間較短、微滲漏發生率較低。Ishikawa H 等使用不銹鋼、金剛砂、鎢鋼碳鎳鈦尖分別進行根尖倒預備，結果顯示根切面都有微裂的發生，但是其差別無統計學意義。超聲工作尖與根切面碎屑、微裂的形成有關，不同種類的工作尖在作用于不同的牙齒時也可能會出現不同的結果。

1.2超聲功率

根尖外科手術時所用的超聲功率大小與微裂的發生有關，在超聲高頻震蕩的同時，可能會引起根尖微裂的形成，微滲漏的發生。有研究顯示運用不銹鋼超聲工作尖進行根尖倒預備時，較大的功率使用相對于中等功率來說造成的微裂數量多，邊緣質量也較差;大功率超聲技術根面產生的微裂數量較多、范圍較廣，中等功率的超聲震蕩則會減少裂紋的產生，而低功率超聲預備雖然產生的微裂數量少，根管邊緣破壞性小，但是對牙膠的清除率很低，會導致根尖封閉不嚴密，且低功率超聲預備費時較多。Gray G J等研究卻沒有發現功率對微裂產生具有差異性，認為超聲預備不會引起根裂的發生，僅是預備功率越大，使管壁及邊緣處產生一些碎裂，相比較而言手機預備的窩洞邊緣較完整。另外，倒預備的時間也可能是影響微裂產生的因素之一。預備的時間過長會使超聲尖對根管的震蕩增加，加大微裂產生的可能性。金剛砂尖較不銹鋼尖的預備效率高，且其與功率高低無關，同時金剛砂尖出現微裂數量少于不銹鋼尖。臨床操作前應熟悉新器械的使用說明，選用正確的工作尖及功率，避免過度預備。

1.3 預備的寬度

根尖切除術后根尖需要倒預備制備出一個與牙長軸向平行、洞壁平行深度至少達2.5-3 mm的窩洞，以容納充填材料、密封根尖區域。但是我們的根管系統復雜多變，管壁應力也存在一定的極限值，稍有不慎將會造成不好的后果。Wilcox等的研究顯示，預備根管的直徑與根管壁應力成正相關，當預備的寬度達到30%時，可見牙本質微裂出現。張燕等得出了相似的結論，其研究表明當預備寬度到達根管直徑的40%以上時就比較容易發生根折。

2 根管倒充填

根尖倒預備后，需要在根管系統與根尖周組織之間建立一個嚴密的屏障來封閉所有暴露于根尖周組織的根管系統。在操作過程中，充填材料的使用、施加的壓力等多少都會對根管產生一定的力，從而增加根管微裂及根折發生的概率。經過多年的發展，倒充填材料也取得了較好的進步，目前臨床上常見的倒充填材料有無機三氧化物聚合物MTA、MTA基根管封閉劑CPM、波蘭水泥、納米樹脂類及生物瓷類材料等，它們較傳統的根管倒充填材料具有較好的抗邊緣微滲漏、生物相容性和抗菌效果。但是如無機三氧化物聚合物MTA在固化的過程中發生膨脹，使密封性增大，同時也加大管壁的側向壓力，讓倒預備后剩余的牙本質壁產生微裂的概率加大。

3 牙齒本身因素

牙齒解剖本身的復雜性、抗折性能、牙本質壁厚度及牙周狀況等均可對微裂造成影響。比如橢圓形和不規則根管更易發生微裂;牙周膜包繞牙根可緩沖加于牙根上的外力。行根尖外科手術的牙齒多為再治療的死髓牙，該牙齒失去了牙髓的營養、防御和修復功能，變的比較脆弱，抗折能力降低;根管治療等操作使牙齒的完整性遭受破壞，抗折性能受到不同程度的影響。在進行根尖切除、倒預備，甚至充填的過程中會加大根裂的發生幾率。在倒預備的過程中，超聲根尖倒預備減少根尖切除的斜度、增加長軸向窩洞預備、保存更多的健康牙體組織。同時，由于洞型的要求進行窩洞預備使剩余牙本質厚度變薄，加大了根裂甚至根折發生的風險。

4 醫源性因素

有許多關于根尖外科手術治療后牙齒發生根折的報道，但是多數的研究還局限在體外離體牙的研究。體外離體牙可能在拔除、儲存等環節使牙本質變性，而體內環境下由于牙齒周圍支持組織的緩沖作用，阻止裂紋的延伸、減少牙齒脆性增加。在尸體上進行原位牙齒超聲預備時，微裂發生的數目和程度較體外牙低，更甚者不引起微裂的發生。在需要進行根尖手術病例的診斷、治療及預防等過程中，由于醫生的各種措施不當，如對于手術適應癥判別不當、根尖手術操作不熟練等引起過度預備、側穿、根折的發生。

5 小結

顯微根尖手術中超聲波器械產生的牙根腔比傳統牙鉆清潔，集中，更保守，改善了治療質量，但是引起微裂的風險依然存在。本文分析了一些導致微裂形成的因素，其中根尖倒預備方面占據的比重較大，應引起我們足夠的重視。對于根尖手術后引起微裂，甚至根折形成的原因探討的研究較少，后面我們應該多做一些臨床數據統計及相關實驗研究，方便我們臨床上進行根尖手術時采取有效措施降低微裂有關的危險因素，加大根尖手術的成功率。

參考文獻

[1]Arx T V . Apical surgery：A review of current techniques and outcome[J]. Saudi Dental Journal，2011，23（1）：0-15.

[2]Holliday R . Cohen's pathways of the pulp，10th edition[J]. British Dental Journal Official Journal of the British Dental Association Bdj Online，2011，210（5）：242.

[3]Tsesis I，Rosen E，Taschieri S，et al. Outcomes of surgical endodontic treatment per formed by a modern technique：an updated meta-analysis of the literature. J Endod 2013;39：332–9.

[4]Taschieri S ，Bettach R ，Lolato A ，et al. Endodontic surgery failure：SEM analysis of root-end filling[J]. Journal of Oral Science，2011，53（3）：393-396.

[5]Kim S ，Kratchman S . Modern Endodontic Surgery Concepts and Practice：A Review[J]. journal of endodontics，2006，32（7）：0-623.

*通訊作者：張韶君。

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