單純超濾在血液透析中的應(yīng)用

文 覺么茶（江油市九O三醫(yī)院）

導(dǎo)讀

維持性血液透析患者在透析過程中的常見并發(fā)癥之一為低血壓，根據(jù)流行病學(xué)研究報(bào)道表明，在維持透析過程中低血壓發(fā)病率高達(dá)20%-30%。當(dāng)病人出現(xiàn)低血壓癥狀后，如果不及時(shí)采取干預(yù)手段，很有可能惡化為心絞痛、惡性心律失常等，導(dǎo)致機(jī)體殘存的腎功能水平下降，癥狀嚴(yán)重的患者還會(huì)因此喪命。因此，在透析過程中病人出現(xiàn)低血壓時(shí)，往往需要采取減少超濾、縮短透析時(shí)間等手段，但是這么做的后果就是透析無法達(dá)到預(yù)期效果，治療的整體效果將大打折扣。隨著高齡透析患者越來越多，透析性低血壓的發(fā)病率日漸增高，為實(shí)現(xiàn)預(yù)期透析目標(biāo)，降低低血壓發(fā)病率，在血液透析治療中，合理應(yīng)用單純超濾尤為重要。

什么是單純超濾？

單純超濾，簡稱為單超（isolated ultrafiltration,IUF），是通過對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，以壓力和容量實(shí)施控制，通過血濾器或透析器的半透膜等滲地從全血中去除水分的一種治療方式。IUF 的硬性限制條件為需在壓力作用下完成，因此，幾乎所有透析機(jī)都可以實(shí)現(xiàn)IUF，可根據(jù)醫(yī)院基本條件，選擇合適的操作設(shè)備。

IUF 的操作原理為實(shí)施超濾時(shí)，血容量會(huì)一定程度地承現(xiàn)下降趨勢，組織間水分的補(bǔ)償性可補(bǔ)充機(jī)體血液，從而補(bǔ)充減少的血容量。血液透析也會(huì)降低血壓，對(duì)補(bǔ)血有明顯的不良作用。在正常情況下，絕大多數(shù)患者可忍受超濾透析過程。導(dǎo)致血容量下降過快的原因無非就是：（1）容量負(fù)荷過重。（2）預(yù)設(shè)的干體質(zhì)量與實(shí)際上的干體質(zhì)量不匹配。這種情況下均可采取IUF 修正與改善，目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)為治療容載超量的確切方式之一為IUF，IUF 可通過移除水鈉治療各類心腎綜合癥，尤其是在使用利尿劑后尿鈉濃度低的病人的治療中具備確切和顯著療效。

IUF 在血液透析中可應(yīng)用于哪方面的疾病？

（1）適應(yīng)癥：當(dāng)患者具有較重的容量負(fù)荷時(shí)，但又缺乏較高的毒素水平則可以選擇IUF 治療，這些情況包括：①經(jīng)藥物治療后無明顯效果的呼吸功能衰竭：IUF 可合理改善因造血組織增生所引發(fā)的呼吸衰竭，采用IUF 合并低流量吸氧效果明顯；②經(jīng)藥物治療后，無效的腎病綜合征水腫；③終末期腎病患者在透析間期體質(zhì)量增長過多；④透析過程中，患者常伴有頭痛現(xiàn)象，如無血壓相關(guān)疾病，則采取IUF 有穩(wěn)定的治療效果。（2）推薦采用IUF 的適應(yīng)癥：①嚴(yán)重水腫（特別是經(jīng)過藥物治療后，用藥療效不佳所致水腫）：經(jīng)臨床用藥驗(yàn)證表明，這類患者采取IUF 不僅可迅速消除和控制水腫，而且可明顯改善飲食和睡眠情況；②充血性心力衰竭（經(jīng)藥物治療無效后）：病人在采用IUF 后，可明顯緩解心臟前負(fù)荷，減輕容量負(fù)荷，增強(qiáng)心臟收縮力和器官功能，降低低血壓發(fā)病率；③急性或慢性肺水腫：經(jīng)臨床驗(yàn)證表明，各類急性或慢性肺水腫病人在使用IUF 過后，搶救效果明顯，臨床癥狀顯著緩解。（3）建議使用IUF：①預(yù)防透析中低血壓，可采用單超交替透析療法：在臨床治療相關(guān)性腹水時(shí)，這類透析患者大多存在有效循環(huán)血容量不足現(xiàn)象，極易并發(fā)相關(guān)性低血壓。采用IUF 治療，可在穩(wěn)定血壓數(shù)值的前提下，脫出更多的水分，且在超濾期間可濃縮血液，提高血漿蛋白濃度，增強(qiáng)血漿膠體滲透壓，減輕腹水現(xiàn)象；②終末期腎病患者排出第三間隙液體，且伴有明顯的心包積液、腹水和明顯胸水，這些液體無法通過常規(guī)透析排出，IUF 可以通過血液循環(huán)流動(dòng)上述液體，繼而通過透析機(jī)體將其排出體外；③作為序貫透析的環(huán)節(jié)之一，超濾透析會(huì)不斷提升病人的耐受力；④抗利尿劑性水腫：如患者對(duì)利尿劑缺乏敏感性，例如患得腎病綜合征、慢性心力衰竭、肝硬化等，可通過IUF 清除其內(nèi)部水分。

IUF 在操作過程中應(yīng)該注意什么？

（1）如果患者在實(shí)施透析過程中，體質(zhì)量明顯增加，而此時(shí)又需要實(shí)施IUF 時(shí)，則需對(duì)病人的廢物代謝做密切觀察，特別需要注意鉀離子和氫離子蓄積的問題，這往往是因?yàn)橥肝霾怀浞炙隆＃?）為解決血透患者的容量負(fù)荷問題，改變某次透析部分時(shí)長為IUF 時(shí)，那么要考慮到常規(guī)透析與減少時(shí)長后透析的毒素清除量的差別，可能導(dǎo)致透析不充分，引發(fā)低血壓等隱患。（3）未加熱IUF時(shí)的體外循環(huán)血液，導(dǎo)致血液溫度過低，這將引起病人不適，導(dǎo)致血液黏度增高，可影響超濾的整體效果。所以，IUF 過程中，給予病人合適的保暖條件是促成IUF 成功的重要前提條件。（4）當(dāng)紅細(xì)胞比容水平超出正常數(shù)值的時(shí)候，IUF 過程中，很容易增高血液黏度繼而增強(qiáng)血流阻力。（5）如果病人在進(jìn)行IUF 時(shí)，心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，這時(shí)候就需要特別注意，因?yàn)榭焖俚腎UF 可導(dǎo)致病人出現(xiàn)致命性心率失常，甚至引發(fā)猝死。這類風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，可采取緩慢連續(xù)性超濾治療。（6）當(dāng)患者血清白蛋白水平較高時(shí)，在超濾過程中濾膜容易與血清白蛋白組分黏附，影響超濾效果。如果血漿膠體滲透壓和血清白蛋白水平較低，IUF 期間血管再灌注可能不足，導(dǎo)致低血壓現(xiàn)象頻繁，偏離預(yù)期超濾目標(biāo)。（7）IUF 過程中，可根據(jù)水分等比例對(duì)機(jī)體內(nèi)部的電解質(zhì)成分進(jìn)行清除，超濾結(jié)束后，電解質(zhì)和鈉離子重量均會(huì)降低，而IUF 可導(dǎo)致有效循環(huán)血容量降低，刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的鉀離子轉(zhuǎn)向細(xì)胞外，促進(jìn)新陳代謝。所以，超濾結(jié)束后，可能提高病人的血清鉀離子水平。

小結(jié)

綜上所述，血液透析治療多用于嚴(yán)重肺水腫、心力衰竭等重癥疾病，但在治療過程中多發(fā)低血壓、心包積液、腹水等不良反應(yīng)，合理應(yīng)用IUF 共同治療，可顯著提高治療效果。