異位妊娠破裂出血患者的護(hù)理進(jìn)展

文/藍(lán)柳華（上林縣婦幼保健院）

異位妊娠又稱宮外孕，是指受精卵在子宮腔以外部位著床。約有95%的異位妊娠為輸卵管妊娠[1]。異位妊娠是高度危險的妊娠早期并發(fā)癥，是臨床婦科常見的急腹癥之一。異位妊娠的發(fā)生與輸卵管炎癥、輸卵管妊娠史或手術(shù)史、受精卵游走、輸卵管功能異常或發(fā)育不全、宮內(nèi)置入節(jié)育器、輔助生殖技術(shù)等因素密切相關(guān)[2]。異位妊娠如未能及時有效診治可出現(xiàn)繼發(fā)性腹腔妊娠、妊娠破裂、流產(chǎn)等，孕婦并發(fā)破裂出血，可在短時間內(nèi)大量出血，發(fā)病急驟，嚴(yán)重者可發(fā)生失血性休克甚至危及生命。本文對異位妊娠破裂出血患者近年來護(hù)理研究進(jìn)行綜述、分類介紹，現(xiàn)報道如下。

1 急救護(hù)理

當(dāng)異位妊娠破裂腹腔內(nèi)出血為總量的四分之一或五分之一時，病人有效循環(huán)血量下降，可發(fā)生休克狀態(tài)[3]；異位妊娠破裂出血并發(fā)失血性休克病人一經(jīng)確診，需立即啟動應(yīng)急搶救系統(tǒng)，爭分奪秒予以急救；急救的第一原則快速建立超過2 條靜脈通路，一般選擇頸外靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈等大靜脈通路；右側(cè)頸外靜脈位置表淺，血流量大，管徑較粗，與心臟距離較近，極易充盈辨認(rèn)[4]。穿刺靜脈予以靜脈留置針，最大流速約為97ml/min，迅速擴(kuò)容，是成功救治異位妊娠失血性休克的先決條件[5]。同時協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)檢查、病史詳細(xì)詢問，為確診提供科學(xué)依據(jù)。并予以吸氧、保證有效通氣量、呼吸道維持通暢，氧流量需控制在5-6L/min，必要時加壓面罩給氧，確保主要器官供氧量及機(jī)體的攜氧能力，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測，密切觀察呼吸、心率、血壓、面色、皮膚溫度、意識狀態(tài)[6]；遵醫(yī)囑采集血液標(biāo)本緊急送檢、備血；對血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血HCG 指標(biāo)及時跟蹤[7]。還需對靜脈輸液的速度、劑量進(jìn)行有效管理，必要時進(jìn)行中心靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液治療的量及速度，防治過快、過量輸液引發(fā)急性肺水腫[8-9]。

2 體位護(hù)理

協(xié)助病人取中凹臥位，頭胸部抬高10至20 度，抬高下肢約20 至30 度，使患者形成一種頭部和腿部抬高、腹部和臀部略低的特殊體位，抬高頭胸部使膈肌下降，增加胸廓擴(kuò)張范圍，有利于呼吸，減輕呼吸困難，抬高下肢有利于下肢靜脈血的回流，減少下肢血管內(nèi)的血液淤積，并增加回心血量，增加全身器官的血管，有利于休克的糾正[10-11]。

3 病情監(jiān)測護(hù)理

在積極抗休克同時，對病人的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、腹痛、陰道流血量、四肢溫度、面色、情緒、神態(tài)、尿量等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測[12]。根據(jù)監(jiān)護(hù)儀上的心率及收縮壓了解休克程度。輸卵管妊娠病人就診的典型臨床特征為腹痛，輸卵管妊娠未破裂時或未出現(xiàn)流產(chǎn)時常發(fā)生下腹部單側(cè)酸脹感或隱痛。當(dāng)出現(xiàn)輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時，病人出現(xiàn)單側(cè)下腹部撕裂樣疼痛急驟發(fā)作，常出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，淋漓不盡、量少、深褐色，部分病人陰道流血與月經(jīng)相似[13]。對病人陰道流血的性狀、顏色、血量進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。下腹部反跳痛和壓痛顯著，當(dāng)大量出血時，叩診出現(xiàn)移動性濁音；對病人的伴隨情況、腹痛性質(zhì)、部位進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測[14]。當(dāng)病人出現(xiàn)皮膚蒼白濕冷、惡心、嘔吐、口渴、尿少時等休克癥狀時，立即完善術(shù)前準(zhǔn)備。

4 心理護(hù)理

在對異位妊娠破裂出血病人進(jìn)行熟練迅速的搶救處理之外，同時需對病人的心理變化嚴(yán)密監(jiān)測，提高病人的自我保護(hù)意識，戰(zhàn)勝疾病的信心，降低應(yīng)激源，有效干預(yù)病人的不良心理狀態(tài)；異位妊娠病人因陰道流血淋漓不盡、內(nèi)出血、急性腹痛出現(xiàn)表情淡漠或痛苦，隨著病情的急驟進(jìn)展，短時間內(nèi)可出現(xiàn)疼痛劇烈、休克、暈厥等，家屬及病人常處于恐慌狀態(tài)，及妊娠結(jié)局失敗出現(xiàn)悲觀、自責(zé)等不良情緒，可經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)系統(tǒng)對自身的免疫功能產(chǎn)生影響；護(hù)理人員需告知家屬或患者病情，正視疾病，消除病人的不良心理狀態(tài)，提高手術(shù)的耐受性。

5 圍術(shù)期全方位護(hù)理

異位妊娠破裂出血的手術(shù)方式主要為腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備：包括急救藥物、尿管留置、導(dǎo)尿、備血、備皮、禁食等，血型急查交叉配血；術(shù)后護(hù)理：病人需臥床休息，防止排便用力、按壓腹部、咳嗽等情況，確保大便通暢，避免增大腹壓；保護(hù)病人隱私，同時進(jìn)行心理疏導(dǎo)；告知病人手術(shù)目的、疾病轉(zhuǎn)歸、是否對生育有影響等；對病情變化進(jìn)行實(shí)時嚴(yán)密監(jiān)測；引流管護(hù)理：一般置入引流管24-48h 拔除；對引流管妥善固定，確保引流管通暢，特別是導(dǎo)尿管、腹腔引流管有效引流；對引流液體的性質(zhì)、顏色、量進(jìn)行詳細(xì)記錄，每日更換一次引流袋，擦洗會陰部兩次，避免逆行感染[15]；飲食護(hù)理：術(shù)后禁食6h，后根據(jù)醫(yī)囑予以流質(zhì)或半流質(zhì)食物，高維生素、高蛋白、易消化食物，甜食、豆?jié){、牛奶禁食，貧血及時糾正，增強(qiáng)營養(yǎng)；輸卵管妊娠的預(yù)后在于防止輸卵管的損傷和感染，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗浴、勤換衣，性伴侶穩(wěn)定，發(fā)生盆腔炎、輸卵管炎后立即系統(tǒng)徹底治療以免延誤病情，另外，輸卵管妊娠患者中約有10%的再發(fā)生率和50%-60%的不孕率，因此護(hù)士需告知患者下次妊娠時需及時就醫(yī)，并且不宜輕易終止妊娠，術(shù)后一個月后門診復(fù)查，禁止性接觸3 一個月，3 個月進(jìn)行輸卵管通暢檢查。

6 小結(jié)與展望

異位妊娠破裂出血的發(fā)病率較高，主要為輸卵管多見，是臨床常見的危急重癥。大多數(shù)的異位妊娠為輸卵管炎癥導(dǎo)致。輸卵管峽部妊娠多在妊娠6 周左右破裂。輸卵管層具有豐富的血管，當(dāng)受精卵破裂出血時，隨著出血量的不斷增多，病人可伴有出血性休克，對病人的生命健康造成嚴(yán)重威脅。一旦出現(xiàn)內(nèi)出血，腹部多有腹肌緊張、反跳痛、顯著壓痛，特別是病變側(cè)下腹部顯著；婦科檢查宮頸出現(xiàn)明顯的抬舉痛，宮頸口流出少量暗紅色血液，后穹窿飽滿有觸痛。內(nèi)出血多至休克時，需迅速吸氧、輸血、建立靜脈通路、備血等抗休克治療，并盡快手術(shù)。異位妊娠破裂出血的護(hù)理質(zhì)量是成功搶救質(zhì)量的先決條件。對異位妊娠破裂出血病人的護(hù)理方式包括急救護(hù)理、心理護(hù)理、體位護(hù)理、病情嚴(yán)密監(jiān)測護(hù)理、圍術(shù)期全方位護(hù)理等方式。臨床護(hù)理需注意各項(xiàng)生命指標(biāo)變化的實(shí)時監(jiān)測、協(xié)助病人擺放適宜體位、重視液體補(bǔ)充；在急性出血期進(jìn)行液體復(fù)蘇限制性治療，確保各個器官正常血液灌注量，保證血壓處于正常范圍。避免大量靜脈滴注，可選擇多個靜脈通路、不同部位予以液體復(fù)蘇治療，同時注意皮膚復(fù)溫護(hù)理、監(jiān)測體溫護(hù)理、心理護(hù)理、術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理等。對異位妊娠破裂出血患者進(jìn)行急救護(hù)理、心理護(hù)理、體位護(hù)理、病情嚴(yán)密監(jiān)測護(hù)理、圍術(shù)期全方位護(hù)理等方式，取得了良好效果。