2型糖尿病患者心理痛苦、幸福指數、自護行為及代謝控制相互影響的路徑分析

文/何亞麗，馮燕紅，史俊麗，陳雪，左盼盼，袁曉丹，樓青青，弓俊霞

（1.太原糖尿病專科醫院；2.南京中醫藥大學護理學院；3.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院健康教育科）

據國際糖尿病聯盟2017 年最新數據顯示[1]，全球共有糖尿病患者4.25 億人。預計僅在成人中，我國糖尿病患病人數將于2025 年增至1.43 億。屆時，中國將成為糖尿病患者最多的國家[2]。對于糖尿病患者而言，良好的情緒和幸福感是衡量整體生活質量和自我管理的重要指標[3]。曹笑柏等[4]的研究發現，提高患者自我管理能力后，幸福感提高，血糖水平能達到一定控制。Ting 等[5]的研究顯示，糖尿病患者心理痛苦水平與糖化血紅蛋白呈正相關，即血糖控制越差，心理痛苦水平越高。又有研究[6-7]指出糖尿病患者心理痛苦會對其生活質量、自我管理能力和血糖控制產生嚴重影響。

然而現有研究只是發現了它們間的相關性，尚未明確這些因素間的影響方向。

故本研究旨在通過對心理痛苦、自我管理、糖化血紅蛋白與幸福指數這些因素進行結構方程模型的分析，明確它們之間的相互關系及影響方向，以期為患者提供針對性干預措施，促使血糖控制在理想范圍內，延緩并發癥發生，改善生活質量，為提高患者應對糖尿病的積極性提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法，選取2018 年10 月至2019 年1 月在太原某二級甲等專科醫院住院的2 型糖尿病患者。納入標準：①符合WHO1999 年糖尿病診斷標準；②年齡18 周歲以上。排除標準：①妊娠或哺乳期患者；②惡性腫瘤的患者；③伴嚴重的急慢性并發癥影響研究者。

根據樣本量計算公式N= Z2* [P* (1-P)]/E2 并查閱文獻[8]得知，2 型糖尿病心理痛苦發生率總體較高，P 取值為50%，容許誤差取值10%時，加上10%-15%的數據不完整，計算得出樣本量至少為106例。本研究發放300 份問卷，有效回收284 份。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 患者一般情況調查表

包括患者性別、年齡、BMI、受教育程度、吸煙、飲酒、糖尿病病程、血壓、腰臀比，以及各種生化指標等。

1.2.1.2 糖尿病相關問題量表

SF-PAID-8 共8 個 條 目，采 用5 級評分，0-4 分別代表不是問題、很小的問題、中等的問題、有點嚴重問題、非常嚴重問題。量表由糖尿病相關情緒問題和飲食相關問題2 個分量表組成，得分越高糖尿病情感應激越大。原量表在臺灣2 型糖尿病病人中檢驗顯示Cronbach’s α 系數為0.85，2 周后重測信度為0.93[9]。SFPAID-8 在取得原作者王瑞霞的授權后根據量表引進過程對繁體版量表進行簡體轉化,經專家委員會討論，預實驗等步驟形成。本研究SF-PAID-8 與臺灣版量表具有語義對等性。

1.2.1.3 WHO-5 幸福指數量表

此量表用于衡量和評價個體的情緒和/或幸福感，該量表經 WHO 心理研究協作中心修訂完成的，于2004 年引入我國，在老年人群中應用顯示具有良好的信效度。本研究中量表的Cronbach’s α系數為0.91[10]。此量表共5 個條目，采用6 級評分，分別是“全部時間”計5 分、“大部分時間”計4 分、“超過一半的時間”計3 分、“不到一半的時間”計2 分、“有時候”計1 分、“從未有過”計0 分，原始分是5個條目分數的和，再乘以4得到最終分數，總分在0-100；分數越高則說明幸福感越強。＞50 分為感到幸福，29-50 分為幸福感減弱，≤28 分為可能抑郁。

1.2.1.4 糖尿病自護行為量表

此量表系由美國學者Deborah 等于2000 年修訂的糖尿病自我管理行為量表（SDSCA），用于評估糖尿病患者自我管理行為。萬巧琴等[11]對量表進行了翻譯和修改，并進行了信效度分析。翻譯后量表由11 條目組成，反映患者飲食（包含4個條目）、運動（包含2個條目）、血糖監測（包含2個條目）、足部護理（包含2個條目）及用藥依從性（包含1個條目）五方面內容。其中10 個條目為正向題，1 個條目為反向題，每個條目按0-7 分8 級計分，總分0-77 分，得分越高提示自我管理行為越好。量表整體的Cronbach’s α 系數為0.62，重測信度為0.83，表明SDSCA 中文版具有較好的信、效度，適宜作為國內2 型糖尿病患者自我管理行為的評估工具。

1.2.2 資料收集方法

問卷調查在患者知情同意、自愿參加的原則上進行。對符合納入標準的300 例糖尿病患者進行調查，調查人員均經統一培訓，統一標準語言。為獲得真實效果，盡量由受試者自行填表。年齡大或者文化程度低的患者，由同一個調查員詢問，不做過多解釋，嚴格按照問卷上的語言說明詢問并填寫完成。完成問卷后，調查員立即逐項檢查，及時補漏，統一收回。問卷回收282 份，有效率為94%。專人編碼、錄入并檢查核對。

1.3 統計分析方法

采用SPSS22.0 進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。計量資料用均數±標準差表示，計數資料用頻數和百分比表示，相關性分析采用Pearson、Spearman 分析。運用AMOS23.0 軟件對自護行為、心理痛苦和幸福指數的相關影響因素進行分析，用5 個觀測變量（性別、年齡、文化程度、LDL、HbA1c）對3 個潛變量（自護行為總分、心理痛苦總分、幸福指數總分）構建初始結構方程。采用最大似然估計進行模型擬合，根據擬合指數及專業知識不斷修正，最終模型擬合指標:x2= 60.897，CMIN/DF = 3.044，CFI = 0.843，IFI = 0.848，RMSEA = 0.085。

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入研究對象282 例，年齡24-82 歲，平均（61.21±9.08）歲；其中男127 例，女155 例；病程最短的為初發糖尿病，最長38 年。

2.2 糖尿病心理痛苦總分與自護行為及代謝指標的相關性

糖尿病心理痛苦總分與自護行為總分、足部護理維度呈負相關，與ACR、尿肌酐呈正相關（見表2）。其中為控制糖尿病病情而必須不斷付出感到身心疲憊條目與自護行為總分（r=-0.127，P=0.032）、足部護理維度（r=-0.146，P=0.014）呈負相關，當未遵照醫療人員建議進行糖尿病管理時會感到內疚和焦慮條目與自護行為總分（r=-0.121，P=0.042）、足部護理維度（r=-0.155，P=0.009）呈負相關，感覺糖尿病占用自己太多的精神和體力條目與自護行為總分（r=-0.167，P=0.005）、飲食維度（r=-0.151，P=0.011）、足部護理維度（r=-0.178，P=0.003）呈負相關，正在應對糖尿病并發癥，如高、低血糖急癥、視力模糊、手麻腳麻等條目與用藥維度（r=0.149，P=0.012）呈正相關，感覺對食物和餐點的享受被剝奪了條目與自護行為總分（r=-0.164，p=0.006）、飲食維度（r=-0.144 ，P=0.015）呈負相關。

2.3 幸福指數總分與自護行為及代謝指標的相關性

WHO-5 幸福指數量表總分與自護行為總分、飲食維度、監測維度、腰臀比呈正相關，與糖化血紅蛋白、低密度膽固醇呈負相關（見表3）。其中我感到愉快并精神狀態良好條目與自護行為總分（r=0.15，P=0.012）、飲食維度（r=0.131，P=0.028）、足部護理維度（r=0.124，P=0.038）呈正相關，我感到平靜和放松條目與監測維度（r=0.139，P=0.019）呈正相關，我感到積極向上并且精力充沛條目與自護行為總分（r=0.148，P=0.013）、監測維度（r=0.119，P=0.046）、足部護理維度（r=0.12，P=0.045）呈正相關 ，在日常生活充滿了令我感興趣的東西條目與自護行為總分（r=0.123，P=0.039）、飲食維度（r=0.149，P=0.012）呈正相關。

2.4 路徑分析結果

（1）模型構建

（2）模型解釋

①自護行為、心理痛苦和幸福指數之間的相互關系：2 型糖尿病患者的心理痛苦會影響其幸福指數，直接效應為 -0.4，且路徑系數有統計學意義（P ＜0.01）；盡管自護行為與心理痛苦和幸福指數在相關性分析中有統計學意義，但在結構方程模型中相關性并不顯著（P ＞0.05）。

②自護行為、心理痛苦和幸福指數的影響因素：年齡對自護行為存在正向效應，路徑系數為0.746，且路徑系數有統計學意義（P ＜0.01）；年齡和文化程度對心理痛苦有負向效應，路徑系數分別為-0.17 和-1.793，且路徑系數均有統計學意義（P ＜0.01）；LDL 對幸福指數有負向效應，路徑系數為-0.965（P=0.011）。

3 討論

3.1 2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白和幸福指數的相關性

本研究顯示，2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白和幸福指數呈負相關，路徑分析結果不顯著。這與熊真真[12]的長期慢性高血糖引起多種慢性并發癥，對患者及家屬帶來嚴重的心理負擔，影響人群生活質量的研究結果基本一致。分析原因可能是血糖和糖化血紅蛋白水平都是導致糖尿病及其并發癥的重要因素[13]，而各種并發癥又會嚴重影響患者的生活質量[14]。提示在臨床教育工作中，應積極主動對患者進行糖尿病健康知識宣教，促進健康行為的建立，進而控制患者的血糖水平，預防和延緩并發癥的發生，才有可能提高患者的幸福指數和生活質量。

3.2 2 型糖尿病患者年齡、文化程度與心理痛苦、幸福指數的相關性

本研究顯示，2 型糖尿病患者的年齡、文化程度通過對心理痛苦的影響從而進一步影響幸福指數。年齡越大、文化程度越高的患者，心理痛苦越輕并且幸福指數越高。這與國內外的研究[15-17]一致。究其原因可能是老年人往往會降低心理預期或調整壓力應對策略以集中于那些令他們得到滿足的領域，生活滿意度較高，主觀幸福感較強烈。文化程度高的患者更能夠對疾病診治充滿信心，當自身血糖控制不佳時，能很好地對疾病做出正確判斷與反應，因此形成良性循環[18]。提示在臨床教育工作中，應重點關注年齡較小、文化程度較低的患者，采取有針對性的干預措施，減輕患者的心理痛苦，提高生活質量及主觀幸福感。

3.3 2 型糖尿病患者自我管理行為與幸福指數的相關性

本研究顯示，2 型糖尿病患者自我管理行為通過低密度脂蛋白膽固醇進而影響幸福指數。這與趙振華等[19]提出的2 型糖尿病患者自我管理水平的提升主要可反映在膽固醇等指標的變化方向基本一致。本研究顯示，自我管理行為與幸福指數呈正相關，這與姚啟萍[20]，宗寧[21]的研究結果一致。究其原因可能是通過自我管理教育，患者主動參與到自己的血糖管理，增強了控制血糖的信心，進而有可能促進各項指標的達標，提高生活質量。提示在臨床教育工作中，應增強患者自我管理的自信心，促進患者有效自我管理行為的建立，提高患者的生活質量和幸福指數。

4 結論

2 型糖尿病患者的年齡和文化程度對心理痛苦有負向效應，心理痛苦會影響其幸福指數；LDL 對幸福指數有負向效應。作為教育者，應該采取針對性的干預措施增強患者自我管理的自信心，減輕心理痛苦，改善血糖，延緩并發癥，從而提高患者的生活質量和幸福指數。