定期肝素尿激酶混合液封管對(duì)血液透析患者導(dǎo)管通暢率的研究

文/李春杰，武向蘭（.清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院；.清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院）

很多急性或慢性血液透析的患者由于動(dòng)脈粥樣硬化或血管鈣化導(dǎo)致無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，從而選擇深靜脈長(zhǎng)期血管通路進(jìn)行血液透析[1-2]。也有由于急診進(jìn)入血液透析的患者或等待自體動(dòng)靜脈瘺或人造血管成熟的患者，選擇臨時(shí)導(dǎo)管進(jìn)行血液透析[3]。但導(dǎo)管通路在長(zhǎng)期放置后會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)管栓塞是最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率為9%-34%[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，存活率已不是評(píng)判臨床成功與否的唯一標(biāo)準(zhǔn)，舒適一直被用作一個(gè)理想的護(hù)理結(jié)果或目標(biāo)的指導(dǎo)[3]，后逐漸將舒適用作一個(gè)重要的、可接受的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[5]。隨著血液透析時(shí)間的延長(zhǎng)，從患者的生理、心理、社會(huì)、環(huán)境等方面都產(chǎn)生了變化，因此增加患者舒適度，成為更高層護(hù)理質(zhì)量評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：使用帶滌綸套半永久導(dǎo)管、每周透析3 次、病情穩(wěn)定、自愿簽署知情同意書(shū)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：三個(gè)月內(nèi)感染或出血傾向情況的患者。

遵照入排標(biāo)準(zhǔn)選擇本透析中心2018 年2 月至2018 年8 月使用帶滌綸套的半永久導(dǎo)管維持性血液透析患者共40 例，順序打亂分為兩組，對(duì)照組（20 例/1500 例次/24W），觀察組（20 例/1500 例次/24W）；兩組透析患者在性別、年齡、原發(fā)病、置管時(shí)間等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 封管前準(zhǔn)備

（1）評(píng)估參加研究對(duì)照患者有無(wú)出血；（2）評(píng)估有無(wú)尿激酶過(guò)敏者；（3）向患者解釋尿激酶相關(guān)操作，并得到配合；（4）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免感染。

1.2.2 封管方法

所有護(hù)理操作嚴(yán)格按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》要求進(jìn)行操作。

觀察組 每周末次透析使用一次肝素尿激酶混合液（尿激酶2.5 萬(wàn)單位+肝素2ml）封管，其余兩次透析時(shí)間后予以純肝素（肝素2ml）封管。對(duì)照組 每次透析后使用純肝素（肝素2ml）正壓封管。

1.3 觀察項(xiàng)目

每次判定入組患者的導(dǎo)管功能、記錄血液透析治療中血流量、靜脈壓、尿素清除指數(shù)( Kt /V) 等化驗(yàn)值。

1.3.1 導(dǎo)管功能判定

下述三項(xiàng)中有兩項(xiàng)符合者則判定為導(dǎo)管功能不良。

（1）透析前使用2ML 抽污血，再用20ml 注射器反復(fù)抽吸，觀察回抽時(shí)是否有阻力及導(dǎo)管內(nèi)血栓情況，如回抽阻力大，護(hù)士判斷血流量<150ml/分鐘者。

（2）記錄透析過(guò)程中動(dòng)脈壓0-180mmHg范圍內(nèi)的最大血流量<150 ml/分鐘、或反復(fù)報(bào)警；當(dāng)透析過(guò)程中靜脈壓>300mmHg、經(jīng)處理后仍不能降至<200mmHg 時(shí)。

1.3.2 導(dǎo)管感染率

導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的判定方法[5]:觀察期間有發(fā)燒癥狀，視為感染，退出觀察。

1.3.3 凝血功能判定

每次血液透析前后，觀察入組患者有無(wú)藥物相關(guān)性胸悶、憋氣、惡心、嘔吐、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，以及皮膚紅腫、瘀斑、牙齦出血等癥狀，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查凝血指標(biāo)。

觀察期間如有牙齦出血、皮膚瘀斑等癥狀時(shí)考慮為活動(dòng)性出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS20. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組比較采用x2檢驗(yàn)。P ＜ 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）平均血流速度及靜脈壓比較，兩組0-3 個(gè)月血流量的平均血流速度及靜脈壓均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一組較對(duì)照組3-6 個(gè)月血流速度降低( P ＜ 0. 05)，一組較對(duì)照組3-6個(gè)月靜脈壓降低( P ＜ 0. 05)。見(jiàn)表1。

（2）兩組0-3 個(gè)月Kt /V 水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一組較對(duì)照組較Kt /V 水平明顯升高。

（3）兩組比較中，一組發(fā)生導(dǎo)管功能不良高（ P ＜ 0. 05）。見(jiàn)表1。

兩組使用《維持性血液透析患者舒適量表》做問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，除環(huán)境維度平均值無(wú)明顯差距外，生理維度、心理維度及社會(huì)維度平均值顯示：觀察組組高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

兩組無(wú)出現(xiàn)導(dǎo)管滲血或其他部位滲血，未見(jiàn)過(guò)敏、發(fā)熱等不良反應(yīng)病例。

表1 兩組透析血流量、靜脈壓、Kt /V、栓塞率比較（n = 1500， ±s）

表1 兩組透析血流量、靜脈壓、Kt /V、栓塞率比較（n = 1500， ±s）

注*P ＜0.05。

0-3 個(gè)月 3-6 個(gè)月血流量 靜脈壓 Kt /V 導(dǎo)管功能不良（例次） 血流量 靜脈壓 Kt /V 導(dǎo)管功能不良（例次）觀察組 253.1±70.9 112.± 12.36 1.15±0.60 11 249.2±66.7 95.38±11.36 1.31±0.73* 12對(duì)照組 259.8±83.2 102.± 12.21 1.11±0.61 14* 203.4±65.4* 103.58±13.03 1.02±0.64 24*P 值 > 0.05 > 0.05 > 0.05 < 0.05 < 0.05 <0.05 < 0.05 < 0.05組別

表2 各維度舒適度舒適度平均值（n＝20， ±s）

表2 各維度舒適度舒適度平均值（n＝20， ±s）

0-3 個(gè)月 3-6 個(gè)月 0-3 個(gè)月 3-6 個(gè)月生理維度 32 3.25±1.15 3.35±0.95 3.12±1.09 3.06±0.97心理維度 36 2.25±0.93 2.69±0.79 2.57±0.89 2.31±0.94社會(huì)維度 28 2.75±1.24 3.15±1.29 2.77±1.01 2.79±1.10環(huán)境維度 16 2.50±0.94 2.44±1.03 2.33±0.97 2.40±1.12觀察組（平均值） 對(duì)照組（平均值）條目?jī)?nèi)容 實(shí)得總分

3 討論

血液透析通路的通常是保證維持性血液透析患者治療安全、有效的重要前提之一，對(duì)透析效果起著至關(guān)重要的作用。臨床上，越來(lái)越多的維持性血液透析的患者由于動(dòng)脈粥樣硬化或血管鈣化導(dǎo)致無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，從而選擇深靜脈長(zhǎng)期血管通路進(jìn)行血液透析。也有由于急診進(jìn)入血液透析的患者或等待自體動(dòng)靜脈瘺或人造血管成熟的患者，選擇臨時(shí)導(dǎo)管進(jìn)行血液透析,有分析表明，有報(bào)道導(dǎo)管留置一年時(shí),有超過(guò)一半的導(dǎo)管出現(xiàn)功能不良，而由于血栓形成導(dǎo)致導(dǎo)管通暢性下降是其中最常見(jiàn)原因，也是導(dǎo)管長(zhǎng)期使用的必然結(jié)果，發(fā)生率約 2% ～64%[6-7]改善了導(dǎo)管的通暢性，使細(xì)菌缺失了定植生長(zhǎng)的基礎(chǔ)，從而減少了導(dǎo)管感染的機(jī)會(huì)。并在美國(guó)舒適護(hù)理專(zhuān)家Kolcaba 舒適護(hù)理理論的指導(dǎo)下，觀察導(dǎo)管通暢對(duì)患者舒適度產(chǎn)生的影響，包括各維度的影響對(duì)比有意義，當(dāng)患者的通暢率及舒適度都增加時(shí)，研究舒適度與透析中運(yùn)動(dòng)之間的關(guān)系[8]，舒適度的增加，可伴隨透析中運(yùn)動(dòng)增加，加速全身血液循環(huán)，增強(qiáng)溶質(zhì)清除，從而達(dá)到增加透析充分性。