室性早搏及治療進(jìn)展

文/陸亞彬（解放軍總醫(yī)院京南醫(yī)療區(qū)復(fù)興路門(mén)診部）

1 定義及流行病學(xué)

室性早搏是指希氏束及其分支以下心室肌的異位興奮灶提前初期而產(chǎn)生的心室期前收縮。分為器質(zhì)性室性早搏和功能性室性早搏，按照發(fā)作頻繁程度分為偶發(fā)室性早搏，頻發(fā)室性早搏、偶發(fā)室性早搏一般 <10個(gè)/d,頻發(fā)室性早搏>30 個(gè)/d。在普通人群中，其發(fā)病率1%-4%，常規(guī)心電圖檢查發(fā)生率1%，24 小時(shí)或48 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)生率40%-75%。大于75 歲人群發(fā)生群69%[1-3]。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

2.1 病因

（1）過(guò)度勞累、焦慮、過(guò)量吸煙、過(guò)量飲酒，飲濃茶、消化不良。

（2）器質(zhì)性心臟病。冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病、心肌炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病導(dǎo)致心肌缺缺血，炎癥變性。

（3）藥物中毒。如洋地黃、三環(huán)類抗抑郁藥、奎尼丁、銻劑、氯仿、環(huán)丙烷麻醉藥中毒。

2.2 發(fā)病機(jī)制

（1）病變心室或普肯野纖維細(xì)胞膜對(duì)不同離子通透性改變，使快反應(yīng)纖維轉(zhuǎn)變?yōu)槁磻?yīng)纖維，舒張期自動(dòng)除極因而加速，自律性增強(qiáng)，產(chǎn)生室性早搏。

（2）心室肌局部的微折返均能引起室性早搏。

（3）觸發(fā)活動(dòng)，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增加，鈣通道開(kāi)放，誘發(fā)瞬間的鈉離子電流，產(chǎn)生延遲后除極，最終導(dǎo)致室性早搏[2]。

3 癥狀

大多數(shù)患者無(wú)癥狀。少數(shù)人覺(jué)心悸或心跳暫停感，頻發(fā)室性早搏可致心排血量減少引起憋悶，頭暈，乏力、出汗，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致暈厥。

4 臨床危害

頻發(fā)室性早搏(>500 個(gè)/24h)，可能導(dǎo)致心功能下降、誘發(fā)心肌病 ，可使原有心臟病加重誘發(fā)心絞痛和心力衰竭。如果室早落在前一個(gè)心臟搏動(dòng)心電圖的T 波上（RonT)，會(huì)演變?yōu)殛嚢l(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速，室性撲動(dòng)、室性顫動(dòng)， 發(fā)生猝死。室早負(fù)荷（24h 動(dòng)態(tài)心電圖室性早搏數(shù)量占總心搏數(shù)的比值)>20%是心血管死亡的高危因子[1]。

5 治療

（1）健康教育。室性早搏患者經(jīng)過(guò)心電圖、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，如心功能正常、無(wú)器質(zhì)性心臟病，無(wú)需治療只需健康教育即可。

（2）藥物治療。如經(jīng)教育說(shuō)服，患者仍感無(wú)法耐受的不適，尤其是頻發(fā)室性早搏，無(wú)論其是否合并器質(zhì)性心臟病，予藥物治療。

①原發(fā)病尤其是心臟病的藥物治療。筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)抗心律失常藥物無(wú)效的頑固性室早，調(diào)整治療基礎(chǔ)心臟疾病藥物劑量往往起到很好的效果 。

②抗心律失常藥物治療。近年來(lái)對(duì)中成藥及聯(lián)合用藥治療室性早搏報(bào)道較多。

a.中成藥治療： 有研究報(bào)道參松養(yǎng)心膠囊對(duì)于伴各種器質(zhì)性心臟病室性早搏有很有很好的效果[4]，穩(wěn)心顆粒可用于治療竇性心動(dòng)過(guò)緩的室性早搏[5]，且能緩解患者的不適癥狀。

b.西藥聯(lián)合治療：有觀察提示小劑量倍他樂(lè)克加胺碘酮口服，對(duì)于頑固性早搏有有顯著的效果[6]。門(mén)冬氨酸甲鎂加胺碘酮口服比單用后者效果更佳[7]。王磊等報(bào)道：與單用倍他樂(lè)克相比，谷維素加倍他樂(lè)克能更有效減少室性早搏尤其是成對(duì)室早次數(shù)[8]。

c.西藥加中成藥治療：有多家研究表明，參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒分別合并β受體阻滯劑和胺碘酮比單用西藥能更多地減少室性早搏、改善癥狀且無(wú)不良反應(yīng)[3-11]。林安曉報(bào)道：參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合富馬酸比索洛爾片治療冠心病室性早搏效果比單用富馬酸比索洛爾片更佳[12]。蔣建青報(bào)道：麝香保心丸聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療老年人心力衰竭伴室性早搏臨床效果好，副作用小[13]。

d.湯藥治療： 有研究表明 桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯治療冠心病室性早搏臨床療效較好，無(wú)副作用[14]。

③導(dǎo)管射頻消融。導(dǎo)管射頻消融術(shù)是將電極導(dǎo)管經(jīng)過(guò)靜脈或動(dòng)脈送到心腔特定部位，釋放射頻電流產(chǎn)生高溫使局部心肌凝固、壞死，通過(guò)阻斷心室起搏點(diǎn)及微折返環(huán)治療室性早搏的介入術(shù)[15]。藥物療效不佳的室性早搏做導(dǎo)管消融可明顯減少室性早搏的發(fā)生；癥狀明顯、藥物療效不佳的右心室、左心室、主動(dòng)脈竇起源的頻發(fā)室早推薦實(shí)施導(dǎo)管射頻消融[16]、成功率較高[17]；對(duì)左心室功能障礙的高負(fù)荷室早及室早誘導(dǎo)心肌病患者實(shí)施導(dǎo)管消融，有助于改善癥狀和左心室功能障礙及左心功能不全，患者無(wú)痛苦，并發(fā)癥少，療效確切[18]。

④物理治療。有研究提示在心俞、中脘、關(guān)元穴位行熱敏艾灸，可明顯緩解室早患者頭暈、焦慮等不適[19]。

⑤神經(jīng)節(jié)阻滯。皮鐸波報(bào)道;與口服美托洛爾相比較，在超聲引導(dǎo)下通過(guò)局部注射利多卡因阻滯星狀神經(jīng)節(jié)、改善自主神經(jīng)功能紊亂，可以更明顯減少功能性頻發(fā)室性早搏發(fā)生[20]。

6 小結(jié)

高負(fù)荷室早伴或不伴器質(zhì)性臟病患者是治療的重點(diǎn)對(duì)象，參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒可減少室性早搏數(shù)量，緩解癥狀。中西醫(yī)聯(lián)合治療可能比單純西藥干預(yù)效果更佳，但需進(jìn)一步研究觀察，導(dǎo)管消融是根治難治性、高危性室早的治療手段。