建立統(tǒng)一基本醫(yī)療保障制度的分析與思考

文/鄭海遠

1997 年，莆田市開始實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度改革。2007 年建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。2017 年莆田市實行醫(yī)療保障體制改革和職能整合，原由人社、衛(wèi)計、民政、發(fā)改等部門承擔的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合醫(yī)療保障、醫(yī)療救助、藥品采購和配送、醫(yī)療服務價格監(jiān)督管理、醫(yī)療保障基金的監(jiān)管等職能統(tǒng)一劃歸莆田市醫(yī)療保障管理局。2017 年3 月印發(fā)了《莆田市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理實施方案》，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度一體化。2019 年莆田市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（以下簡稱“職工醫(yī)保”“居民醫(yī)保”）參保人數(shù)達到331.03 萬人（其中職工醫(yī)保32.01 萬人，占9.67%），建立了基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、精準扶貧醫(yī)療疊加保險、精準扶貧醫(yī)療綜合補助、公務員醫(yī)療補助等相互銜接的多層次醫(yī)療保障機制。機制建成后，居民與職工醫(yī)保在籌資與待遇水平上的差距在逐漸縮小。

一、職工與居民醫(yī)保既分工又聯(lián)系的運行模式 產(chǎn)生矛盾

隨著我國就業(yè)制度的不斷改革，基本形成了較為靈活的用工制度，與之相匹配的職工、居民醫(yī)保制度也應不斷地調(diào)整完善，以適應靈活就業(yè)與用工制度的需要，在實踐運行中存在一些不易解決的矛盾。

一是職工醫(yī)保應保盡保難。《社會保險法》規(guī)定：職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。在現(xiàn)實中，中小企業(yè)存在業(yè)務開展不穩(wěn)定性和季節(jié)性用工、臨時性用工，用工波動變化很大，在日趨激烈的市場競爭中導致企業(yè)經(jīng)濟效益的不穩(wěn)定性、不確定性。這些企業(yè)很多沒能依法依規(guī)為員工辦理職工醫(yī)保，往往采取與員工在確立勞動關(guān)系之前，通過協(xié)商一致的辦法達成不參加職工醫(yī)保的約定，并把應繳納的職工醫(yī)保費部分結(jié)合進職工薪酬中。一旦職工在勞動關(guān)系存續(xù)期間發(fā)生重大疾病，容易產(chǎn)生糾紛，很多患病職工因為自行負擔高額醫(yī)療費的困難，往往要求企業(yè)依法依規(guī)支付職工醫(yī)保待遇。企業(yè)感到委屈，因為雙方在確立勞動關(guān)系之前都已經(jīng)在不參加職工醫(yī)保上達成了一致意見。這樣的現(xiàn)狀既不符合現(xiàn)行法律法規(guī)的規(guī)定，也極易給社會安定穩(wěn)定造成隱患。

二是職工與居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)銜接難。職工醫(yī)保規(guī)定參保人員要不間斷連續(xù)參保才能享受待遇，按月繳納醫(yī)保費，規(guī)定有累計繳費年限，設(shè)定了退休人員不繳費享受醫(yī)保待遇政策。居民醫(yī)保是在規(guī)定的時間里一年一次性完成個人繳費后享受當年的醫(yī)保待遇，不存在退休人員醫(yī)保待遇和繳費年限的累計問題。現(xiàn)實中職工與居民醫(yī)保的參保關(guān)系在相互之間進行轉(zhuǎn)移銜接存在不少問題。

例1：莆田市規(guī)定首次參加職工醫(yī)保且連續(xù)參保時間（含視同繳費年限）不滿12 個月的，一年內(nèi)其統(tǒng)籌基金累計支付限額為最高年度支付限額（9 萬元）的一半。有一位參保人員以靈活就業(yè)人員首次參保，享受了統(tǒng)籌基金累計支付4.5萬元，其后續(xù)治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用在規(guī)定的統(tǒng)籌基金支付的4.5 萬元范圍內(nèi)得不到職工醫(yī)保的報銷，這位參保人員選擇退出職工醫(yī)保參加居民醫(yī)保（莆田市醫(yī)保政策規(guī)定：當年度職工醫(yī)保停保人員，通過參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，在3 個月內(nèi)辦理居民醫(yī)保參保手續(xù)，并按本年度繳費標準繳納參保費用，從其參保次日起正常享受待遇，不設(shè)等待期），并享受居民醫(yī)保待遇。

例2：一位群眾參加居民醫(yī)保后發(fā)生疾病需轉(zhuǎn)省一級醫(yī)院治療，當其了解到在省級醫(yī)院就醫(yī)，職工醫(yī)保比居民醫(yī)保報銷的比例高，于是他選擇退出居民醫(yī)保以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，并享受職工醫(yī)保待遇。

類似上述例子以解決自身醫(yī)療費報銷為目的的選擇性參保，損害了其他參保人員的切身利益，造成了依法依規(guī)參保并享受待遇的不公平。

三是設(shè)定職工與居民醫(yī)保待遇難。因為籌資水平和參保人數(shù)規(guī)模的差異，在遵循“以收定支、收支平衡”的規(guī)則設(shè)定醫(yī)保待遇水平時存在困難。一方面，職工醫(yī)保在人均籌資水平上會比居民醫(yī)保高，但是因為參保不充分，發(fā)揮社會保障大數(shù)法則的能力大大弱于居民醫(yī)保；另一方面，人口老齡化，退休人員不繳費享受醫(yī)保待遇的政策日益加重了統(tǒng)籌基金的負擔，待遇水平提高較難。隨著經(jīng)濟體制改革的深入發(fā)展，城鄉(xiāng)居民收入逐步提高，居民醫(yī)保個人繳費與政府財政補助的標準逐年提高，增大了居民醫(yī)保基金總量，為提高待遇水平提供了強有力的經(jīng)濟基礎(chǔ)。造成了職工與居民醫(yī)保個人繳費水平高低與享受待遇水平的高低出現(xiàn)不匹配，參保人員對職工醫(yī)保認同度逐漸降低，加大職工醫(yī)保擴面難度，使得職工醫(yī)保步入非良性循環(huán)趨勢，并且無法通過自身政策的調(diào)整完善來改善。

四是經(jīng)辦服務管理存在困難。為制定合理的居民和職工醫(yī)保籌資和待遇政策，需要投入大量的人、財、物進行可行性研究，政策出臺后又要在醫(yī)保信息系統(tǒng)上開發(fā)不同的醫(yī)保管理軟件。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)管理也要考慮到這個因素，增加了經(jīng)辦服務管理的成本投入，合理制定醫(yī)保醫(yī)療費用的結(jié)算制度和支付辦法存在困難。當前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)主要以協(xié)議約定醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算支付方式。

例3：二級及以上綜合性醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費用主要采取“總額控制”為主的支付方式。在確定醫(yī)院年度總額控制指標時，一般分為職工與居民醫(yī)保兩個指標。醫(yī)院針對總額控制指標會采取相應的控費辦法，就會分別對職工與居民醫(yī)保參保患者產(chǎn)生不同的醫(yī)療服務供給管控措施。對于有可能超額的總控指標，會采取限制醫(yī)療服務的措施，規(guī)避超過總額控制指標承擔的經(jīng)濟責任，造成醫(yī)療不足。反之，則會為了下一年度能夠繼續(xù)保持總額控制指標不降低，采取充足的醫(yī)療服務，造成醫(yī)療過度。群眾只為參加職工和居民醫(yī)保的不同，在同一醫(yī)保定點醫(yī)院，會得到不同的醫(yī)保醫(yī)療服務，不但損害了參保患者的切身利益，而且造成了醫(yī)保基金的浪費。

二、建立統(tǒng)一基本醫(yī)療保險制度的可行性

一是籌資水平差距逐漸縮小。2019 年度莆田市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入56123.35 萬元，年人均1592.90 元。居民醫(yī)保年人均800 元。居民醫(yī)保年人均收入為職工醫(yī)保的50.22%，收入總量為職工醫(yī)保的434.00%，存在明顯的防范風險的大數(shù)優(yōu)勢，二者的年人均籌資水平的差距在縮小。

二是待遇水平差距逐漸縮小。莆田市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)了“六統(tǒng)一”（即城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民醫(yī)保在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理實行六統(tǒng)一）。職工與居民醫(yī)保實現(xiàn)了“四統(tǒng)一”（即覆蓋范圍、醫(yī)保目錄、定點管理、基金經(jīng)辦四統(tǒng)一）。普通住院醫(yī)療費報銷比例差距也在逐漸縮小。

表1 莆田市職工醫(yī)保普通住院醫(yī)院費報銷標準/元

表2 莆田市居民醫(yī)保普通住院醫(yī)院費報銷標準

三是信息系統(tǒng)管理的一體化。2017 年莆田市醫(yī)療保障體制改革、職能整合后，職工與居民醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)了“三保合一”，新的信息系統(tǒng)上線后，為職工和居民醫(yī)保的一體化管理創(chuàng)造基礎(chǔ)。

三、建立統(tǒng)一基本醫(yī)療保障制度的意義

一是為醫(yī)保征收“費改稅”打下基礎(chǔ)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作在2019 年4 月1 日移交稅務部門征收，醫(yī)保繳費“費改稅”是進一步深化醫(yī)療保障體制改革的發(fā)展方向，建立統(tǒng)一基本醫(yī)療保障制度，明確了基本醫(yī)療保障基金年度總預算收入規(guī)模，便于結(jié)合當前稅收體制改革狀況，確定合理的稅基和稅率，為“費改稅”工作創(chuàng)造條件。

二是為企業(yè)減負實現(xiàn)公平優(yōu)先兼顧效率。全民參保的個人繳費和政府財政補助標準一致，實現(xiàn)了社會的公平。企業(yè)用工的醫(yī)療保障成本負擔更加公平，又可以結(jié)合自身的發(fā)展情況，參加補充醫(yī)療保險體現(xiàn)在對員工社會福利方面的優(yōu)越性，吸引緊缺人才助力企業(yè)發(fā)展，體現(xiàn)了公平優(yōu)先兼顧效率的原則。

三是推進醫(yī)療保障制度改革深入發(fā)展。便于按照社會經(jīng)濟的發(fā)展水平確定基本醫(yī)療保障水平，促進基本醫(yī)療保障發(fā)展水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算辦法、支付方式的改革和完善創(chuàng)造便利條件，簡便醫(yī)療保障經(jīng)辦服務管理。

四是規(guī)避基金運行收不抵支風險。執(zhí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則更具優(yōu)勢，可以集中財力優(yōu)勢保障大病患者醫(yī)療需求，減輕參保患者經(jīng)濟負擔，更好地預防因病致貧、因病返貧，推動醫(yī)保從保障群眾治病需求向保障群眾健康需求的方向發(fā)展。

五是助推醫(yī)改工作深入發(fā)展。從醫(yī)療需求方出發(fā)，通過醫(yī)保基金這一經(jīng)濟手段結(jié)合醫(yī)療服務價格、藥品配送供應、藥品零差率等行政手段來調(diào)節(jié)醫(yī)療服務供給規(guī)模和水平，并對醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)進行有效地調(diào)整，逐步提高醫(yī)療服務收入比重。結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度改革，通過提高醫(yī)務人員的收入來促進其參與醫(yī)改的積極性，推進醫(yī)改工作深入發(fā)展。

四、建立統(tǒng)一基本醫(yī)療保障制度的步驟

職工、居民醫(yī)保在經(jīng)辦管理機構(gòu)統(tǒng)一后，經(jīng)辦服務手段和服務方式逐步進入一體化局面，隨著籌資、待遇水平差距的逐步縮小，建立統(tǒng)一基本醫(yī)療保障制度有了基礎(chǔ)。

一是建立覆蓋全民的統(tǒng)一基本醫(yī)療保障制度。整合職工與居民醫(yī)保，初始階段應采取謹慎就低原則，在現(xiàn)行居民醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合職工醫(yī)保在籌資水平、待遇政策上進行適當?shù)恼{(diào)整，建立覆蓋全民的統(tǒng)一基本醫(yī)療保險制度，堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，實施統(tǒng)一基本醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)社會公平。

二是建立多層次醫(yī)療保障制度體系。實施統(tǒng)一基本醫(yī)療保障制度之后，應通過建立多層次醫(yī)療保障制度體系進行過渡，解決原參加職工醫(yī)保人員待遇水平降低問題。建立補充醫(yī)療保險制度，其籌資與待遇水平與統(tǒng)一基本醫(yī)療保障制度合計應不高于原職工醫(yī)保水平，逐步取消個人賬戶劃入的規(guī)定，其他政策大體上保持原職工醫(yī)保模式；原職工醫(yī)保退休人員與參加補充醫(yī)療保險的退休人員全員列入社會化管理，保留原醫(yī)保待遇水平不變，所需的基金從原職工醫(yī)保結(jié)余基金和新征收的補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出，不足部分由財政兜底解決。原公務員仍享受醫(yī)療補助，綜合待遇水平保持不變。補充醫(yī)療保險在相當長的一段時間內(nèi)籌資與待遇水平應以統(tǒng)一基本醫(yī)療保障制度的調(diào)整為基礎(chǔ)作相應的調(diào)整，基本趨勢是統(tǒng)一基本醫(yī)療保險制度的水平逐漸調(diào)高，補充醫(yī)療保險的水平對應逐漸調(diào)低。統(tǒng)一基本醫(yī)療保障制度待遇水平足夠高時，取消補充醫(yī)療保險等多層次醫(yī)療保障體系，實行單一的統(tǒng)一基本醫(yī)療保障制度。

補充醫(yī)療保險等多層次醫(yī)療保障政策也可以由商業(yè)保險來承辦，依自愿原則參保繳費享受醫(yī)保待遇，使得社會基本醫(yī)療保障和商業(yè)補充醫(yī)療保險緊密結(jié)合、相互補充，建立以統(tǒng)一基本醫(yī)療保障制度為基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險為補充的復合型醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)公平與效率有機結(jié)合。