內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)探索

華艷龍 賈文麗 張林 陳偉

摘?要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展，全面的了解常見病變的診治。但是臨床各科室有其特點(diǎn)，教學(xué)理念也不完全相同。本文從規(guī)培醫(yī)師的共性問題及內(nèi)分泌科特有培訓(xùn)方法進(jìn)行了探索歸納，以期探討其教學(xué)規(guī)律。

關(guān)鍵詞：內(nèi)分泌;規(guī)培醫(yī)師;激素

對于醫(yī)學(xué)新畢業(yè)雖然經(jīng)歷5年的學(xué)習(xí)，已儲備了一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床知識。但面對臨床實踐工作仍是不夠的。例如其風(fēng)險防范意識不足，應(yīng)對各種臨床問題應(yīng)對能力不足等多種問題需要解決。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為生由準(zhǔn)醫(yī)生到醫(yī)生的過度到階段。有助于安全行醫(yī)觀念培養(yǎng)及業(yè)務(wù)能力提升是醫(yī)生成長的必經(jīng)階段。

內(nèi)分泌科的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)作為內(nèi)科培訓(xùn)基地之一，該階段要求學(xué)生掌握內(nèi)分泌常見病診治流程，熟悉內(nèi)分泌相關(guān)操作。達(dá)到初步具有常見病診治能力。我科已開展相關(guān)培訓(xùn)多年，對我們的經(jīng)驗，進(jìn)行歸納，探討全面高效的辦法。

1?各科室臨床實踐中共性問題及解決方案

1.1?臨床工作中存在一定風(fēng)險的

風(fēng)險來源于多方面，其中來源于醫(yī)生主觀失誤的是完全可以避免的。例如醫(yī)生操作不規(guī)范引起院內(nèi)交叉感染。雖有多種相關(guān)制度的制訂，但內(nèi)容枯燥不易理解。這就需要帶教老師通過日常工作規(guī)范，通過言傳身教，結(jié)合實際對其行為進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)。例如，接診1為糖尿病足患者，為其換藥時需要注意手衛(wèi)生制度避免交叉感染。當(dāng)其需應(yīng)用抗生素時，應(yīng)注意合理使用抗生素，根據(jù)病原學(xué)檢查調(diào)整用藥避免抗生素耐藥避免過度醫(yī)療。

1.2?如何與患者建立良好關(guān)系

一方面規(guī)培生剛接觸臨床一些簡單診治過程不是完全了解。病情稍有復(fù)雜便不知所措，進(jìn)而不能取得患者的信任。無法取的配合。另一方面，個性較強(qiáng)，對待患者沒有足夠耐心。作為帶教老師一方面需要肯定學(xué)生努力，鼓勵其不斷努力。另一方面從切身臨床經(jīng)驗為主，與學(xué)生分享，為其提高溝通技巧提供建議。建立一種適合自己的溝通方式。使其意識到患者良好的依從性是建立對醫(yī)務(wù)人員信賴的基礎(chǔ)。而這種信賴不光要有過硬的基礎(chǔ)功，還應(yīng)耐心傾聽患者主訴，了解其急需解決的問題。體現(xiàn)醫(yī)者仁心的理念。

1.3?醫(yī)學(xué)整體思維沒有建立

學(xué)生們雖學(xué)會了很多基礎(chǔ)知識但是不能靈活應(yīng)用，因此對于疾病認(rèn)知不夠深入。對于疾病的認(rèn)識涉及到流行病學(xué)，病因，發(fā)病機(jī)理，病理生理等多方面。全面的認(rèn)識疾病對于疾病的認(rèn)識需要老師們以整合醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)全面而有系統(tǒng)有層次有條理的歸納總結(jié)。例如對糖尿病的認(rèn)知，從生化角度將涉及三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝，從生理將涉及胰島素分泌及其調(diào)控機(jī)制，從病理生理角度將涉及到胰島素抵抗及胰島素分泌不足。只有這樣才能全面掌握疾病。了解疾病后才是對于疾病的診治。而這需要結(jié)合病史，既往史查體輔助檢查等信息，分析病歷，提出診斷鑒別診斷進(jìn)一步提供診療方案，根據(jù)病情隨時調(diào)整用藥全過程。盡量避免漏診。

2?內(nèi)分泌科特有教學(xué)內(nèi)容及方法

2.1?建立篩查，確診，明確病變部位的診斷思路

對于內(nèi)分泌科疾病一方面常涉及多系統(tǒng)，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，不易發(fā)現(xiàn)給診治帶來難度。另一方面有些疾病隨著人們認(rèn)識加深其發(fā)病逐步增加，例如醛固酮增多等。過去臨床少見。因此全面系統(tǒng)的了解避免漏診。

首先要提高可疑疾病篩查意識掌握可疑疾病篩查指征及篩查內(nèi)容。內(nèi)分泌激素參與了維持水電解質(zhì)平衡，調(diào)節(jié)代謝，血壓等調(diào)節(jié)。當(dāng)機(jī)體物質(zhì)代謝、生長發(fā)育等方面出現(xiàn)異常，需考慮內(nèi)分泌疾病可能。例如難治性高血壓伴早心腦血管疾病病史，伴或不伴低血鉀的患者。需要警惕醛固酮增多可能。

其次明確激素分泌有無異常。激素分泌多種因素影響，需做動態(tài)試驗明確診斷。了解相應(yīng)激素的動態(tài)試驗機(jī)理。例如當(dāng)懷疑有生長激素增多時，需做葡萄糖抑制試驗明確診斷。生長激素參與糖代謝，當(dāng)血糖水平增高可抑制生長激素分泌。

最后明確發(fā)病部位。激素間有反饋調(diào)節(jié)。明確靶腺激素及調(diào)節(jié)激素關(guān)系。例如促甲狀腺素有調(diào)節(jié)甲狀腺分泌功能。當(dāng)甲狀腺激素升高伴有促甲狀腺素升高病變部位最垂體。反之不伴促甲狀腺激素升高提示病變部位在甲狀腺。

2.2?教學(xué)方法

多樣化的教學(xué)方法傳統(tǒng)的課堂教學(xué)、臨床教學(xué)必不可少，單一教學(xué)方法并有些局限需多種方法結(jié)合。PBL是指問題式教學(xué)，有老師提供給學(xué)生典型病例，由學(xué)生對疾病診治過程及相應(yīng)臨床表現(xiàn)。提出疑問，綜合利用書本網(wǎng)絡(luò)期刊等資料對問題進(jìn)行分析解決[1]。然而在疾病診治過程中，我們發(fā)現(xiàn)患者常同時合并其他疾病。例如糖尿病患者同時合并高血壓。這樣還需要我們整體分析問題。CBL教學(xué)模式就是強(qiáng)調(diào)以病人為中心，而不是單一疾病。這些方法讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的有利于創(chuàng)新思維的啟發(fā)。對于收集的資料增加分體分析角度。在解決問題的過程中提高綜合能力[2]。兩種方法的應(yīng)用需有經(jīng)典病例做基礎(chǔ)。教師的指導(dǎo)做保障。由于臨床實踐工作中，隨機(jī)性比較大，而內(nèi)分泌疾病罕見病比較多見。這就需要結(jié)合SP教學(xué)。SP又稱模擬患者（simulated?patients），是指經(jīng)過培訓(xùn)人員，能充當(dāng)扮演患者（提供病史和體格檢查者），評估者和教師三種較色[3]。形成良好的教學(xué)氛圍，教師需要引用EBM模式做保障教學(xué)質(zhì)量。該模式是也一種以問題為基礎(chǔ)的教育模式，但它側(cè)重于評價資料質(zhì)量[4]。利用循證醫(yī)學(xué)提供依據(jù)。各種媒體傳播計算發(fā)展，微信提供良好的平臺，很多學(xué)會及民間組織的公眾號會推送一些十分有價值的資料，帶教老師篩選后，推薦給學(xué)生。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)師成長必經(jīng)階段，此階段養(yǎng)成良好習(xí)慣有助今后的發(fā)展。不僅要重視醫(yī)學(xué)教育更應(yīng)該注重人文教育。隨著教學(xué)實踐的積累靈活應(yīng)用多種方案，一定能夠使內(nèi)分泌科規(guī)培學(xué)員受益匪淺。

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