布托啡諾用于混合痔術后鎮痛的效果觀察

丁紅巖 繆劍輝 馬 炯 高慶建

（江蘇省江陰市中醫院，江蘇無錫 214400）

隨著我國社會經濟的快速發展以及生活方式變革，肛門疾病發生率逐年升高，其中混合痔是常見的一種。混合痔具有外痔和內痔的特征，便血、疼痛以及濕疹是其主要臨床表現，十分干擾患者的工作和生活，增加了患者的生理、心理負擔，手術是治療混合痔的主要手段[1]。外切內扎術是治療混合痔的常用手術方式，但肛門解剖復雜，神經分布多，生理功能特殊，手術創傷大，疼痛是其術后常見并發癥[2]，可造成患者心理和精神壓力增加，舒適度降低，不利術后康復。因此，科學減輕術后疼痛是肛腸科醫生關切的重點課題。目前，混合痔術后鎮痛方法眾多，藥物鎮痛是常見一種，如何合理選擇鎮痛藥物對鎮痛效果至關重要。布托啡諾是術后常用鎮痛藥物，作為阿片受體激動-拮抗類的藥物，其具有鎮痛效果好、不良反應少的特點[3]，但其在混合痔術后應用的研究較少。本研究擬探討布托啡諾自控靜脈鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）用于混合痔術后鎮痛的效果，為肛腸科肛門疾病手術的術后鎮痛提供借鑒，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2020 年3 月江蘇省江陰市中醫院收治的70 例混合痔患者為研究對象，其中男性25 例，女性45 例；年齡19 ～79 歲，平均年齡（42.4±11.3） 歲，均在利多卡因局部麻醉下行外切內扎術，采用隨機數字表法分為地佐辛組（D 組）和布托啡諾組（B 組），各35 例。D 組 男 性12 例，女 性23 例；年 齡19 ～76 歲，平 均 年 齡（47.69±10.24）歲；病 程0.5 ～10 年，平 均病 程（5.26±2.27）年；痔 核 數2 ～6 個，平 均 痔 核 數（3.97±1.34）個；體質量指數19 ～31 kg/m2，平均體質量指數（24.87±2.67）kg/m2；手術時間15 ～25 min，平均手術時間（20.61±2.16）min。B 組男性13 例，女性22 例；年齡19 ～79 歲，平均年齡（48.11±12.35）歲；病程1 ～11 年，平均病程（5.72±2.41） 年；痔核數2 ～7 個，平均痔核數（4.03±1.41） 個；體質量指數19 ～32 kg/m2，平均體質量指數（24.93±2.74）kg/m2；手術時間13 ～27 min，平均手術時間（21.07±2.66）min。兩組患者性別、年齡、病程、痔核數、手術時間、體質量指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究獲得江陰市中醫院倫理委員會同意后實施，且患者簽署同意書。

納入標準： ①符合混合痔西醫診斷標準[4]；②首次手術，手術方式為外切內扎術，麻醉方式為局麻；③認知、交流等正常，無精神、心理等障礙；④無布托啡諾、地佐辛應用的禁忌癥；⑤自愿加入研究，依從性好。排除標準： ①合并肛裂、直腸膿腫、尖銳濕疣、肛周膿腫、肛瘺等，既往肛門手術病史等；②合并凝血功能障礙、內分泌病、嚴重高血壓病、血液系統疾病或其他部位惡性腫瘤等；③妊娠期或者哺乳期患者；④長期服用鎮痛藥物、嗜酒、吸毒等；⑤服用其他鎮痛藥物，或者終止研究等。

1.2 方法

監測生命體征，根據痔核所在位置取側臥位，常規局部消毒鋪單，于胸膝位3、6、9、12 點肛緣1 cm 行1%利多卡因局部麻醉，配方為2%利多卡因（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H20059049 規格：10 mL ∶0.2 g）10 mL+生理鹽水10 mL+腎上腺素（山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準字H14020817，規格：0.1 g）0.1 mg，麻醉滿意后，行混合痔外切內扎術，術畢行PCIA。D 組配方為地佐辛（南京優科制藥有限公司，國藥準字H20193318，規格：1 mL ∶5 mg）20 mg+甲氧氯普胺（山西云鵬制藥有限公司，國藥準字H14020782，規格：5 mg×100 片）20 mL，B 組配方為布托啡諾（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20046359，規格：25 mL ∶25 mg）8 mg+甲氧氯普胺20 mL，兩組均用生理鹽水稀釋至100 mL。背景輸注量2 mL/h，一次泵注量1 mL，鎖定時間10 min。

1.3 觀察指標

比較術后6 h（T1）、術后12 h（T2）、術后24 h（T3）、術后48 h（T4）視覺疼痛模擬評分（VAS 評分）和舒適度評分（BCS 評分）。VAS 評分0 ～10 分，分數越高，疼痛越嚴重。0 ～3 分為輕度疼痛；4 ～6 分為中度疼痛；7 ～10分為重度疼痛[5]。BCS 評分1 ～4 分，分數越高，舒適度越好，其中1 分為平靜不感疼痛，但深呼吸或者咳嗽時疼痛加重；2 分為平靜不感疼痛，但深呼吸或者咳嗽時疼痛輕度加重；3 分為深呼吸時不感知疼痛；4 分為咳嗽時不痛[6]。觀察惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應發生率。

1.4 統計學分析

全部數據均應用SPSS 21.0 統計學軟件進行分析，計量資料用（）表示，采用t 檢驗；計數資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮痛效果比較

B 組患者T1、T2、T3、T4 VAS 評分均低于D 組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者舒適度比較

B 組患者T1、T2、T3、T4 BCS 評分均高于D 組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應發生率比較

B 組患者惡心嘔吐發生率為5.71%，D 組為28.57%，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），頭暈、口干、皮膚瘙癢、尿潴留等發生率比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），見表3。

3 討論

混合痔是肛腸科常見病、多發病，發病機制為多種因素共同影響下導致靜脈叢交錯吻合、迂曲擴張，引發痔核越過齒狀線，使內痔、外痔融合連為一體。混合痔的發病率隨年齡增長而逐漸上升[7]，具體發病機制尚不明晰，多傾向于肛墊下移和靜脈曲張。混合痔若不及時進行有效治療，可導致生理功能、病理解剖等發生不可逆損傷，引起肛門功能失調。目前認為，手術是治療混合痔的主要方法，目的是切除病灶，保護肛管結構和肛門功能，其中外切內扎術是常用手術方式[8]。手術損傷、炎癥、換藥、排便等均可引起肛門疼痛、增加手術并發癥發生率及患者身心壓力、延遲術后康復等，這也是患者害怕手術的重要原因。因此，解決混合痔術后疼痛具有重要的臨床意義。

表1 兩組患者鎮痛效果比較（，分）

表1 兩組患者鎮痛效果比較（，分）

組別 n T1 T2 T3 T4 B組 35 3.06±0.64 2.97±0.62 2.77±0.49 2.34±0.68 D組 35 3.43±0.56 3.34±0.54 3.06±0.59 2.71±0.46 t 2.591 2.680 2.201 2.670 P 0.012 0.009 0.031 0.009

表2 兩組患者舒適度比較（，分）

表2 兩組患者舒適度比較（，分）

組別 n T1 T2 T3 T4 B組 35 2.46±0.56 2.54±0.51 2.94±0.42 3.17±0.38 D組 35 2.14±0.65 2.29±0.52 2.69±0.47 2.91±0.37 t 2.170 2.101 2.421 2.846 P 0.034 0.039 0.018 0.006

表3 兩組患者不良反應發生率比較[例（%）]

肛門有豐富的神經末梢，齒狀線上方混合痔部分主要是植物神經分布，對按壓、膨脹等敏感，齒狀線下方混合痔部分主要是脊神經分布，痛閾值較低，手術損傷可引起強烈疼痛。肛門皮膚黏膜損傷、局部缺血壞死以及炎癥反應等可直接作用于傷害感受器，并引起外周神經痛感敏化。正常刺激以及閾上刺激等亦可導致痛感，引起持續疼痛和強烈疼痛[9]。本研究結果顯示，B 組T1、T2、T3、T4 VAS評分均低于D 組，提示布托啡諾PCIA 可明顯減輕混合痔術后疼痛，效果優于地佐辛PCIA。地佐辛是術后常用人工合成的阿片受體激動-拮抗劑，可產生與嗎啡大致的鎮痛效果，主要激動к 受體、μ 受體產生鎮痛效應，激動δ受體較弱，不易導致焦慮、煩躁，同時部分拮抗μ 受體，不易成癮，耐受性好，引發的惡心、嘔吐、頭暈等副作用較少，常需與其他鎮痛藥物合用以增強鎮痛效果，降低不良反應[10]。布托啡諾亦是阿片受體激動-拮抗劑，當體內缺乏μ 受體激動劑，主要發揮劑量依賴性的к 受體鎮痛效應，但具有封頂效應，若體內含有μ 受體激動劑，則主要激動к 受體產生鎮痛效應，同時拮抗μ 受體，激動δ 受體弱，激動к 受體、δ 受體、μ 受體強度為25 ∶4 ∶1。B 組鎮痛效果優于D 組，除了與布托啡諾鎮痛機制相關外，還可能與其阻滯外周痛信號傳導、阻斷疼痛敏感化有關。另外，布托啡諾鎮痛強度是嗎啡的5 ～8 倍，而地佐辛鎮痛強度與嗎啡相似。

隨著醫療發展和人們對健康需求的提高，舒適醫療已成為醫院發展的重要內容。本研究結果顯示，B 組T1、T2、T3、T4 BCS 評分均高于D 組，提示布托啡諾PCIA 提高混合痔患者的術后舒適度。術后疼痛、各種應激反應以及不良情緒是引起患者術后不適的主要原因，B 組各時間點BCS 評分均高于D 組的原因主要與B 組鎮痛作用較佳有關。激動μ 受體是引起術后鎮痛發生惡心嘔吐的主要原因，本研究B 組惡心嘔吐發生率低于D 組，可能與布托啡諾激動μ 受體較弱有關。目前認為，多模式鎮痛是術后鎮痛的主要方式，本研究鎮痛藥物單一，且所用劑量缺乏對比研究，是為不足之處，需在將來研究中予以完善。

綜上所述，布托啡諾PCIA 能有效減輕混合痔患者的術后疼痛，提高術后舒適度，降低惡心嘔吐不良反應發生率，值得在肛腸科手術患者中應用。