血清胱抑素C及NT-proBNP與慢性心力衰竭患者疾病嚴重程度及預后相關性研究

湛 勇 王 爽

重慶市云陽縣人民醫院老年醫學科 404500

慢性心力衰竭(Chornic heart failure，CHF)是各種心血管疾病進展的最后階段，隨著人口老齡化和冠心病發病率的升高，CHF的發病率也呈逐漸上升之勢[1]。早期診斷和治療CHF對改善患者預后的意義重大。氨基末端-B型腦鈉肽前體(N-terminal proB-type natriuretic peptide，NT-proBNP)是心力衰竭有效的生物標志物，因具有穩定性好和半衰期長等特點而備受關注。NT-proBNP在評估CHF嚴重程度和預后方面有重要價值[2]。血清胱抑素C(Cystatin C，CysC)是半胱氨酸蛋白酶競爭性抑制劑家族成員之一，在組織中表達穩定、檢測方便，且靈敏度較高[3]。既往有研究發現，血清中CysC和NT-proBNP的表達水平呈正相關，并且均與心功能分級有關[4-5]。由此可見，CysC對CHF嚴重程度的評估有重要價值。既往關于CysC和NT-proBNP評價CHF患者預后價值的報道已有不少，但是存在隨訪時間短、未進行聯合檢測等局限性。本研究旨在分析CysC和NT-proBNP對CHF病情嚴重程度的判斷價值，及二者聯合檢測評估患者預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年7月本院收治的CHF患者143例為研究對象，其中男79例，女64例；年齡56～71歲，平均年齡(65.38±5.39)歲。納入標準：(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[6]中CHF的診斷標準；(2)年齡≥18歲；(3)首次因CHF入院治療。排除標準：(1)先天性心臟病；(2)急性冠脈綜合征；(3)癌癥；(4)嚴重的心、肝、腎等臟器功能不全。根據NYHA心功能分級，將患者分為重度組(NYHAⅢ～Ⅳ級，n=59)和輕度組(NYHAⅠ～Ⅱ級，n=84)。本研究已經過本院倫理委員會批準，患者均知情和同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 采集患者入院時及治療第1、3、6和12個月時晨起空腹肘靜脈血5ml，2 500r/min離心15min，分離血清，于-70℃下保存。用AEROSET 2000全自動化學分析儀(美國雅培)檢測血清CysC水平，試劑盒購于北京利德曼有限公司；用干式熒光定量分析儀(上海真康醫療科技有限公司)檢測NT-proBNP水平，試劑購于加拿大瑞邦生物醫學有限公司。

1.3 隨訪 采用門診隨診和電話隨訪的方式，對所有患者進行為期1年的隨訪，隨訪間隔為2個月。隨訪終點為出院后1年或患者因各種原因死亡。比較兩組患者的生存率，根據預后情況將患者分為存活組和死亡組。

2 結果

2.1 兩組CysC和NT-proBNP水平的變化 重復測量方差分析結果顯示，隨著時間延長，重度組和輕度組CysC、NT-proBNP水平均明顯下降(P<0.05)。在入院時及治療第1個月、3個月、6個月和12個月時，重度組CysC、NT-proBNP水平均高于輕度組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組CysC和NT-proBNP水平比較

注：*為與輕度組比較，P<0.05。

2.2 兩組預后比較 隨訪12個月時，143例患者均達到隨訪終點，隨訪率為100%。其中29例患者死亡，死因為：急性心力衰竭10例、急性心肌梗死9例、心源性猝死5例、多器官功能衰竭5例。重度組的生存率為64.41%(38/59)，明顯低于輕度組的90.48%(76/84)，差異有統計學意義(χ2=14.569，P<0.001)。死亡組入院時NT-proBNP和CysC濃度分別為(1 353.29±142.39)ng/L和(3.61±0.35)mg/L，明顯高于存活組的(1 198.29±201.72)ng/L和(3.18±0.75)mg/L(P<0.05)。

2.3 多元Logistic回歸模型分析影響預后的因素 以CHF生存情況作為因變量，將年齡、體質指數、入院時血糖、總膽固醇、甘油三酯、白蛋白、肌酐、CysC和NT-proBNP水平作為自變量，多元Logistic回歸分析結果顯示，年齡、CysC和NT-proBNP是CHF患者死亡的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 多元Logistic回歸模型分析影響CHF患者預后的因素

2.4 CysC和NT-proBNP及二者聯合預測CHF患者死亡的ROC曲線分析 CysC≥3.21mg/L預測CHF患者死亡的靈敏度和特異度為74.36%和59.35%，NT-proBNP≥1 298.63ng/L預測CHF患者死亡的靈敏度和特異度為70.39%和68.23%，聯合檢測可使靈敏度和特異度提高至78.36%和70.39%，見表4。

表4 CysC、NT-proBNP及二者聯合預測CHF患者死亡的ROC曲線分析

3 討論

由于病情復雜、影響因素較多，臨床上CHF病情程度和預后的評估較為復雜[7]。尋找有效的生物學標志物對CHF診治非常重要。本研究發現，血清CysC和NT-proBNP與CHF病情嚴重程度和預后密切相關。

NT-proBNP是臨床上應用最為廣泛的心衰標志物，具有半衰期長、個體變異性小和體外穩定等優點[8]。既往研究發現，NT-proBNP可以客觀地評價CHF嚴重程度，隨著NYHA分級增加，NT-proBNP逐漸升高；NYHA Ⅱ級患者NT-proBNP濃度較Ⅰ級患者高5倍；Ⅲ級患者比Ⅰ級患者高100倍；Ⅳ級患者比Ⅰ級患者高250倍[9]。本研究也發現，隨著CHF患者NYHA分級升高，血清NT-proBNP濃度逐漸升高。在預后方面，有研究顯示，NT-proBNP比左心室射血分數能更好地評價左室收縮功能不全的癥狀性CHF患者的死亡和心源性并發癥[8]。本研究中，NT-proBNP預測CHF患者1年死亡率的靈敏度和特異度分別達到70.39%和68.23%。心臟和腎臟之間存在著復雜的雙向聯系，腎功能指標常被間接用作心血管疾病的標志物。CysC是分子量為13.3×103的非糖基化蛋白，是評估腎小球濾過率的理想標志物[10]。近年來，越來越多的研究顯示CysC與CHF的發生和發展有關[11-12]，并且CysC可以預測CHF患者全因死亡率和再入院率[13]。與NT-proBNP類似的是，CysC可以較好地評估CHF患者的心功能和左室重構[14]。本研究發現，CysC與CHF患者的病情嚴重程度有關，并且對預測患者的預后有一定價值。付元元等發現，血清中CysC和NT-proBNP的表達水平呈正相關，并且均與心功能分級有關[4]。

NT-proBNP評價CHF患者預后的價值既往已有報道，但是很少有研究將二者聯合以評價患者的預后情況。本研究首先采用多元Logistic回歸模型證實了CysC和NT-proBNP是影響患者死亡的獨立危險因素，隨后采用ROC曲線分析法，結果顯示CysC聯合NT-proBNP檢測預測CHF患者1年死亡率的靈敏度和特異度達到78.36%和70.39%。

本研究的局限性為：(1)在探討CHF患者血清CysC和NT-proBNP水平變化時，未設置健康對照組。但是既往已有大量研究證實，CHF患者血清CysC和NT-proBNP水平高于健康人。(2)本研究樣本量相對較小，未來需要擴大樣本量進行深入研究。(3)本研究未對腎臟相關指標進行分析。

綜上所述，血清CysC和NT-proBNP水平與CHF病情嚴重程度有關，并且對預測患者1年內死亡率有一定價值，二者聯合檢測可以提高預測價值。