護理質量與安全管理在降低靜脈治療護理并發癥中的應用研究

蘇若瓊 黃石群 黎東眉 方素萍 黃 麗 邱錦媚 譚尚展 郭 敏 盧蓮姣 李冬梅 彭瑞娟

廣西梧州市紅十字會醫院 543002

《靜脈治療護理技術操作規范》(以下簡稱《靜療規范》)是原國家衛生計生委正式實施的衛生行業標準之一[1]。調查顯示，我國超過80%的住院患者、美國超過50%的住院患者采用靜脈治療的方法[2]。由于靜脈治療工作量大、所涵蓋的內容廣泛、患者疾病狀況及靜脈條件差異大、治療方案療程和所用藥物性質不同等問題，給護理管理工作帶來一定的難度。在臨床實際工作中發現，仍有部分接受靜脈治療的患者因靜脈穿刺用具與部位選擇不當而導致藥物外滲、滲出及靜脈炎等并發癥的發生，這直接反映了護理人員貫徹執行《靜療規范》的力度，也間接反映了護理質量與安全管理的力度。為指導護理人員貫徹執行《靜療規范》，筆者通過對靜脈治療的患者實施護理質量與安全管理，在降低靜脈治療并發癥中收到較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇我院外科、內科、腫瘤科、婦產科接受靜脈治療患者共2 237例患者進行干預前、干預后的現況調查。干預前2017年5月、12月調查靜脈治療患者1 128例，其中男605例，女523例；年齡15～91歲，平均年齡(58.32±16.96)歲。干預后2018年9月、11月調查靜脈治療患者1 109例，其中男608例，女501例；年齡13～92歲，平均年齡(57.64±18.28)歲。兩組患者性別、年齡、病情、輸注的藥物種類等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：接受靜脈藥物治療的患者；排除標準：干預前已發生藥物外滲、藥物滲出及靜脈炎等相關并發癥的患者。

1.2 方法

1.2.1 現況調查：(1)成立靜脈治療護理質量與安全管理小組(以下簡稱“靜脈治療管理小組”)：由護理部副主任擔任組長，成員由外科、內科、腫瘤科、婦產科的大科護士長、病區護士長及護理骨干組成，要求小組成員具有豐富的靜脈治療知識、實際操作能力和開拓創新意識，對護理人員執行《靜療規范》進行專項干預改善：①進行干預前和干預后現況調查；②收集、整理數據；③分析導致執行《靜療規范》過程中存在問題的原因，擬定對策并實施，定期督查措施落實；④定期召開工作會議，進行持續分析整改和追蹤反饋。(2) 制定現況調查表，收集護理人員執行《靜療規范》基礎數據：遵循《靜療規范》和查閱相關資料[1-2]，結合本院實際情況，制定“靜脈治療護理現狀調查表”，內容包括一般資料、穿刺用具選擇、穿刺部位選擇、相關并發癥(靜脈炎、滲出、外滲等)、置管時間、輸注藥物。采取現場調查，調查前對參與人員進行培訓以統一調查評價標準，由小組成員對內科、外科、腫瘤科、婦產科對符合納入標準的1 128例患者進行干預前現況調查，根據長期或臨時醫囑和輸液執行單查看所有輸液患者，與被查科室在崗的主管護士或護士長隨同調查者一起查看患者，在調查當天17:00 前對調查科室的所有輸液患者進行評估，在“靜脈治療護理現狀調查表”表格內相應的內容打鉤或填寫相關資料。

1.2.2 應用質量管理工具對現狀問題分析：小組成員根據現況調查數據進行收集、分析、統計。針對干預前調查的靜脈穿刺用具和穿刺部位選擇合格率低，藥物外滲和藥物滲出及靜脈炎并發癥的不良事件，召集相關科室和人員運用頭腦風暴法，從人員、物品、方法、環境4個方面分析，主要原因有：護理人員《靜療規范》培訓不到位；目前藥物品種繁多，藥理復雜，缺乏與本院實際情況相結合的靜脈治療護理工具指引書；靜脈穿刺輔助設施不完善等，從而導致護理人員評估能力不足，無法正確選擇穿刺用具、穿刺部位及穿刺靜脈，不能預見藥物滲出和外滲等并發癥的發生。

1.2.3 對策擬定與實施：根據干預前收集的護理人員執行《靜療規范》基礎數據的分析，制定針對性的干預對策，在臨床中指導護理人員執行并將對策不斷優化。(1)制訂靜脈治療護理指引工具：在遵循《靜療規范》(WS/T433—2013)基礎上，結合本院實際情況，編寫簡明易懂《靜脈治療護理工具書》指引手冊，印發全院護士人手一冊；購買《靜脈輸液并發癥預防及處理指引》一書[2]，制訂新開展PORT維護流程等，形成細化的靜脈治療護理工作指引。(2) 購置先進的靜脈治療工具：在醫院領導的大力支持下，購置投影式紅外血管成像儀，對嬰幼兒、浮腫、老年患者等血管條件差、穿刺困難、反復穿刺不成功者，可提高一次穿刺成功率。(3)靜脈治療相關知識學習和技能培訓：針對護理人員未能正確掌握藥物的理化性質和評估不足的薄弱環節，定期與臨床藥學部門、醫務部進行溝通，組織護理人員進行《靜療規范》等靜脈治療相關知識和操作技能的培訓考核；建立靜脈治療護理微信群和QQ群，借此平臺進行靜脈治療的知識的咨詢、指導及會診。(4)營造靜脈治療安全環境：建立規范的靜脈治療管理模式，制訂靜脈治療安全管理質量評價標準，實行靜脈治療質量專項督查。對靜脈治療過程環節中存在的薄弱環節及時糾正，提出整改措施并督促落實。實施上午、中午輸液高峰時段護理人員彈性排班和新老搭配排班。將靜脈治療滲出、外滲等并發癥按照護理安全(不良)事件上報、分析和反饋。

1.2.4 干預后調查：通過落實與實施干預對策后，以同樣的方法對接受靜脈治療患者1 109例進行靜脈穿刺用具與部位以及藥物外滲、藥物滲出及靜脈炎等發生情況的調查。

1.3 觀察指標與評價標準 按照指南和行業標準評價判斷[1-3]，對比干預前后靜脈穿刺用具和靜脈穿刺部位選擇合格情況，藥物滲出、外滲和靜脈炎發生情況。(1)靜脈穿刺用具選擇總合格率=合格例數/總例數×100%；(2)靜脈穿刺部位選擇總合格率=合格例數/總例數×100%；(3)并發癥的發生率=并發癥的發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0軟件對數據進行統計分析，兩組間計數資料采用[n(%)]表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組靜脈穿刺用具選擇合格率比較 干預后靜脈穿刺用具選擇合格率明顯高于干預前，干預前后比較，差異有統計學意義(χ2=15.646，P<0.001)，見表1。

表1 兩組靜脈穿刺用具選擇合格率比較[n(%)]

2.2 兩組靜脈穿刺部位選擇合格率比較 兩組患者穿刺部位選擇合格率干預后明顯高于干預前，干預前后比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組靜脈穿刺部位選擇合格率比較[n(%)]

2.3 兩組靜脈治療并發癥發生率比較 干預后出現靜脈炎、滲出、外滲、穿刺點發紅的發生率均明顯低于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組靜脈治療并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 改變了醫護人員對靜脈用具選擇的理念 靜脈治療是臨床應用廣泛且風險較高的治療手段，國內護理專家高度重視靜脈治療安全護理質量[4]。有資料顯示，基于當前的醫療現狀和習慣，不同地區、不同等級醫院的醫療護理技術水平發展不均衡，技術及管理資源不一，使靜脈治療的護理質量有所差異，導致一些不良事件的發生，增加了患者的安全風險，這些是目前靜脈治療領域中不可回避的問題[5-6]。筆者通過運用質量與安全管理方法，對現狀進行調查分析和采取干預措施，使護理人員從被動靜脈治療護理轉為主動護理，能根據患者靜脈治療目的、療程、藥物性質、靜脈狀況等因素綜合考慮，為靜脈治療的患者提供了安全保障。從干預后結果顯示，靜脈治療并發癥發生率明顯下降；靜脈穿刺用具種類雖然以頭皮鋼針和PVC為主，但鋼針使用率從干預前的83.35%下降到干預后90.44%；PVC使用率從干預前93.19%上升到干預后97.16%；PVC使用比例明顯高于頭皮鋼針,已逐漸成為靜脈治療的主要穿刺工具，鋼針“零容忍”的理念不但在護理人員中逐步形成，也改變了醫生原來不支持PICC置管的看法，并積極開展PORT植入術。

3.2 提升了護理人員的靜脈治療護理水平 本研究表明，通過制定具體細化的指引工具和靜脈穿刺輔助設施的應用及培訓，不但保障了靜脈治療質量和安全，而且進一步提升了醫院護理人員的靜脈治療護理水平。從表3可見，干預后靜脈治療患者靜脈炎、滲出、外滲、穿刺點發紅的發生率明顯低于干預前。在貫徹落實《靜療規范》的質量持續改進過程中，編寫的《靜脈治療護理工具書》手冊貼近臨床，高危環節處理等內容具體細化實用；對購置的投影式紅外血管成像儀，以模擬情景、集中學習等多種形式對護理人員進行培訓；開展PICC維護門診、安排院內護士到PICC進修學習等一系列措施，使護士靜脈治療專業知識得到提高，有效預防和減少靜脈治療并發癥的發生。與朱振云等[7]研究運用專案改善靜脈治療質量是一致的。

3.3 促進了靜脈治療管理規范化 靜脈治療護理安全管理不僅要對護理人員進行系統培訓,還要采取有效的監督管理。在落實靜脈治療護理質量的過程中，我們將護理人員執行《靜療規范》納入三級質量控制考核管理，將靜脈治療滲出與外滲等并發癥按照護理安全(不良)事件上報護理部，并現場調查分析，提出處理措施，定時隨訪評價，定期以書面不點名通報的形式分享到全院各科室，使護理人員重視執行《靜療規范》，對靜脈治療安全隱患有了進一步認識,對預防處理靜脈治療并發癥產生了積極的作用，有效減少了靜脈治療中不良事件的發生。

通過運用護理質量與安全管理方法，分析靜脈治療護理中的存在問題，尋找原因，制定并落實干預對策，達到提高護理人員對靜脈穿刺用具與部位選擇合格率，降低靜脈治療護理相關并發癥發生率，確保靜脈治療護理安全的目的，順應了靜脈治療護理領域的發展趨勢，為貫徹落實《靜療規范》提供科學的理論依據。