不同性別營養不良患者靜息能量消耗實測值和預測值的比較

沈如婷 葉向紅 黃迎春 王鵬 周達 王新穎

(東部戰區總醫院普通外科研究所，南京 210002)

營養不良是住院患者面臨的巨大風險之一，存在營養不良的患者往往伴隨著病死率和感染風險的增加、住院時間延長以及并發癥發生率的提高等[1-2]。有研究[3]報道，住院患者營養不良的發生率約為20%～48%，甚至可高達50%。合理的營養支持治療可改善患者營養狀況，提高機體免疫力，降低并發癥發生率等，而評價營養不良患者靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)是營養支持治療的重要組成部分。REE 的精確測量是制定個體化營養支持的前提，避免出現營養供給不足或過剩。目前，間接能量代謝測定(indirect calorimetry,IC)是評估患者REE 的金標準[4]，但由于不同醫院硬件設施的差異，臨床上無法普遍使用IC 進行REE 監測。因此，能量估算公式可為無法實施IC 測量的營養不良患者提供預測值，而由于男女身體成分的差異性，同種公式也因性別不同而計算方式不同。此外，隨著人體成分分析儀在臨床的不斷推廣應用，也可通過人體成分分析結果中Katch-McArdle公式[5]直接獲得REE 預測值。目前關于IC 實測值與公式預測值在重癥及健康人群中的研究較多，國內尚無相關文獻研究不同性別營養不良患者IC 實測值和各公式預測值的差異。因此，本文對149 例住院營養不良患者進行IC 監測和人體成分分析，并與臨床上常用的4 種能量預測公式以及人體成分分析結果中的 Katch-McArdle 公式按照性別進行了REE 比較，旨在為無法行IC 監測的營養不良患者選擇較為準確的能量預測公式，以指導個體化營養支持治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018 年6 月至2019 年12 月共149 例入住我科的營養不良患者，其中男88 例，平均年齡(51.06±17.9)歲；女61 例，平均年齡(39.57±17.35)歲。納入標準：①入院時NRS2002 評分≥3 分；②SGA 評級為B 級或C 級；③診斷符合營養不良標準，BMI＜18.5kg/m2；④提供精確體重者。排除標準：①惡性腫瘤患者；②慢性阻塞性肺疾病患者；③燒傷患者；④體內有心臟起搏器者。

1.2 方法

1.2.1 人體成分分析

使用韓國Biospace 公司生產的InBody S10 型號人體成分分析儀檢測患者體成分，選擇患者空腹或進食2h 以上狀態進行監測，測試之前囑患者排空大小便、稱體重并保持測量體位（平臥位）約15min。測量時患者四肢伸開，使用75%酒精擦拭雙上肢、食指、中指以及雙下肢腳踝處皮膚，將4條導聯線共8 個接觸點分別接觸患者擦拭部位，確保測量部位準確。輸入患者一般資料后開始檢測，體內有心臟起搏器患者禁止檢測。人體成分分析儀采用生物電阻抗原理[6]，通過檢測人體不同頻率下的電阻抗值來計算出身體體脂肪、去脂體重、骨骼肌、細胞內外液、身體細胞量等身體成分。

1.2.2 間接能量測定

使用意大利COSMED 公司生產的Quark PFTergo 型號間接能量測定系統來測定患者REE。選擇上午8：00～10：00 進行測試，測試環境應保持室內溫度為24～26℃，濕度為45%～60%，測試前予機器預熱30min 并行氣體定標，保證患者處于空腹或進食2h 以上狀態，囑患者保持平臥位約30min，輸入患者身高、體重等資料，并連接面罩與傳感器開始監測。監測過程中，應保證患者處于平穩狀態，停止其他治療，如換藥、測生命體征等，確保面罩與面部貼合，緊密不漏氣，連續測試15～20min 后結束監測并取得REE 實測值。IC 監測的原理是通過測量一定時間內患者消耗的O2和產生的CO2含量，根據相應的氧熱價間接計算出這段時間內的機體消耗量，并以此來推算24h 的消耗總量[7]。

1.2.3 公式計算方法

1.2.3.1 Harris-Benedict 公式[8]

根據1990 年修訂的Harris-Benedict 公式(kcal/d)計算患者REE 預測值，男性：10×W+6.25×H-5×A+5；女性：10×W+6.25×H-5×A-161。其中，W 為體質量(kg)，H 為身高(cm)，A 為年齡(歲)。

1.2.3.2 Owen 公式[9]

根據1986 年Owen OE 等建立的Owen 公式來計算患者REE 預測值，男性：879+10.2W；女性：795+7.18W。其中，W 為體質量(kg)。

1.2.3.3 Mifflin-St.Jeor 公式[10]

根據1990 年Mifflin MD 等人提出的公式來計算患者REE 預測值，男性：5+10W+6.25H-5A；女性：10W+6.25H-5A-161。其中，W 為體質量(kg)，H為身高(cm)，A 為年齡（歲）。

1.2.3.4 Schofield 公式[4]

根據1985 年WHO 推薦使用的Schofield 公式來計算患者REE 預測值，男性：16.25×W+137.2×H+515.5；女性：8.365×W+465×H+200。其中，W 為體質量(kg)，H 為身高(cm)。

1.2.3.5 Katch-McArdle 公式

通過人體成分分析檢測直接獲取REE 預測值，其計算方法為REE=370 +（21.6×去脂體重）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據統計，正態分布用t檢驗，男女組間比較用成組t檢驗，性別組內比較用配對t檢驗，非正態分布用Mann-whitney 檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者人體成分分析結果

本研究中，149 例患者在入院時均進行了人體成分分析檢測，兩組患者的身體質量指數、細胞內/外液、蛋白質、體脂肪、肌肉量、去脂體重、身體細胞量、內臟脂肪面積的差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 IC 測量值與各公式預測值之間的比較

男性營養不良患者IC 測量值為(1239±357)kcal，女性營養不良患者IC 測量值為(1060±277.5)kcal，差異具有統計學意義(P＜0.001)。其中，男性組：IC 測量值與Owen 公式、Schofield 公式預測值差異具有顯著統計學意義(P＜0.001)；與Mifflin-St.Jeor 公式、Katch-McArdle 公式、H-B 公式預測值的差異無統計學意義(P＞0.05)。女性組：IC 測量值與Schofield 公式、HB 公式預測值的差異具有統計學意義(P＜0.05)；與Owen 公式、Katch-McArdle 公式、Mifflin-St.Jeor 公式預測值的差異無統計學意義(P＞0.05)。具體見表2。

表1 患者人體成分分析結果()

表1 患者人體成分分析結果()

表2 IC 測量值與各公式預測值之間的比較

3 討論

3.1 個體化營養支持治療對營養不良患者具有積極意義

有研究表明，營養不良患者實際能量消耗明顯低于正常健康人，若過高估計營養不良患者的總能量及營養素的攝入，不僅不能改善患者營養狀況，反而會導致各種代謝并發癥的發生[11-12]。因此，應精準給予營養不良患者能量攝入，實施個體化營養支持治療。目前，IC 是測量患者靜息能量消耗的金標準，但由于該機器價格昂貴且需要專職人員進行操作，因此IC 測定在基層單位難以開展，公式估算法雖沒有測定法準確，但其簡易、方便、價廉，可在臨床廣泛應用。營養不良患者由于體重丟失，身體成分均呈較低標準，因此，在進行REE 預測時需選擇合適的公式。目前臨床上應用較廣泛的公式大多按照男女性別進行不同系數的計算，本研究中對于兩組患者IC 測量值的組間分析也表示其差異具有統計學意義(P＜0.001)，因此，按照男女性別的差異將兩組患者IC 測量值與公式預測值分別進行組內分析是非常必要的。

3.2 IC 測量的準確性分析

本研究中，149 例營養不良患者均由我科營養專職護士進行人體成分分析和間接能量測定，該專職護士為江蘇省臨床營養?？谱o士并接受過專業操作培訓，在測試前嚴格按照要求對患者及環境進行評估，可確保所有患者監測結果的準確性。同時，有文獻[13]報道呼吸商是代謝車進行REE 監測中的一項有效判斷指標，有效呼吸商為0.67～1.30。本研究中，所有患者呼吸商在0.72～1.2，表明所有患者的REE 實測值均準確、可靠。

3.3 實測值與公式預測值的差異性分析

目前，多項研究認為，H-B 公式在預測60 歲以上的老年人中準確性更高[14-15]，本研究結果顯示，在男性營養不良患者中，H-B 公式與IC 測量值無統計學差異，但在女性營養不良患者中具有差異性。Garrel 等[4]對67 例健康志愿者的REE 相關研究得出，HB 公式對預測REE 較低的女性及瘦體組織減少的患者有較大的高估風險。因H-B 公式是基于健康成年人數據上形成的，包括年齡、性別、身高及體重4 個基本變量，本研究中男性組和女性組在年齡、性別、身體質量指數方面均具有差異性，且女性營養不良患者去脂體重較男性低，這可能是導致HB公式在男女患者預測REE中存在差異的原因。Owen 等在1986 年提出了根據機體體重計算能量消耗的公式，該公式是基于44 例健康女性的REE 實測值，通過多因素回歸分析得出體重與REE 關系最密切，認為人體能量消耗的決定因素是瘦組織群總量，而非性別、年齡、身高等因素。本研究結果顯示，在女性營養不良患者中，該公式與IC 測量值比較無統計學差異。1990 年，Mifflin 等通過對247例女性及251例男性進行基礎能量消耗的測定，發現機體非脂肪群與體重明顯相關，機體能量消耗與其體積密切相關，由此提出了Mifflin-St.Jeor 公式，2008 年美國臨床營養學會(American Society for Clinical Nutrition,ASCN)官方雜志-《美國臨床營養雜志》報道該公式是目前計算REE 的最佳方法[16]，這與本研究結果一致。該公式與不同性別的營養不良患者IC 測量值均無差異。因此，在臨床中，可推薦Mifflin-St.Jeor 公式估算營養不良患者能量消耗。Schofield 公式是WHO 推薦的應用較為廣泛的計算公式，但本研究結果顯示，Schofield 并不適用于營養不良患者REE 的推算，該公式預測值與兩組患者IC 測量值均具有顯著差異性(P＜0.001)，該公式過高地預估了營養不良患者的能量消耗。

3.4 人體成分分析預測REE 的實用性

本研究將人體成分分析中的Katch-McArdle公式預測值與IC 實測值進行了比較。自1985 年Lukaski 等[17]使用生物電阻抗原理建立了關于人體自稱的計算模型后，該項技術在國外被廣泛用于評估健康人員和患者的營養狀況。近年來，人體成分分析技術在國內的應用也逐漸廣泛，其具有快速、準確、無創、安全等特點[18]。該項技術在評估患者營養狀況的同時也可做營養支持效果的評價，并且可通過測量患者的去脂體重直接提供能量消耗預測值，省去人工計算時間。本研究結果顯示，Katch-McArdle 公式與不同性別的營養不良患者IC 測量值均無差異，P值分別為0.198 和0.660。

4 結論

在營養不良患者的營養支持治療中，應盡可能使用IC 測定患者能量消耗，其次可使用人體成分分析來預測患者能量消耗，若無條件支持，推薦男性營養不良患者使用Mifflin-St.Jeor 公式、H-B公式；而對于女性營養不良患者，推薦使用Owen 公式、Mifflin-St.Jeor 公式。