腹腔鏡下左結腸動脈保留與否對乙狀結腸癌和直腸癌療效影響的Meta分析

徐冉 楊年釗 趙海遠 張義勝*

結直腸癌（colorectalcancer，CRC）是我國最常見的惡性腫瘤之一，隨著飲食習慣改變，健康意識的提高，我國結直腸癌患者的發病率逐年上升，然而死亡率卻無明顯下降，高死亡率主要是由于血行播散、局部復發及淋巴結轉移等因素［1］；對于結直腸癌的治療仍然是以手術為主，術前、后放化療等全身性治療為輔［2］。近年來，微創技術的迅速發展，腹腔鏡結直腸癌根治術得到廣泛認可，與傳統開腹手術相比具有創傷小，恢復快，并發癥少等優勢［3-4］。無論是傳統開腹手術，還是腹腔鏡手術，均需遵循全結腸系膜切除（TME）理念，該方式降低術后復發率，提高5年生存率［5］。然而在乙狀結腸癌及直腸癌TME手術過程中對腸系膜下動脈（IMA）結扎位置依然存在爭論。對于是否保留左結腸動脈（LCA）在手術根治性、術后并發癥及手術難度等方面爭議較大。本文通過Meta分析，進一步探討IMA結扎方式對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索通過計算機檢索CochraneLibrary、PubMed、EMBASE、中國生物醫學文獻（CBM）和中國知網（CNKI）等數據庫檢索2005年1月至2018年6月發表關于腹腔鏡下保留LCA與非保留LCA對乙狀結腸、直腸癌根治術療效影響的中英文文獻。檢索關鍵詞中文為腹腔鏡、結直腸腫瘤、乙狀結腸癌、直腸癌、腸系膜下動脈；英文檢索詞包括Laparoscopicsurgery、Colorectalneoplasms、ColoncancerRectalcancer、Inferiormesentericartery。

1.2 文獻納入及排除標準納入標準：（1）研究對象：直腸癌、乙狀結腸癌患者；手術方式均采用腹腔鏡手術，遵循TME原則；（2）干預類型：2種手術方案，A組為非保留LCA組（高位結扎IMA），B組為保留LCA組（低位結扎IMA+根部淋巴結清掃）（3）測量指標：下列指標≥有2個出現在文獻中：手術時間、淋巴結清掃數目、術后并發癥、吻合口漏發生率、術后5年生存率及5年無病生存率。（4）原始資料中患者一般情況，疾病特征，兩組無差異。（5）研究類型為前瞻性或回顧性對照研究或隨機對照研究。排除標準：（1）有遠處轉移的晚期直腸癌、乙狀結腸癌患者；（2）患者術前存在輔助放化療；（3）樣本量過少，病數<20例；（4）低位結扎IMA僅保留LCA而未行腸系膜下動脈根部及253區域淋巴結清掃；（5）無原始數據及無法查閱到原文文獻；（6）重復發表的文獻。

1.3 文獻提取由2名有經驗胃腸外科醫師分別對文獻進行篩選，提取資料，提取文獻題目、出處、作者、研究方法、分組情況、統計結果等。對有爭議的數據由第3名高年資醫師共同討論并得出結果。

1.4 質量評價3篇隨機對照試驗用Jadad量表評分，9篇非隨機對照試驗采用Newcastle-OttawaScale（NOS）評分。

1.5 統計學方法采用RevMan5.3統計學軟件。計數資料采用比值比（OR）、計量資料采用加權均數差（WMD）、95%可信區間（95%CI）為療效分析統計量；異質性Q檢驗I2≤50%時，合并數據采用固定效應模型；I2>50%時，則采用隨機效應模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果共納入3篇隨機對照試驗（RCT）與9篇非隨機對照試驗（N-RCT）文獻，共1971例患者。其中非保留LCA（高位結扎IMA）組1020例，保留LCA（低位結扎IMA）組951例。

2.2 手術時間通過Random模型分析，各組間研究異質性檢驗差異有統計學意義（P<0.0001，I2=79%）。非保留LCA組手術時間明顯短于保留LCA組，合并值［WMD=-9.30，95%CI（-13.82~-4.78），P<0.0001］，差異有統計學意義。見圖1。

2.3 淋巴結清掃數目通過Random模型分析，各組間研究異質性檢驗有統計學意義（P=0.001，I2=75%）。非保留LCA組與保留LCA組淋巴結清掃數目差異無統計學意義，合并值［WMD=-0.34，95%CI（-1.05~0.37），P=0.34］。見圖2。

2.4 吻合口漏發生率通過Fixed模型分析，各組間研究異質性檢驗差異無統計學意義（P=0.94，I2=0%）。保留LCA組明顯低于非保留LCA組，差異有統計學 意 義，合 并 值［OR=2.37，95%CI（1.60~3.49），P<0.0001］。見圖3。

圖1 手術時間

圖2 淋巴結清掃數目

圖3 吻合口漏

2.5 術后并發癥通過Fixed模型分析，各組間研究異質性檢驗差異無統計學意義（P=0.87，I2=0%）。術后并發癥比較兩組差異無統計學意義，合并值OR=［0.94，95%CI（0.67~1.33），P=0.74］。見圖4。

圖4 術后并發癥

2.6 術后5年生存率通過Fixed模型分析，各組間研究異質性檢驗差異無統計學意義（P=0.46，I2=0%）。術后5年生存率兩組差異無統計學意義，合并值［OR=0.83，95%CI（0.61~1.13），P=0.23］。見圖5。

圖5 術后五年生存率

2.7術后5年無病生存率通過Fixed模型分析，各組間研究異質性檢驗無統計學意義（P=0.62，I2=0%）術后5年無病生存率兩組差異無統計學意義，合并值［OR=0.77，95%CI（0.57~1.04），P=0.09］。見圖6。

圖 6 術后5年無病生存率

2.8 發表偏倚用漏斗圖檢測納入文獻是否存在發表偏倚，漏斗圖表明在手術時間、淋巴結清掃數目方面存在發表偏倚，而在術后吻合口漏發生率、并發癥發生率、5-OS、5-RFS方面無明顯發表偏倚。見圖7。

圖7 漏斗圖

3 討論

近些年，隨著腹腔鏡技術的發展，逐步被應用至結直腸手術中，與傳統開腹手術比較，具有優勢，如創傷小，恢復快等。多數研究表明腹腔鏡技術應用于結直腸癌患者是安全、有效的［6-7］。2009年日本JSCCR指南建議進展期乙狀結腸癌、直腸癌淋巴結清掃應該包括腸系膜下血管根部淋巴脂肪組織，但對于IMA結扎部位，即是否保留LCA并未明確，美國NCCN指南也未明確直腸癌術中IMA結扎位置問題［8］。有一系列研究表明高位結扎IMA，可以更徹底清掃淋巴結，保證腫瘤的根治效果，提高5年生存率，降低復發率［9-11］。然而部分學者提出，非保留LCA（高位結扎IMA）可能會降低近端結腸血供，甚至造成吻合口漏，一旦發生嚴重影響患者預后［12］。低位結扎IMA（保留LCA+253淋巴結清掃）手術方式既能達到高位結扎IMA的淋巴結清掃數目，也能保證吻合口血供，降低吻合口漏發生率。低位及高位結扎IMA爭論的焦點集中于腫瘤根治性、術后并發癥，及手術難度等方面。

淋巴結轉移是結直腸癌最常見的轉移方式，淋巴結清掃數目在一定程度上代表根治效果，而IMA根部及253區域淋巴結是直腸癌淋巴轉移第3站，研究表明該區域淋巴結陽性預示預后差，5年生存率為37.5%，而IMA根部無淋巴結轉移的結直腸癌患者，5年生存率達71.5%［13］。因此該區域的清掃被認為相當重要，本資料中兩組淋巴結清掃數目相比，合并值［WMD=-0.34，95%CI（-1.05~0.37），P=0.34］；無 統計學差異，表明保留LCA（低位結扎IMA+根部淋巴結清掃）能夠達到高位結扎IMA清掃淋巴結水平。兩組術后5年生存率與無病生存率差異均無統計學意義（P>0.05），表明低位結扎IMA遠期療效與高位相比是一致的。

結直腸癌術后常見并發癥，如吻合口漏、吻合口出血、腸梗阻、腹腔感染等，而吻合口漏，是嚴重的并發癥，一旦發生，必定延長住院時間，推遲術后放化療，增加住院費用，增加病死率［14］。本資料中，保留LCA組可以降低吻合口漏發生率，與非保留LCA組比較差異有統計學意義（P<0.0001）?？赡苁欠潜Ａ鬖CA降低近端腸管血供，僅靠來自結腸中動脈左支的邊緣血管血供，無法滿足吻合后生長［12］。據報道約有5%人群存在解剖變異，結腸中動脈左支與左結腸動脈間缺少吻合支，這樣一旦高位結扎IMA，不保留LCA勢必會造成吻合口缺血。特別是老年合并糖尿病患者，血管粥樣硬化，邊緣血管血供有限。有RCT研究表明，保留LCA提供更好的吻合口血供。本資料中，兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P=0.74）。術后并發癥取決于多重因素，患者本身疾病分期、有無基礎疾病、當地醫療條件、手術者熟練程度等。

手術難易程度及可操作性，主要體現在手術時間及出血量。本資料顯示，兩組手術時間，非保留LCA組明顯短于保留LCA組，差異有統計學意義（P<0.0001），考慮原因：（1）低位結扎IMA，保留LCA操作步驟增多，腔鏡下游離IMA周圍脂肪淋巴組織及尋找LCA耗時較多。（2）高位結扎IMA，術中沿腹主動脈投影找到IMA根部結扎離斷即可，然而低位結扎IMA需脈絡化游離IMA，保留LCA并清掃253區域淋巴結。

綜上所述，腹腔鏡下乙狀結腸癌及直腸癌根治術中，保留LCA與非保留LCA相比可能需要更長的手術時間，術后吻合口漏發生率可能較低，兩種方式遠期療效相當。