紅細(xì)胞分布寬度和血小板分布寬度的變化與急性心肌梗死療效的關(guān)系

程小兵，陳 燕，羅娟娟，楊玉雯，單其俊

0 引 言

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷，多由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，從而導(dǎo)致相應(yīng)部位的心肌缺血、缺氧和壞死［1］。常表現(xiàn)為胸痛、胸悶、窒息，甚至致死亡。其發(fā)病的病理基礎(chǔ)常為脂質(zhì)侵入動(dòng)脈血管，積聚在平滑肌細(xì)胞，膠原蛋白和彈性纖維，引起平滑肌增生［2］。血液中單核細(xì)胞吞噬大量的脂質(zhì)，成為泡沫細(xì)胞，釋放活性物質(zhì)，刺激纖維組織增生，激活炎癥反應(yīng)，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，增加內(nèi)皮損傷，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈狹窄，最終導(dǎo)致急性心肌梗死［3］。對(duì)于AMI 患者，需要早期評(píng)估和預(yù)測(cè)預(yù)后，制定個(gè)體化治療方案。近年來(lái)，紅細(xì)胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）和血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）在AMI 患者的預(yù)測(cè)價(jià)值已被報(bào)道［4］。Felker 等［5］在2007年首次發(fā)現(xiàn)RDW 升高可作為心衰患者預(yù)后的一種獨(dú)立因子。RDW 反映了紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化的平均紅細(xì)胞體積。RDW參與了冠心病的發(fā)生與發(fā)展，因此它可以作為冠心病風(fēng)險(xiǎn)的敏感指標(biāo)分層［6］。血小板大小被認(rèn)為是一種反應(yīng)性和促聚合介質(zhì)產(chǎn)量的增加的指標(biāo)。PDW表示血小板體積的變異性范圍，其增加反映了血小板體積的形態(tài)學(xué)變化，因此影響其功能。更大的PDW 已經(jīng)被證實(shí)具有較高的促血栓狀態(tài)，如糖尿病、炎癥反應(yīng)、急性冠脈綜合征等，增強(qiáng)血栓生成，誘導(dǎo)骨髓釋放較大的網(wǎng)狀血小板［7］。因此，PDW 可以作為心血管疾病事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)。AMI患者治療前后RDW 和PDW 的變化值及變化率對(duì)早期療效的影響報(bào)道較少，本研究觀察RDW 和PDW 的變化值及變化率來(lái)評(píng)價(jià)AMI早期治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年10月至2018年9月在安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院（合肥市第三人民醫(yī)院）住院治療的110例AMI患者。患者根據(jù)《2015年心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，包括發(fā)病12 h內(nèi)的急性非ST段抬高型心肌梗死未接受介入治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病或凝血障礙。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2014010），參與臨床試驗(yàn)患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法常規(guī)治療包括鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛藥物、他汀類(lèi)藥物、補(bǔ)液、吸氧、溶栓、硝酸鹽。第一療程持續(xù)7～10 d。效果判定標(biāo)準(zhǔn)：有效：①血清肌鈣蛋白i（CTN-i）、肌鈣蛋白t（CTN-t）和C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平下降到診斷閾值以下；②心電圖明顯改善，特別是ST 段和T 波恢復(fù)正常；③患者胸悶、胸痛消失。否則治療被認(rèn)為是無(wú)效的。出院后，對(duì)所有患者均進(jìn)行電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)12個(gè)月。根據(jù)治療效果分為有效組和無(wú)效組。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)入院前或住院2 h內(nèi)以及第一療程后早上檢測(cè)RDW、PDW。使用EDTA 抗凝管采集靜脈血樣本，靜脈采血后2 h 內(nèi)進(jìn)行分析。RDW 及PDW值由自動(dòng)血液學(xué)測(cè)定分析儀（SF-3000）。參考RDW 范圍為37～50 fl，PDW 系數(shù)變化參考范圍為9%～16%。比較有效組和無(wú)效組治療前后RDW 和PDW 的變化值（RDW-C、PDW-C）及變化率（RDWCr、PDW-Cr）。即RDW-C=治療后RDW-治療前RDW，PDW-C=治療后PDW-治療前PDW，RDW-Cr=（治療后RDW-治療前RDW）/治療前RDW，PDW-Cr=（治療后PDW-治療前PDW）/治療前PDW。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.00統(tǒng)計(jì)軟件。所有計(jì)量資料行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用非參數(shù)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較有效組與無(wú)效組治療前后RDW、PDW的變化值及變化率。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以治療效果為因變量，采用多因素logistic回歸分析年齡、性別、治療時(shí)間、RDW-C和PDW-C對(duì)治療效果的影響。根據(jù)RDW 和PDW 的變化值和變化率繪制ROC 曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積（AUC），確定臨界點(diǎn)及相應(yīng)的靈敏度和特征點(diǎn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較有效組68例，無(wú)效組42例。2組患者在年齡、性別、病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療方法（如溶栓、PCI）等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組血小板比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表l。

表1 入組急性心肌梗死患者的基線(xiàn)資料比較

2.2 治療前后RDW 和PDW 比較2 組治療前后RDW、PDW 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 入組急性心肌梗死患者治療前后紅細(xì)胞分布寬度（RDW）和血小板分布寬度（PDW）比較（±s）

表2 入組急性心肌梗死患者治療前后紅細(xì)胞分布寬度（RDW）和血小板分布寬度（PDW）比較（±s）

2.3 治療前后的RDW、PDW 變化值及變化率比較2 組治療前后RDW-C、PDW-C、RDW-Cr、PDWCr比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。

表3 入組急性心肌梗死患者治療前后RDW、PDW 的變化值及變化率比較（±s）

表3 入組急性心肌梗死患者治療前后RDW、PDW 的變化值及變化率比較（±s）

RDW-C：紅細(xì)胞分布寬度變化值；PDW-C：血小板分度寬度變化值；RDW-Cr：紅細(xì)胞分布寬度變化率；PDW-Cr：血小板分布寬度變化率

2.4 年齡、性別、治療時(shí)間、RDWC 和PDWC 對(duì)療效的影響多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，RDW-C（OR=1.012，95%CI：1.015～1.121）、PDW-C（OR=1.011，95%CI：1.019～1.082）是療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P<0.01），見(jiàn)表4。

表4 急性心肌梗死患者療效的多因素logistic回歸分析

2.5 ROC曲線(xiàn)評(píng)估RDW 和PDW 指標(biāo)對(duì)治療效果的影響治療后RDW 的曲線(xiàn)下面積為0.541（95%CI：0.431～-0.639，P>0.05），預(yù)測(cè)靈敏度為56.3%，特異性為58.1%；RDW-C 的曲線(xiàn)下面積為0.756（95%CI：0.649～-0.822，P<0.001），預(yù)測(cè)敏感性為78.1%，特異性為74.2%；RDW-Cr 的曲線(xiàn)下面積為0.736（95%CI：0.646～0.831，P<0.001），預(yù)測(cè)靈敏度為79.5%，特異性為73.9%；見(jiàn)圖1。治療后PDW 的曲線(xiàn)下面積為0.521（95%CI：0.410～0.619，P>0.05），預(yù)測(cè)靈敏度為60.9%，特異性為41.4%；PDW-C 的曲線(xiàn)下面積為0.671（95%CI：0.596～0.795，P<0.001），預(yù)測(cè)靈敏度為76.1%，特異性為62.2%；PDW-Cr 的曲線(xiàn)下面積為0.691（95%CI：0.578～0.779，P<0.01），預(yù)測(cè)靈敏度為80.2%，特異性為60.3%；見(jiàn)圖2。

圖1 急性心肌梗死患者治療后RDW、RDWC 和RDWCr的ROC曲線(xiàn)

圖2 急性心肌梗死患者治療后PDW、PDWC 和PDWCr的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

心肌梗死和缺血性心臟病為急診死亡的主要原因［8］。在過(guò)去20年缺血性心臟病的死亡率增加了1 倍，每年死亡人數(shù)達(dá)100 萬(wàn)。在中國(guó)與AMI 相關(guān)的死亡率到2030年可能達(dá)到23 萬(wàn)例［9-10］。臨床上主要表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙、急性心肌缺血、心肌損傷、壞死，甚至在不同年齡段臨床表現(xiàn)不同［11］，及心肌酶學(xué)改變，心電圖改變，因此，發(fā)現(xiàn)一種評(píng)價(jià)AMI 早期治療效果敏感指標(biāo)由為重要［12］。目前臨床上采用的血清酶學(xué)指標(biāo)包括天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶。然而，AST 和LDH 分布在許多器官組織中，診斷特異性較差［13］。血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌鈣蛋白（cTn）、血清前蛋白的異常升高也可以作為AMI的早期診斷預(yù)測(cè)指標(biāo)和治療效果的評(píng)價(jià)［14］，然而CK-MB 并不能準(zhǔn)確地代表心肌損傷。此外，cTn 預(yù)測(cè)治療效果也有限。有報(bào)道外周循環(huán)DNA 對(duì)AMI也有一定的預(yù)測(cè)意義，但由于其價(jià)格昂貴，在AMI中并未得到普遍應(yīng)用［15］。另外、同型半胱氨酸（Hcy）直接或間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，影響低密度脂蛋白氧化，增強(qiáng)血小板功能促進(jìn)血栓形成，但未廣泛應(yīng)用于臨床［16］。在評(píng)估心肌梗死程度時(shí)，aVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段改變對(duì)AMI有預(yù)后意義，但敏感性低［17］。

近年來(lái)，RDW、PDW 與AMI 的關(guān)系報(bào)道較多。RDW 是一個(gè)反映紅細(xì)胞大小差異的參數(shù)，高RDW值反映紅細(xì)胞體積分散程度大，且可以也可作為缺血的指標(biāo)［18］。高RDW值可能與靜脈血栓有關(guān)，血栓是一種血小板體積異質(zhì)性的反映，可能增加血小板體積的差異［19］。有證據(jù)表明高RDW值與慢性炎癥和氧化應(yīng)激有關(guān)［20-21］。據(jù)報(bào)道，RDW 在多種心臟疾病中均有增加，如心力衰竭和冠狀動(dòng)脈疾病，反映了潛在的炎癥狀態(tài)［22-23］。血小板大小被認(rèn)為是血小板反應(yīng)性和促聚集介質(zhì)產(chǎn)量增加的指標(biāo)。PDW代表血小板體積的變異性范圍，其增加可以反映血小板的形態(tài)學(xué)變化，從而影響其功能［24］。較高的PDW值提示血液高凝并可能進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成［25］。缺血和相應(yīng)組織缺氧可加速血小板形成，骨髓誘導(dǎo)網(wǎng)狀血小板的釋放，進(jìn)一步提高PDW值。Ozyurtlu 等［26］發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)照組相比，冠心病患者治療前后PDW 無(wú)顯著差異。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征及急性ST 段抬高型心肌梗死患者紅細(xì)胞分布寬度明顯升高，RDW 與急性ST 段抬高型心肌梗死（ASTEMI）患者發(fā)生心血管事件存在一定的相關(guān)性［27-28］。本研究發(fā)現(xiàn)，有效組與無(wú)效組治療前后RDW、PDW 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RDW 和PDW值不能預(yù)測(cè)早期治療效果，但Ozdemir 等［29］的研究發(fā)現(xiàn)，RDW 和PDW 在有效組和無(wú)效組治療前后的變化量和變化率存在顯著差異，提示可能存在差異是治療效果的良好指標(biāo)，本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)RDW 和PDW 治療前后的變化值在有效組和無(wú)效組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)多元logistic 回歸分析表明RDW、PDW 的變化值是AMI 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。ROC 曲線(xiàn)顯示治療后RDW、PDW 變化值及變化率對(duì)治療效果評(píng)價(jià)值較好，可以更好地評(píng)價(jià)AMI的治療效果，指導(dǎo)個(gè)體化治療治療。

由于本研究樣本量相對(duì)較小，未收集長(zhǎng)期隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)，且缺乏完整的生化指標(biāo)數(shù)據(jù)，故存在一定的局限性，另外2組患者血小板有差異，是否對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響，還有待于進(jìn)一步研究，此外，沒(méi)有將RDW 和PDW 對(duì)遠(yuǎn)期療效的影響以及抗血小板藥物對(duì)RDW 和PDW 的影響進(jìn)行研究分析，這些在今后的研究中有待于進(jìn)一步完善。