肺部病變多次活檢的病理結果分析

姚秋菊，王 輝，季洪健，卜云芳

0 引 言

肺部疾病的診斷對于臨床-影像-病理（CRP）模式的依賴愈來愈多。為了獲得組織病理，需要通過有創(chuàng)的方式首先取得肺組織，臨床常用的方法包括CT（或B 超）引導下經皮肺穿刺活檢，氣管鏡下活檢，胸膜活檢，胸腔鏡下活檢，外科手術活檢等。目前，肺穿刺活檢和氣管鏡下活檢為主要的活檢方式。胸膜活檢對于胸膜性疾病有一定的價值，但由于為盲取，陽性率不高；胸腔鏡下活檢和外科手術活檢則因創(chuàng)傷較大，無法像氣管鏡和肺穿刺一樣普及。理論上，活檢組織越多，結果可靠性越大，越容易明確診斷，但活檢組織越多，也即意味著損傷越大，患者的并發(fā)癥越多，如何在活檢組織獲取與降低患者的創(chuàng)傷方面達到平衡，是臨床醫(yī)師需要思考的方向。本研究通過回顧性分析我院39個月期間因肺部疾病進行多次活檢的患者，進一步探討如何進行臨床活檢的選擇。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2014年1月至2017年3月期間我院呼吸科行CT 引導下經皮肺穿刺（以下簡稱肺穿刺）或肺穿刺聯(lián)合其他活檢方法（包括氣管鏡下活檢、胸膜活檢、胸腔鏡下活檢、外科手術活檢等）患者的臨床資料，同時活檢次數(shù)在2 次或2 次以上者，共146例。

1.2 病例分組采用自身對照設計，分析活檢組織病理結果與活檢方法和活檢部位的相關性。首先分析單一部位同一時段進行多次肺穿刺活檢的91例患者，分析其多次肺穿刺活檢組織病理結果之間的相符率。其余的患者（55例），包括在不同部位進行多次肺穿刺活檢的病例，以及選用了不同活檢方法在不同部位進行了多次活檢的患者。55例中的部分患者，同樣存在單一部位選用單一活檢方法進行多次組織活檢的情況，這部分患者再進行亞組分析。

1.3 統(tǒng)計學分析應用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗對不同穿刺部位、方式間進行統(tǒng)計學比較。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 單一部位多次肺穿刺活檢病理結果相符率比較146例患者中，單一部位多次肺穿刺活檢91例，多部位活檢55例。單一部位多次肺穿刺活檢的患者中，活檢次數(shù)分別為2 次、3 次、4 次，病理結果相同的相符率分別為91.2%、90.0%、100.0%。總相符率為91.2%。見表1。

2.2 多部位活檢病理結果相符率比較多部位活檢55例中，病理結果相同例數(shù)為31例，活檢組織病理結果總相符率為56.4%，與單一部位多次活檢結果相符率（91.2%）比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.859，P<0.01）。多部位活檢55例患者進一步進行分層亞組分析：43例在同一部位選用同一種活檢方法進行2 次或2 次以上活檢、病理結果相同的例數(shù)有37例，28例在不同部位選用了同一種活檢方法、病理結果相同的有18例，兩者活檢病理結果相符率比較差異有統(tǒng)計學意義（86.0% vs 64.3%，χ2=2.145，P=0.032）。

表1 單一部位多次肺穿刺活檢病理結果相符率比較[n(%)]

2.3 活檢方法確診效能的比較在選用2個或2個以上活檢部位的55例患者中，病理結果不一致的病例共有24例。其中，肺穿刺活檢組織確診11例，氣管鏡活檢組織確診8例，胸膜活檢組織確診1例，胸腔鏡活檢組織確診4例。見表2。

表2 肺部病灶活檢方法確診效能的比較（n）

3 討 論

隨著不典型肺部疾病的增多，疾病的診斷往往需要借助于肺部組織的病理。病理檢查在肺部疾病的重要性，除了體現(xiàn)在確診方面，還包括日新月異的分子病理，尤其是肺部腫瘤的分子病理，可以進一步指導治療，改善預后。常見的肺組織活檢方法包括經皮CT 引導下肺穿刺活檢、氣管鏡下活檢、胸膜活檢、胸腔鏡活檢、外科手術活檢等。每一種活檢方法都有適應證和利弊，如何正確地選擇活檢方法，提高確診率，同時盡量避免對患者造成不必要的損傷，是臨床醫(yī)師選擇活檢方式時必須要考慮到的。一般觀念中，肺活檢組織越多，似乎對結果判斷的準確性越高。在實際操作中，為了獲得可能更高的準確性，醫(yī)師往往通過增加肺活檢次數(shù)獲取更多的肺組織。但有文獻報道，隨著肺活檢次數(shù)的增加，陽性率并無顯著提高［1-2］。而伴隨活檢而來的出血和氣胸等并發(fā)癥卻顯著增加［3-5］。

本研究結果顯示，在同部位同方法的多次活檢中，病理結果相符率86.0%；如果僅考慮同部位肺穿刺活檢的多次活檢，病理結果相符率高達90%以上。而不同部位的活檢，其病理結果相符率明顯降低，僅為56.4%，其中不同部位選用同一種活檢方法的病理結果相符率為64.3%。單一部位多次活檢與2個或2個以上部位多次活檢結果相符率差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01），即單一部位多次肺穿刺活檢得到相同活檢結果可能性較大，如第一次穿刺結果為假陰性，則再次穿刺結果為假陰性可能性大，因而漏診風險高。多部位多方式活檢更有助于確診，優(yōu)于單一部位活檢。上述結果提示：多數(shù)情況下，同部位同方法的活檢，一次穿刺結果即可以明確診斷；如結果與臨床情況不符合，可以考慮1次以上的穿刺，但以不同部位的不同活檢方法為首選，其次也可考慮同一種活檢方法在不同部位進行活檢。為了明確診斷，選用不同活檢方法的意義更大。如果采用同一種活檢方法，在不同部位取材，優(yōu)于在同部位反復取材［6-9］。本研究中2例患者，第一次活檢后未獲取有意義的組織，后經PET/CT 檢查，重新選取SUV 攝取增高的地方再次活檢，得以明確診斷。如果能有PET 檢查的基礎，可以減少明確診斷所需的活檢次數(shù)。但鑒于PET 檢查高昂的費用，多部位活檢可作為臨床必要時的手段［10-11］。

雖然較之氣管鏡，肺穿刺活檢所獲的組織更大更容易得到有意義的病理組織，但某些情況如中央型肺部病變、氣道內病變等，氣管鏡檢查優(yōu)勢更明顯，宜作為首選。本研究中3例患者：1例患者肺部巨大病灶，8.3 cm 直徑，包繞右肺下葉中間支氣管，同時向外膨脹生長緊貼胸膜，但該患者最終憑借氣管鏡得以明確診斷，肺穿刺卻并無陽性發(fā)現(xiàn)，考慮病灶雖然大部分位于中外肺野，但圍繞中間支氣管生長，對管壁侵犯明顯，氣管鏡下容易取材，而腫塊巨大，雖然利于肺穿刺取材，但腫塊中央有明顯壞死區(qū)，同時腫塊內部各部位生長情況不一，極有可能穿刺到非腫瘤生長區(qū)或壞死區(qū)。而侵襲氣道壁的組織，多為生長活躍的腫瘤組織。因此，不能絕對地認為中外肺野的巨大腫塊，一定首選肺穿刺檢查，而擯棄氣管鏡的檢查；必要時進行多次不同部位肺穿刺活檢對此類患者會更有意義。1例患者，雖然CT 檢查提示患者同時存在肺周圍病變和肺門病變，但PET 檢查提示僅見肺門區(qū)病灶SUV 攝取明顯增高，因此氣管鏡下活檢明確診斷，結果也與PET檢查相符，肺外周的病變與腫瘤的相關性需要進一步的觀察。當同時存在肺外周和中央型病變時，氣管鏡和肺穿刺活檢可以同時進行，不能只進行其中的一個檢查就予以明確或排除診斷，當然如果能夠在活檢前進行PET 檢查則有強烈的提示意義。1例患者，因其疾病發(fā)現(xiàn)較晚，懷疑中央型病灶，但病灶已經引起周圍肺組織不張，與原發(fā)病灶緊密包繞，從肺門延伸到肺周邊，不能截然分開，最終氣管鏡下予以明確診斷，而肺穿刺僅提示肺組織，這與臨床分析相吻合。

本研究中氣管鏡檢查結果與肺穿刺結果之間相符率較低的原因可能在于：選取進行肺穿刺的病例往往為肺周圍型病變?yōu)橹鳎@些病變氣管鏡檢查獲取組織明確診斷的價值有限。但并不能因此否定氣管鏡檢查的價值，因為周圍型病變可以伴有氣道內的改變，而氣管鏡對于明確亞亞段以上氣道，甚至個別情況下，明確亞亞段以下氣道的情況，具有很高的價值。因此，氣管鏡檢查和肺穿刺檢查相互配合，可以幫助患者明確診斷，評估病情的嚴重程度。此外，中央型肺部病變的患者，一般情況下，首選氣管鏡檢查。但隨著肺穿刺檢查技術的成熟，對于中央型病變，甚至肺門的病變，CT 引導下經皮肺穿刺也可成功的獲取組織，尤其對于未造成氣道內侵襲的中央型病變非常有意義。所以，病變的所在部位，并不是選擇肺穿刺檢查的絕對指征［12-15］。

綜上所述，肺部病灶的活檢，聯(lián)用不同的活檢方法（包括經皮肺活檢、氣管鏡活檢、胸膜活檢、胸腔鏡活檢、外科活檢等）取材，優(yōu)于選用單一的活檢方法；而如果采用單一的活檢方法，選取多部位活檢，優(yōu)于單一部位的活檢。PET/CT 檢查對于肺部病灶的活檢有著很強的提示作用，有助于提高活檢的確診率和減少不必要的活檢。同時，中央型病灶適用氣管鏡，外周型病灶適用肺穿刺，這樣的區(qū)分并非絕對，需要根據臨床情況進行謹慎的選擇。