某部華東地區肺結核疾病的流行特征和發病趨勢以及預警研究

王太武，王 濤，韓一芳，葉福強，張 琪，呂 恒，陳樂如，趙 虹，汪春暉，張錦海

0 引 言

結核病是由結核分枝桿菌感染而引起的慢性傳染病，主要通過飛沫傳播，具有較強的傳染性［1］。根據世界衛生組織2018年結核病報告，2017年全球約1000 萬人感染結核病，其中約160 萬人死于結核病；死亡人中約30 萬人合并艾滋感染。其中中國、印度、印度尼西亞和菲律賓占全球結核病患者的一半，中國僅次于印度，為全球第2 位［2-3］。同時，肺結核的耐藥問題也越來越成為全球性問題［4］。本研究中某系統肺結核疫情數據來源于人口密集場所，研究對象生活高度集中，一旦發生呼吸道傳播疾病，易導致其快速傳播。因此，了解該系統肺結核的流行特征和發病趨勢，建立預警預測模型，預警有可能發生的結核疫情，對于早期發現、及時控制、避免擴散具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 數據來源疫情數據來源于某部疫情直報系統，華東地區2000-2018年肺結核疫情數據，分析內容主要包括病例的性別、年齡、駐地、發病時間、場所和身份特征等。

1.2 方法

1.2.1 肺結核流行特征分析從疫情直報系統中導出華東地區2000-2018年肺結核病例個案卡，剔除錯誤記錄，按患者性別、年齡、職業、發病場所、發病時間和發病地點等特征，將數據進行分類統計分析，計算不同人群特征肺結核患者構成比和發病率，系統描述肺結核的流行病學“三間”分布特征。

1.2.2 基于CUSUM 控制圖的肺結核預警模型針對肺結核的發病數據，采用CUSUM 控制圖法，顯示肺結核某段歷史時期每月發病頻率與均值的偏差累積和，以此實現對肺結核監控數據的預警。CUSUM 控制圖計算發病累積改變值，所以過程中均值的微小波動會改變累積偏差值的穩定。如不存在發病數顯著升高，CUSUM 控制圖上的點應在“0”點附近波動。如CUSUM值呈現明顯上升或下降趨勢，則應視為有跡象表明過程均值已出現偏移，如顯著上升，則提示疫情可能發生，需要采取防控措施，如顯著下降，則提示防控措施有效［5］。

1.2.3 Joinpoint回歸模型Joinpoint回歸分析軟件對肺結核發病頻率的年分布進行模型擬合，探索其是否具有線性模型或者其他趨勢，分析基于泊松分布進行模型擬合，判斷連接點的個數、位置及相應P值［6-7］。計算發病頻率的年度變化百分比（annual percent change，APC），若APC>0，說明發病頻率逐年遞增，反之，則逐年遞減。

1.3 統計學分析采用SPSS 22.0 軟件和Excel 2016 進行數據整理和統計學分析，采用Graph Pad 8.0版本繪圖，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肺結核疫情基本情況通過某部疫情直報系統，自2000年8月至2018年12月共收集2088例發病數據，約占該系統某部傳染病直報系統所有疾病的27.6%。在納入的研究病例中，臨床診斷病例1256例，占比約60.15%。

2.2 肺結核流行病學三間分布特征

2.2.1 時間分布特征2000年至2003年上升，2003年至2005年下降，并維持較低水平至2008年，2008年之后逐步上升，并在2010年至2018年維持在相對較高水平；從月份上可看出肺結核的發病并不具有明顯的季節性，各月發病數均保持在140例以上，最大發病例數和最小發病例數相差56例，但在3-5月有一個季節性高峰，見圖1。

圖1 華東五省一市肺結核發病數時間分布

2.2.2 地區分布特征華東地區報告病例分布于安徽、福建、江蘇、浙江、江西和上海等五省一市，其中以福建和江蘇報告病例最多，分別為584（28.0%）和558（26.7%），其次依次為浙江392例，安徽203例，上海198例，江西153例。對福建和江蘇的發病數據進一步分析，福建省發病主要集中于福建東部，其中以福州市最多，達到210例，占福建省發病數據的35.96%，其次為漳州市143例，泉州市104例；江蘇省發病主要集中于西南部，其中以南京市最多，達到266例，占江蘇省發病數據的47.67%，其次為徐州市111例。

2.2.3 人群分布特征2000-2018年華東地區肺結核發病人群數據分析顯示，發病以男性為主2030（97.2%）；年齡分布主要集中在≤25 歲年齡段，之后隨著年齡增加呈逐步降低趨勢；患者主要為戰士（69.9%），發病場所主要為營區（62.0%）。見表1。

表1 肺結核發病人群分布特征

2.3 肺結核發病年份的Joinpoint 模型擬合結果顯示五省一市的總發病頻率有3個節點，顯現出上升、下降、再上升、2010年以后發病人數相對穩定在較高水平。見圖2。

圖2 華東五省一市發病頻率擬合曲線

2.4 基于CUSUM 制圖的肺結核預警模型CUSUM 控制圖顯示，自2017年1月起CUSUM值已達到臨界值上限，在1-6月份持續上升，但7月份起開始下降，在2018年6月份達到UCL值以下，并持續下降。根據CUSUM值的變化推測，自2017年7月份起，CUSUM 保持下降趨勢，應認為有跡象表明過程均值已出現偏值，提示在此期間可能因為某特定起因而導致肺結核發病相對減少，總體發病趨勢在安全區間之內。見圖3。

圖3 CUSUM 控制圖-肺結核月份發病數

3 討 論

肺結核是一種由結核桿菌引起的、主要通過呼吸道傳染的疾病，其傳播迅速，危害極大；感染結核桿菌的患者多表現為隱性感染，當機體出現免疫力下降等情況后，潛伏于體內的結核桿菌就會被激活，而患者就會表現出活動性肺結核，成為結核病傳播的潛在傳染源。肺結核的傳染源主要是痰涂片陽性患者，由于其主要是以空氣作為傳播途徑，在通風不良，人口密度高，衛生條件不好的環境中更易傳播［8］。軍隊人群與一般人群具有不同的特征，軍隊以青壯年男性為主，人群密集，人口密度大，生活高度集中，并且軍人任務特殊艱苦，體力強度大，再加上經常外出演習等軍事任務，流動性大，新兵入伍也變相增加了感染的機會［9-10］。軍隊的這些不同于一般人群的特征使得在軍隊中肺結核的傳播更加容易，更加迅速且更加不易控制。而有關調查同樣顯示，在軍隊單位的肺結核發病率高于一般人群［11-12］。因此，研究分析結核病的發病特征、趨勢和預警，對于部隊肺結核的預防和控制具有重要意義。

本研究顯示，某部華東地區在2003-2008年結核發病頻率出現大幅下降，而在全國結核病的發病情況上看，盡管呈現不同的上升或下降趨勢，但趨勢緩慢，與該疫情直報系統的數據并不符合［13］。導致此現象的原因可能是因為2008年軍隊開始正式啟動傳染病網絡直報。在發病地區上，結果顯示五省一市中福建省和江蘇省的發病較高，而江西發病較低。而在全國范圍內的結核發病頻率上看，在華東地區上海市發病最少，江西發病最多，其余四省發病較接近［14］。該系統與全國結核發病分布的差異，可能原因有：①不同省份的部隊單位政策的差別、單位任務職能不同；②防控預防措施是否到位；③該系統在各省份人員基數存在顯著差異。這也說明，肺結核的控制措施等對減少肺結核的傳播和發生具有明顯作用，在以后的流行病學調查工作中，應該從發病率高的地區和發病率低的地區找到產生差異的原因，為制定更加具有針對性和更加有效的措施提供依據。

在針對人群特征的分析中發現，發病人群主要以男性、青壯年、戰士為主，發病時機主要是在營區活動中。而在一般人群中，肺結核的發病無明顯性別差異，年齡分布上以嬰幼兒和老年人為主［15］，產生差異的原因主要與部隊人群為青壯年男性戰士的特征有關。

在肺結核的預警模型建立過程中，采用時間序列分析對未來的發病情況進行預測，然而白噪聲檢驗顯示2010-2018年的肺結核疫情數據接近于白噪聲序列，無法擬合時間序列模型。通過Joinpoint 模型的擬合探索，決定通過CUSUM 控制圖法建立預警模型，其中發現肺結核發病頻率的CUSUM值在2017年1月-2018年6月超出臨界值上限，應對此期間的發病數據進行調查，嘗試尋找其失控起因；同時發現在2017年7月-2018年12月的CUSUM值 開始下降，這表明肺結核發病頻率的過程均值已出現偏移，有理由相信肺結核發病數趨于下降，有必要加強監測預警，做好常態防空措施，避免疾病疫情反復。

針對肺結核傳染病對部隊的嚴重危害，必須加強肺結核的預防和控制力度。首先，從傳染病的流行環節上進行管理：對傳染源做到早發現、早診斷、早治療，本研究中發現有部分人員是休假出差返回后感染，因此對于出差、休假人員返回后需要加強管理；對于新兵加強集體檢疫，避免成為輸入性傳染源；切斷傳播途徑，加強通風和人員管理，減少空氣中具有傳染性的“微粒核”，同時密切接觸者須做好防護，穿戴濾菌口罩，本研究中發現最大比例來源于營區感染，因此加強對營區的消毒是防止肺結核疫情的一項重要措施；保護易感人群，對入伍新兵加強管理和疫苗接種。其次，在地區政策上，應做好基層教育工作和建立完備的監測報告預警系統；通過開展衛生教育，培養官兵良好的生活習慣和衛生習慣，提高官兵對肺結核的重視程度；加強對肺結核的監測，及時將監測到的數據上報，一旦發現肺結核發病，衛生部門應迅速行動，對發病單位進行指揮調控，將疾病帶來的損失控制在最小程度。