意外創傷骨折病人出院準備度和創傷后成長的相關性研究

燕 菲，徐思蕊，劉 心

（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江 150001）

意外創傷（accidentally injured,AI）已成為我國重要的公共衛生問題之一[1]，意外創傷事件的發生不僅帶給當事人嚴重的軀體創傷，而且會導致病人產生嚴重的心理問題[2‐3]，如創傷后應激障礙（PTSD），延緩病人痊愈進程。隨著對該群體研究的深入，有研究者發現，意外創傷的病人在經歷創傷事件后，也會獲得積極的成長和心理改變，即創傷后成長（posttraumatic growth,PTG）[4‐6]。Tedeschi 等[7]提出PTG 的概念并定義為：個體經歷創傷事件后在與創傷事件進行抗爭過程中體驗到的積極變化。以PTG 為特征的積極改變，如個人成長、與周圍人的關系和人生觀與價值觀的積極改變，能夠增強創傷個體創傷后的心理幸福感[8‐9]，幫助個體從創傷中“痊愈”。因此，研究意外創傷病人的PTG，對預防創傷病人心理障礙和促進創傷病人從創傷中完全恢復均具有重要意義。出院準備度是對病人離院準備程度和院外康復能力的重要預測指標[10]，評估病人的出院準備度可避免病人過早出院，降低出院后并發癥的發生率和再入院率，節約醫療資源，降低醫療費用[11‐13]。以往研究主要關注病人出院準備度和院外疾病轉歸結局的關系，卻忽略病人院外心理發展特點，這與現代醫學模式要求仍有差距。因此，本研究擬進一步探討意外創傷病人出院準備度和創傷后成長的關系，以期為改善意外創傷病人心理適應狀況提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，于2017 年12月—2018 年11 月選取某醫院骨科意外創傷骨折的病人進行調查。意外創傷骨折病人納入標準：①年齡≥18 歲；②因意外（車禍、工傷等）致軀體損傷入院治療；③能夠配合完成問卷評估內容；④知情同意并自愿參與研究。排除標準：①顱腦損傷病人；②有功能性或器質性精神障礙者；③有語言溝通障礙的病人。本研究的開展已征得醫院倫理委員會的同意。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料調查表。由研究者自行設計，包括社會人口學變量（年齡、性別、婚姻、文化程度、收入、居住地）和創傷資料[創傷原因、創傷嚴重程度（ISS）[14]、自覺痛苦程度等]。②出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS）。采用Zhao 等[15]轉譯修訂而成的出院準備度量表中文版，用于評估病人的出院準備度。量表包含個人狀態（7個條目）、疾病知識（8 個條目）、應對能力（3 個條目）和預期性支持（4 個條目）4 個維度，共22 個條目，各條目評分分值為0～10 分，每個數字下都有描述性的語言（如“0”代表“一點也不”，“10”代表“完全是”等），病人根據自己的情況選擇適合的數字。量表及維度評分為條目得分之和，量表總得分或平均得分越高，說明病人的出院準備度越好。該量表被證實具有較好的信效度，本研究中總量表及個人狀態、疾病知識、應對能力、預期性支持維度的Cronbach's α 系數為0.912，0.849，0.897，0.835，0.872。③創傷后成長量表（Posttraumatic Growth Inventory,PTGI）。采用Ho 等[16]轉譯編制的創傷后成長量表中文版，用于評估個體創傷后成長水平。該量表包括與他人關系（7 個條目）、新的可能性（5 個條目）、個人成長（4 個條目）、精神改變（2 個條目）和欣賞生活（3 個條目）5 個維度，共21 個條目，每個條目采用6 級評分，0 分代表“完全沒有這種變化”，5 分代表“這種變化非常多”，量表及維度評分為條目得分之和，評分越高提示個體創傷后成長水平越高。該量表被證實具有較好的信效度，本研究中總量表及個人成長、新的可能性、與他人關系、精神改變、欣賞生活分維度 的Cronbach's α 系 數 為0.918，0.866，0.881，0.875，0.827，0.842。

1.2.2 調查方法 本研究的調查分為出院時的評估和院外隨訪兩個階段。在病人出院時，由研究者本人采用統一的指導語對被調查者簡要介紹調查目的及意義，經被調查者同意后，對其發放問卷，評估內容為病人一般資料和出院準備度，問卷現場收回。院外隨訪時間節點選取為病人發生創傷事件半年后的第1 周內，研究者采用電話或微信的方式，對病人創傷后成長進行評估。根據Kendall 樣本量估計方法，本研究共涉及變量18 個（包括人口學變量9 個，出院準備度4 個維度和創傷后成長5 個維度），取變量數的最高倍數10倍，并考慮20%左右的缺失無效問卷。因此，首次發放問卷200 份，剔除未填、漏填率大于20%的問卷，回收有效問卷193 份；第二階段的院外隨訪，6 人拒絕隨訪，3 人未按時反饋問卷，因此最終回收完整資料184份。脫組研究對象和完成調查者一般人口學資料分組比較，差異無統計學意義。

1.2.3 統計學分析 采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析。統計描述采用頻數、百分比、均數、標準差；采用t檢驗或方差分析比較意外骨折病人創傷后成長在一般資料分組的差異；采用Pearson 相關分析分析意外創傷骨折病人創傷后成長和出院準備度的關系；采用多元線性回歸分析意外創傷骨折病人創傷后成長的相關影響因素。取雙側檢驗，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 意外創傷骨折病人出院準備度和創傷后成長評分（見表1）

表1 意外創傷骨折病人出院準備度和創傷后成長評分(s，n=183) 單位：分

表1 意外創傷骨折病人出院準備度和創傷后成長評分(s，n=183) 單位：分

2.2 意外創傷骨折病人創傷后成長單因素分析 單因素分析結果顯示，男性病人PTGI 評分顯著高于女性（t=2.559,P=0.011）；已婚病人PTGI 評分顯著高于其他婚姻狀態的病人（t=2.002,P=0.047）；高學歷的病人PTGI 評分高于低學歷者（F=3.519,P=0.032）；創傷嚴重程度較輕的病人PTGI 評分高于嚴重者（t=2.486,P=0.014）；痛苦程度較輕的病人PTGI評分高于較重者（F=3.973,P=0.020）。具體見表2。

2.3 意外創傷骨折病人出院準備度和創傷后成長評分的相關性 Pearson 相關分析結果顯示，意外創傷骨折病人出院準備度及各維度與創傷后成長各維度呈正相關（均P<0.01）。具體見表3。

表2 意外創傷骨折病人一般資料(s,n=183)

表2 意外創傷骨折病人一般資料(s,n=183)

注：文化程度方面，專科及以上得分高于初中及以下；自覺痛苦程度方面，輕度得分高于中度、重度，差異均有統計學意義。

表3 意外創傷骨折病人出院準備度和創傷后成長評分的相關性(r 值，n=183)

2.4 意外創傷骨折病人創傷后成長相關因素分析 采用多元逐步回歸分析意外創傷骨折病人創傷后成長影響因素。首先，將創傷后成長評分作為應變量，將一般人口學資料中與創傷后成長有統計學差異的變量（包括性別、婚姻狀態、文化程度、嚴重程度和自覺痛苦程度，賦值見表4）和出院準備度各維度作為預測變量納入方程。結果顯示，創傷嚴重程度顯著負性預測意外創傷骨折病人創傷后成長（β=-0.182,P=0.006）；自覺痛苦程度顯著負性預測意外創傷骨折病人創傷后成長（β=-0.140,P=0.037）；應對能力顯著正性預測意外創傷骨折病人創傷后成長（β=0.182,P=0.012）；預期社會支持顯著正性預測意外創傷骨折病人創傷后成長（β=0.340,P<0.001），可以共同解釋意外創傷骨折病人創傷后成長29.5%的變異（F=16.925,P<0.001）。見表5。

表4 變量賦值

表5 意外創傷骨折病人創傷后成長的多因素分析

3 討論

3.1 意外創傷骨折病人創傷后成長狀況 本研究結果顯示，意外創傷骨折病人創傷發生半年后的創傷后成長評分為（64.60±14.81）分，該結果與王雪等[17]報道的骨折病人創傷后成長評分類似，但顯著高于錢會娟等[18]報道的意外創傷病人創傷后成長評分。這說明意外創傷骨折病人創傷半年后具有中等水平的創傷后成長，也證實病人在經歷創傷事件后表現出了積極的心理應對。進一步的單因素分析結果顯示，不同性別、婚姻狀態、文化程度、創傷嚴重程度和創傷后自覺痛苦程度意外創傷骨折病人創傷半年后的創傷后成長得分差異有統計學意義，表現為男性、已婚、學歷水平較高、創傷程度和自覺痛苦水平較輕的病人，在創傷半年后的創傷后成長水平較高，該結果與已有研究報道[6,17,19]類似。男性病人較女性病人而言，具有更理性的認知風格和較高的應對能力，可以幫助其應對創傷實現更好的成長；相對未婚或離異的病人，已婚病人可以獲得來自配偶的支持，從而幫助病人實現積極的心理改變；文化水平較高的病人，具備更高的從生活閱歷中總結和發現益處的能力，幫助病人實現較高的成長；創傷程度和自覺痛苦水平較輕的病人，身體創傷相對更輕，創傷造成病人心理困擾和負性情緒較低，進而更容易從創傷經歷中恢復和成長。基于此，本研究結果也提示臨床照護者，應給予女性、單身或離異病人、學歷水平較低和創傷程度較嚴重的病人更多的心理支持和關注。

3.2 意外創傷骨折病人出院準備度和創傷后成長的關系 本研究結果顯示，意外創傷骨折病人出院準備度和創傷后成長呈正相關，出院準備度越高的病人，創傷半年后的創傷后成長水平越高。出院準備度是評估病人是否具備出院的能力以及院外康復的能力，出院準備度評分越高的病人，具備的院外康復能力越高，具體表現為病人疾病恢復的狀態較好、對疾病的認識和了解較為全面、院外更能夠應對疾病發展和促進疾病康復，以及能夠獲得較多的支持幫助疾病恢復[13]。對于具有較高的出院準備度的意外創傷骨折病人，在出院時的疾病康復狀態較好，具有較高的院外康復能力和支持，可以幫助病人早日轉歸和恢復，從創傷經歷中恢復出來，實現較好的成長和積極心理改變[20]；此外，具備較高出院準備度的意外創傷骨折病人，在院外康復過程能夠獲得更多來自配偶或親人的支持，能夠幫助病人減輕創傷經歷造成的困擾和負性情緒，進而實現更高水平的創傷后成長[21]。出院準備度不僅反映病人具備出院能力的程度，對病人院外身心康復具有重要意義，同時出院準備度也可以反映醫療護理質量，進而幫助指導臨床決策及護理措施的實施，提高醫療服務效率和質量。因此，本研究結果也提示臨床醫務人員，應重視意外創傷骨折病人出院準備度現狀，并采取相關措施進行干預，這對提高醫護質量和促進病人康復意義重大。

3.3 意外創傷骨折病人創傷后成長的重要影響因素 本研究結果顯示，意外創傷骨折病人創傷嚴重程度、創傷后痛苦程度、應對能力和預期性支持能夠預測創傷半年后的創傷后成長，這也說明創傷情況和出院準備度中的應對能力與預期性支持是創傷后成長的重要預測因素。創傷嚴重程度和痛苦程度越輕的病人，創傷經歷半年后創傷后成長越高，這與已有研究報道結果[21‐22]相反。Zhao 等[15]對經歷雅安地震的315 名青少年的調查結果顯示，創傷經歷越嚴重的青少年，創傷后成長水平越高。這可能是因為：經歷意外創傷骨折的病人，在經歷創傷半年后，很多創傷病人身體和心靈仍處于意外創傷的恢復中，創傷程度越嚴重（ISS>16分）和痛苦程度越高的病人，意外造成的骨折還未痊愈，身體骨折造成的肢體和功能改變，對病人自身造成很大的困擾，因而創傷后成長水平較低。應對能力和預期支持水平越高的意外創傷骨折病人，經歷創傷半年后成長水平越高，該結果與現有研究報道[23‐24]一致。Tedeschi 等[7]的研究強調個體的應對能力和社會支持在創傷后成長發展中的作用，認為創傷后成長的過程與創傷經歷者培養支持網絡的能力有關，這種支持網絡為同理心和圍繞創傷事件發展新認知提供了機會。因此，該結果提示臨床照護者在評估意外創傷骨折病人出院準備度的同時，更應關注病人出院時的應對能力和院外可獲得的支持，在指導病人院外康復和功能鍛煉的同時，也應對病人的家屬和主要照顧者進行全面的出院康復指導，為病人營造更好的院外康復系統，以提高意外創傷骨折病人身心健康水平。

4 小結

意外創傷骨折病人創傷半年后具有中等程度的創傷后成長水平，女性、單身或離異病人、學歷水平較低和創傷程度較嚴重的病人，創傷后成長水平較低，值得研究者重點關注；病人出院準備度與創傷后成長密切關聯，尤其是病人出院時具備的應對能力和預期社會支持是創傷后成長的重要預測因素，該結果可為臨床干預提高病人出院準備度和促進意外創傷骨折病人身心康復提供理論依據。