門診初診哮喘病人治療前3 個(gè)月依從性分析

候飛飛，白淑倩，胡曉蕓*

（1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 030001；2.中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心）

支氣管哮喘（哮喘）是一種常見的氣道慢性炎癥性疾病，其患病率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球至少有3 億哮喘病人，而中國(guó)病人就達(dá)3 000 萬[1]。哮喘管理的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)疾病控制。研究表明，按全球哮喘處理和預(yù)防策略(global initiative for asthma，GINA)給予規(guī)范化治療1 年，78%的哮喘病人可以實(shí)現(xiàn)哮喘良好控制[2]。但真實(shí)世界中哮喘病人遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)GINA 要求的哮喘控制目標(biāo)。文獻(xiàn)報(bào)道，亞太地區(qū)僅2.5%的病人達(dá)到了哮喘控制目標(biāo)，中國(guó)的哮喘控制率低于亞太地區(qū)平均水平[3]。影響哮喘控制的因素眾多，其中治療依從性是影響控制率的一項(xiàng)重要因素[4‐5]，提高哮喘病人治療依從性是保證該病控制率的關(guān)鍵。門診是管理初診哮喘病人的主要場(chǎng)所，研究門診初診哮喘病人治療的依從性及其影響因素，對(duì)提高該病的控制率具有臨床實(shí)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015 年6 月—2016 年12 月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科門診初診的哮喘病人180例，診斷均符合2008 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②初次診斷的支氣管哮喘；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部疾病者；②哮喘急性發(fā)作期需要住院治療者；③參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.2 方法 所有病人按2015 年GINA 要求進(jìn)行規(guī)范化分級(jí)治療，并現(xiàn)場(chǎng)給予不少于10 min 的健康教育。采用問卷調(diào)查的方法由研究者對(duì)病人進(jìn)行詢問并填寫資料。基線資料包括：年齡、性別、學(xué)歷、職業(yè)、過敏史、家族史、居住地、吸煙史、哮喘類型等。分別于治療1個(gè)月、治療2 個(gè)月和治療3 個(gè)月對(duì)病人的治療依從性和癥狀控制水平進(jìn)行評(píng)估。其中治療1 個(gè)月與治療3 個(gè)月為門診訪視，治療2 個(gè)月為門診或電話訪視。觀察治療1 個(gè)月～治療3 個(gè)月病人的癥狀控制水平，比較治療1 個(gè)月～治療3 個(gè)月治療依從性，并分析其影響因素。

1.2.1 癥狀控制水平 根據(jù)哮喘控制測(cè)試（asthma control test,ACT）評(píng)分問卷對(duì)病人的癥狀控制水平進(jìn)行評(píng)估，25 分為完全控制，20～<25 分為部分控制，<20 分為未控制。將完全控制和部分控制作為控制良好。

1.2.2 治療依從性 根據(jù)文獻(xiàn)[7]設(shè)計(jì)依從性調(diào)查問卷，內(nèi)容包括用藥頻次、用藥劑量和生活方式3 個(gè)方面。用藥頻次包括3 級(jí)：①每周漏服藥物次數(shù)<2 次；②經(jīng)常性增加或減少醫(yī)囑用藥次數(shù)；③僅按需使用藥物或從不使用醫(yī)囑用藥。用藥劑量包括2 級(jí)：①每周增加或減少醫(yī)囑用藥劑量<2 次；②每周增加或減少醫(yī)囑用藥劑量>2 次。生活方式包括3 級(jí)：①脫離致敏原或環(huán)境；②采取防護(hù)措施（遠(yuǎn)離吸煙場(chǎng)所、戴口罩）；③無防護(hù)且未脫離致敏原。根據(jù)以上指標(biāo)將依從性分為：好、差及一般。本研究將上述依從性好和一般者設(shè)為依從性良好組，依從性差者設(shè)為依從性不良組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3 組間兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.012 5 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析中P<0.05 的變量和文獻(xiàn)報(bào)道的常見影響因素納入多因素Logistic 回歸分析，納入標(biāo)準(zhǔn)為0.10，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.15，分析影響治療依從性的因素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 180 例病人中，男71 例（39.4%），女109 例（60.6%）；年 齡18～75 歲，18～<45 歲118 例（65.6%），45～<60 歲44 例（24.4%），60～75 歲18 例（10.0%）；居住地：農(nóng)村61 例（33.9%），城市119 例（66.1%）；學(xué)歷：初中及以下72 例（40.0%），高中37 例（20.6%），?？萍耙陨?1 例（39.4%）；哮喘類型：典型哮喘47例（26.1%），咳嗽變異型(CVA)122 例（67.8%），胸悶變異型11 例（6.1%）；腦力勞動(dòng)者69 例（38.3%）；有過敏史者60 例(33.3%)；有吸煙史者43 例(23.9%)。各隨訪階段均有病人失訪，治療1 個(gè)月～治療3個(gè)月隨訪例數(shù)分別為152 例（84.4%）、147 例（81.7%）和132 例（73.3%）。

2.2 各階段癥狀控制水平 病人經(jīng)規(guī)范化治療前3個(gè)月疾病控制情況較理想，治療1 個(gè)月～治療3 個(gè)月控制良好比例分別為91.4%（139 例）、91.2%（134 例）和94.7%（125 例），具體癥狀控制情況見表1。

表1 門診初診哮喘病人治療前3 個(gè)月癥狀控制水平 單位：例（%）

2.3 各階段治療依從性及其比較 治療1 個(gè)月～治療3 個(gè)月期治療依從性逐漸降低，各組治療依從性及其比較見表2。

表2 門診初診哮喘病人治療前3 個(gè)月依從性比較 單位：例（%）

2.4 各階段影響治療依從性的單因素分析（見表3）

2.5 各階段影響治療依從性的多因素分析 將性別、癥狀控制水平、年齡、文化程度、居住地、過敏史、家族史納入多因素分析，結(jié)果顯示,治療1 個(gè)月時(shí)性別和癥狀控制水平是治療依從性的影響因素，女性和癥狀未控制者治療依從性較好；治療2 個(gè)月時(shí)過敏史和癥狀控制水平是治療依從性的影響因素，未控制者和有過敏史者治療依從性較好；治療3 個(gè)月時(shí)過敏史是治療依從性的影響因素，有過敏史者治療依從性較好。見表4。

表3 門診初診哮喘病人影響治療依從性的單因素分析 單位：例（%）

表4 門診初診哮喘病人影響治療依從性的多因素分析

3 討論

隨著環(huán)境污染加劇及生活節(jié)奏的加快，支氣管哮喘的發(fā)病率逐年上升，已成為全球性的健康問題。該病不僅嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，也造成了巨大的個(gè)人和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。哮喘治療的長(zhǎng)期目標(biāo)之一是獲得良好的癥狀控制。在2013 年AIM 研究調(diào)查的亞太國(guó)家和地區(qū)中，哮喘的總體控制良好比例為70.6%，其中中國(guó)控制良好比例為58%。本研究病人按2015 年GINA 要求進(jìn)行規(guī)范化治療后，治療1 個(gè)月、治療2 個(gè)月和治療3 個(gè)月癥狀控制良好者達(dá)90%以上，控制水平明顯改善，可能原因：首先，與納入病例為門診初診哮喘病人有關(guān)，這些病人病情相對(duì)較輕，大多為咳嗽變異型哮喘，治療后癥狀更容易控制；其次，我院呼吸科門診設(shè)有呼吸綜合診療室，配備?？谱o(hù)士對(duì)病人進(jìn)行健康教育，對(duì)吸入裝置使用進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，這對(duì)疾病控制起到積極的作用。提示哮喘病人診斷初期接受規(guī)范化治療，可明顯提高病人的治療依從性，對(duì)疾病控制具有重要的臨床意義。

有研究表明，治療依從性與疾病控制程度緊密相關(guān)，是保證哮喘控制率的關(guān)鍵[9]。只有病人的遵醫(yī)行為最大化，才能實(shí)現(xiàn)GINA 要求的規(guī)范化治療，進(jìn)而最大限度地實(shí)現(xiàn)哮喘癥狀控制和降低未來急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)哮喘治療依從性的研究結(jié)果不一。Bidwal等[10]報(bào)道的哮喘治療依從性良好比例為33.9%；劉露等[11]對(duì)121 例哮喘病人的用藥依從性研究中依從性良好者為39.66%，均提示哮喘病人的治療依從性較差。本研究各隨訪階段均有病人失訪，治療1 個(gè)月、治療2個(gè)月和治療3 個(gè)月依從性良好者分別占70.4%、61.9%和54.5%，可見盡管本研究周期僅3 個(gè)月，初診及隨訪時(shí)均反復(fù)對(duì)病人進(jìn)行健康教育，治療依從性仍不樂觀，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，病人的依從性逐步下降，治療3個(gè)月依從性良好者僅為54.5%。分析其原因可能與納入對(duì)象為門診初診病人，給予早期治療后疾病控制率較高有關(guān)。

本研究多因素分析顯示，性別、癥狀控制水平及過敏史是影響門診初診哮喘病人治療依從性的因素，具體表現(xiàn)為女性病人、有過敏史者及癥狀未控制者依從性較好。女性病人治療依從性好可能是因?yàn)榕詫?duì)自身疾病的關(guān)注度較高，尋求醫(yī)療幫助的意愿更強(qiáng)烈。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道醫(yī)生與病人同性別時(shí)在溝通方面更加親近，醫(yī)療效果更好，本研究的門診醫(yī)生為女性，結(jié)果可能也受此因素影響[12]。本研究中存在過敏史者治療依從性好于無過敏史者，其過敏史多數(shù)為合并過敏性鼻炎。目前認(rèn)為哮喘和過敏性鼻炎屬于“同一氣道，同一疾病”，哮喘合并過敏性鼻炎病人的癥狀嚴(yán)重且易反復(fù)，哮喘癥狀控制水平也隨之降低，導(dǎo)致病人反復(fù)就醫(yī)，可能是治療依從性高的原因。此外，本研究癥狀未控制者治療依從性較好，換言之，癥狀控制良好的病人治療依從性較差，這部分病人可能認(rèn)為癥狀控制就是哮喘治愈，未能認(rèn)識(shí)到哮喘是氣道慢性炎癥性疾病，必須規(guī)律抗感染治療，而不能僅以癥狀改善作為治療目標(biāo)。本研究結(jié)果提示，在門診進(jìn)行哮喘健康教育時(shí)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)男性、癥狀改善者及無過敏史者的教育，讓病人了解哮喘的病理及生理改變，從而提高病人的治療依從性。有研究顯示文化程度與哮喘治療依從性相關(guān)[13]，本研究未顯示文化程度的差異，可能與納入對(duì)象的文化程度分布過于集中，大多數(shù)為高中以上學(xué)歷有關(guān)。此外，本研究3 次隨訪時(shí)均對(duì)病人進(jìn)行了疾病宣教，健康宣教可能消除了文化程度不同所造成的治療依從性差異，可見健康教育在提高治療依從性中的重要作用，這與王曉敏等[14‐15]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，初診時(shí)對(duì)哮喘病人進(jìn)行規(guī)范化治療可達(dá)到理想的癥狀控制效果，哮喘病人的治療依從性整體欠佳，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育工作，根據(jù)影響治療依從性的因素制定個(gè)體化的宣教策略，以提高病人的治療依從性，從而達(dá)到哮喘的控制目標(biāo)。