門診初診哮喘病人治療前3 個月依從性分析

候飛飛，白淑倩，胡曉蕓*

（1.山西醫科大學第一醫院，山西 030001；2.中國人民武裝警察部隊特色醫學中心）

支氣管哮喘（哮喘）是一種常見的氣道慢性炎癥性疾病，其患病率呈逐年上升趨勢。據統計，全球至少有3 億哮喘病人，而中國病人就達3 000 萬[1]。哮喘管理的目標是實現疾病控制。研究表明，按全球哮喘處理和預防策略(global initiative for asthma，GINA)給予規范化治療1 年，78%的哮喘病人可以實現哮喘良好控制[2]。但真實世界中哮喘病人遠未實現GINA 要求的哮喘控制目標。文獻報道，亞太地區僅2.5%的病人達到了哮喘控制目標，中國的哮喘控制率低于亞太地區平均水平[3]。影響哮喘控制的因素眾多，其中治療依從性是影響控制率的一項重要因素[4‐5]，提高哮喘病人治療依從性是保證該病控制率的關鍵。門診是管理初診哮喘病人的主要場所，研究門診初診哮喘病人治療的依從性及其影響因素，對提高該病的控制率具有臨床實用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015 年6 月—2016 年12 月在山西醫科大學第一醫院呼吸科門診初診的哮喘病人180例，診斷均符合2008 年中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制定的支氣管哮喘診斷標準[6]。入選標準：①年齡≥18 歲；②初次診斷的支氣管哮喘；③簽署知情同意書。排除標準：①合并其他肺部疾病者；②哮喘急性發作期需要住院治療者；③參加其他藥物臨床試驗者。

1.2 方法 所有病人按2015 年GINA 要求進行規范化分級治療，并現場給予不少于10 min 的健康教育。采用問卷調查的方法由研究者對病人進行詢問并填寫資料。基線資料包括：年齡、性別、學歷、職業、過敏史、家族史、居住地、吸煙史、哮喘類型等。分別于治療1個月、治療2 個月和治療3 個月對病人的治療依從性和癥狀控制水平進行評估。其中治療1 個月與治療3 個月為門診訪視，治療2 個月為門診或電話訪視。觀察治療1 個月～治療3 個月病人的癥狀控制水平，比較治療1 個月～治療3 個月治療依從性，并分析其影響因素。

1.2.1 癥狀控制水平 根據哮喘控制測試（asthma control test,ACT）評分問卷對病人的癥狀控制水平進行評估，25 分為完全控制，20～<25 分為部分控制，<20 分為未控制。將完全控制和部分控制作為控制良好。

1.2.2 治療依從性 根據文獻[7]設計依從性調查問卷，內容包括用藥頻次、用藥劑量和生活方式3 個方面。用藥頻次包括3 級：①每周漏服藥物次數<2 次；②經常性增加或減少醫囑用藥次數；③僅按需使用藥物或從不使用醫囑用藥。用藥劑量包括2 級：①每周增加或減少醫囑用藥劑量<2 次；②每周增加或減少醫囑用藥劑量>2 次。生活方式包括3 級：①脫離致敏原或環境；②采取防護措施（遠離吸煙場所、戴口罩）；③無防護且未脫離致敏原。根據以上指標將依從性分為：好、差及一般。本研究將上述依從性好和一般者設為依從性良好組，依從性差者設為依從性不良組。

1.3 統計學方法 采用SPSS21.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以構成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義；3 組間兩兩比較調整檢驗水準為P<0.012 5 為差異有統計學意義。將單因素分析中P<0.05 的變量和文獻報道的常見影響因素納入多因素Logistic 回歸分析，納入標準為0.10，剔除標準為0.15，分析影響治療依從性的因素。

2 結果

2.1 一般資料 180 例病人中，男71 例（39.4%），女109 例（60.6%）；年 齡18～75 歲，18～<45 歲118 例（65.6%），45～<60 歲44 例（24.4%），60～75 歲18 例（10.0%）；居住地：農村61 例（33.9%），城市119 例（66.1%）；學歷：初中及以下72 例（40.0%），高中37 例（20.6%），專科及以上71 例（39.4%）；哮喘類型：典型哮喘47例（26.1%），咳嗽變異型(CVA)122 例（67.8%），胸悶變異型11 例（6.1%）；腦力勞動者69 例（38.3%）；有過敏史者60 例(33.3%)；有吸煙史者43 例(23.9%)。各隨訪階段均有病人失訪，治療1 個月～治療3個月隨訪例數分別為152 例（84.4%）、147 例（81.7%）和132 例（73.3%）。

2.2 各階段癥狀控制水平 病人經規范化治療前3個月疾病控制情況較理想，治療1 個月～治療3 個月控制良好比例分別為91.4%（139 例）、91.2%（134 例）和94.7%（125 例），具體癥狀控制情況見表1。

表1 門診初診哮喘病人治療前3 個月癥狀控制水平 單位：例（%）

2.3 各階段治療依從性及其比較 治療1 個月～治療3 個月期治療依從性逐漸降低，各組治療依從性及其比較見表2。

表2 門診初診哮喘病人治療前3 個月依從性比較 單位：例（%）

2.4 各階段影響治療依從性的單因素分析（見表3）

2.5 各階段影響治療依從性的多因素分析 將性別、癥狀控制水平、年齡、文化程度、居住地、過敏史、家族史納入多因素分析，結果顯示,治療1 個月時性別和癥狀控制水平是治療依從性的影響因素，女性和癥狀未控制者治療依從性較好；治療2 個月時過敏史和癥狀控制水平是治療依從性的影響因素，未控制者和有過敏史者治療依從性較好；治療3 個月時過敏史是治療依從性的影響因素，有過敏史者治療依從性較好。見表4。

表3 門診初診哮喘病人影響治療依從性的單因素分析 單位：例（%）

表4 門診初診哮喘病人影響治療依從性的多因素分析

3 討論

隨著環境污染加劇及生活節奏的加快，支氣管哮喘的發病率逐年上升，已成為全球性的健康問題。該病不僅嚴重影響病人的生活質量，也造成了巨大的個人和社會經濟負擔[8]。哮喘治療的長期目標之一是獲得良好的癥狀控制。在2013 年AIM 研究調查的亞太國家和地區中，哮喘的總體控制良好比例為70.6%，其中中國控制良好比例為58%。本研究病人按2015 年GINA 要求進行規范化治療后，治療1 個月、治療2 個月和治療3 個月癥狀控制良好者達90%以上，控制水平明顯改善，可能原因：首先，與納入病例為門診初診哮喘病人有關，這些病人病情相對較輕，大多為咳嗽變異型哮喘，治療后癥狀更容易控制；其次，我院呼吸科門診設有呼吸綜合診療室，配備專科護士對病人進行健康教育，對吸入裝置使用進行一對一指導，這對疾病控制起到積極的作用。提示哮喘病人診斷初期接受規范化治療，可明顯提高病人的治療依從性，對疾病控制具有重要的臨床意義。

有研究表明，治療依從性與疾病控制程度緊密相關，是保證哮喘控制率的關鍵[9]。只有病人的遵醫行為最大化，才能實現GINA 要求的規范化治療，進而最大限度地實現哮喘癥狀控制和降低未來急性發作的風險。有關哮喘治療依從性的研究結果不一。Bidwal等[10]報道的哮喘治療依從性良好比例為33.9%；劉露等[11]對121 例哮喘病人的用藥依從性研究中依從性良好者為39.66%，均提示哮喘病人的治療依從性較差。本研究各隨訪階段均有病人失訪，治療1 個月、治療2個月和治療3 個月依從性良好者分別占70.4%、61.9%和54.5%，可見盡管本研究周期僅3 個月，初診及隨訪時均反復對病人進行健康教育，治療依從性仍不樂觀，隨著治療時間的延長，病人的依從性逐步下降，治療3個月依從性良好者僅為54.5%。分析其原因可能與納入對象為門診初診病人，給予早期治療后疾病控制率較高有關。

本研究多因素分析顯示，性別、癥狀控制水平及過敏史是影響門診初診哮喘病人治療依從性的因素，具體表現為女性病人、有過敏史者及癥狀未控制者依從性較好。女性病人治療依從性好可能是因為女性對自身疾病的關注度較高，尋求醫療幫助的意愿更強烈。此外，有文獻報道醫生與病人同性別時在溝通方面更加親近，醫療效果更好，本研究的門診醫生為女性，結果可能也受此因素影響[12]。本研究中存在過敏史者治療依從性好于無過敏史者，其過敏史多數為合并過敏性鼻炎。目前認為哮喘和過敏性鼻炎屬于“同一氣道，同一疾病”，哮喘合并過敏性鼻炎病人的癥狀嚴重且易反復，哮喘癥狀控制水平也隨之降低，導致病人反復就醫，可能是治療依從性高的原因。此外，本研究癥狀未控制者治療依從性較好，換言之，癥狀控制良好的病人治療依從性較差，這部分病人可能認為癥狀控制就是哮喘治愈，未能認識到哮喘是氣道慢性炎癥性疾病，必須規律抗感染治療，而不能僅以癥狀改善作為治療目標。本研究結果提示，在門診進行哮喘健康教育時應強化對男性、癥狀改善者及無過敏史者的教育，讓病人了解哮喘的病理及生理改變，從而提高病人的治療依從性。有研究顯示文化程度與哮喘治療依從性相關[13]，本研究未顯示文化程度的差異，可能與納入對象的文化程度分布過于集中，大多數為高中以上學歷有關。此外，本研究3 次隨訪時均對病人進行了疾病宣教，健康宣教可能消除了文化程度不同所造成的治療依從性差異，可見健康教育在提高治療依從性中的重要作用，這與王曉敏等[14‐15]的研究結果一致。

綜上所述，初診時對哮喘病人進行規范化治療可達到理想的癥狀控制效果，哮喘病人的治療依從性整體欠佳，臨床應加強對病人的健康教育工作，根據影響治療依從性的因素制定個體化的宣教策略，以提高病人的治療依從性，從而達到哮喘的控制目標。