自我同情和意義應(yīng)對在IVF-ET女性正念干預(yù)效用中的中介效應(yīng)研究

李 靜

（重慶工商大學(xué)社會學(xué)西部研究基地，重慶 400067）

不孕癥是指1 年未采取任何避孕措施、有正常性生活而不能妊娠或維持妊娠的一種生殖系統(tǒng)疾病。部分不孕癥女性需要采用體外受精‐胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer,IVF‐ET）助孕。雖然該技術(shù)應(yīng)用發(fā)展迅速，但其治療的長期性、治療費用、治療過程和結(jié)果的不可預(yù)測性等[1]，都會加重病人的心理壓力，影響其生育生活質(zhì)量（fertility quality of life,FertiQoL），即對病人的情緒、夫妻關(guān)系、社會生活、治療滿意度及忍耐度等產(chǎn)生不利影響，如引發(fā)病人焦慮、抑郁、內(nèi)疚、憤怒和失控感等負性情緒[2]、性生活障礙[3]、低婚姻滿意度[4]以及社會退縮和孤立[5]等，導(dǎo)致一系列不良后果，如病人過早結(jié)束不孕治療、降低IVF 成功率[6‐7]。因此，提供心理干預(yù)，改善不孕癥女性的生活質(zhì)量應(yīng)成為不孕癥治療的一部分。大量研究證實，正念干預(yù)能有效改善乳腺癌和前列腺癌病人[8]、復(fù)發(fā)性抑郁癥病人[9]、雙相障礙病人[10]、廣泛性焦慮障礙病人[11]、健康人群[12]和IVF‐ET 女性[13]等的生活質(zhì)量。然而少有研究去探索正念干預(yù)改善參與者生活質(zhì)量的潛在心理機制。在現(xiàn)有的正念干預(yù)改善心理健康的心理機制研究中，一個被證實的機制是自我同情。自我同情是指個體在面臨苦難時表現(xiàn)為自我友善而非自我苛責(zé)、將生活經(jīng)歷感知為人類狀況的一部分而非個人的孤立體驗、將自我與痛苦經(jīng)歷分離而非過度認同[14]。自我同情常是不孕癥女性缺乏的一個特質(zhì)，她們在遭遇不孕癥相關(guān)的痛苦和挫敗時很難友善地理解自己、認為自己的不孕癥是自己的獨特遭遇、很少以開放和非評判的方式來覺察不愉悅的想法和感受[14‐15]。研究顯示，自我同情與焦慮、壓力、抑郁和思維反芻呈負相關(guān)[16]，與心理幸福感、樂觀、生活滿意度、情商和人際聯(lián)結(jié)呈正相關(guān)[17]。培育自我同情是正念干預(yù)的一個重要內(nèi)容，研究表明自我同情在正念干預(yù)與更好的心理健康結(jié)局的關(guān)系中起中介作用[18]。正念干預(yù)起效的另一個心理機制是情緒調(diào)節(jié)，研究發(fā)現(xiàn)，更高的正念特質(zhì)與更好的情緒調(diào)節(jié)相關(guān)，這種關(guān)系反過來降低個體的抑郁和焦慮[19]。此外，應(yīng)對方式被認為是正念干預(yù)改善心理健康的又一個心理機制。正念訓(xùn)練可以增強個體的適應(yīng)性應(yīng)對，這反過來改善其健康結(jié)局。如Weinrib 等[20]的研究顯示，參加8 周正念減壓（MBSR）后，被試者減少經(jīng)驗性逃避在正念干預(yù)對其健康結(jié)局（包括負性認知、生活滿意度、積極和消極情緒）的有利影響中起著中介作用。不孕癥應(yīng)對包括主動回避（如回避孕婦和孩子）、主動面對（如表達不孕癥治療的情緒）、被動回避（如希望奇跡發(fā)生）和意義應(yīng)對（如積極看待生育困難）[21]。研究發(fā)現(xiàn)，回避的應(yīng)對策略主要在于將個體從情緒痛苦的情境中移除，這會增加病人的不孕癥應(yīng)激和心理痛苦[22]。同時，在IVF‐ET 治療這種低可控情境中[23]，主動面對（如表達負性情緒）很少有效[24]。而意義應(yīng)對（如積極思維和學(xué)會“放下”）對處理應(yīng)激的身心反應(yīng)和改善IVF‐ET 治療結(jié)局是有益的[25]。雖然已有研究探討了正念干預(yù)改善個體心理健康的一些心理機制，但并無研究探索正念干預(yù)對IVF‐ET 女性生活質(zhì)量影響的心理機制。研究者認為，確定心理治療的起效機制具有重要臨床意義[26]，如增強心理干預(yù)的活性成分以優(yōu)化治療效應(yīng)、區(qū)分心理治療的特異和非特異效應(yīng)、匹配個體治療、促進理論發(fā)展和結(jié)果解釋。前期的一個非隨機對照實驗數(shù)據(jù)[13]表明，正念干預(yù)減少了IVF‐ET 女性的情緒調(diào)節(jié)困難、主動和被動回避應(yīng)對，提高了其自我同情、意義應(yīng)對和FertiQoL，本研究在此基礎(chǔ)上探索正念干預(yù)對IVF‐ET 女性FertiQoL 影響的機制。本研究假設(shè)：上述文獻報告的幾個機制（自我同情、應(yīng)對方式和情緒調(diào)節(jié)）將是正念干預(yù)對IVF‐ET 女性FertiQoL 影響的中介因素。

1 方法

1.1 研究被試、測量指標、干預(yù)課程和實驗過程 在此對前期的對照實驗[13]做一簡介。被試是在某醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF‐ET 治療的女性，無精神障礙史且沒有參加過瑜伽或冥想練習(xí)。將所招募被試分入正念干預(yù)組和常規(guī)治療控制組。干預(yù)前后分別測試的相關(guān)心理指標包括正念、自我同情、情緒調(diào)節(jié)困難、不孕癥應(yīng)對和FertiQoL。該正念干預(yù)課程借鑒傳統(tǒng)正念減壓（MBSR）的課程形式及經(jīng)典正念練習(xí)，同時選取正念分娩與養(yǎng)育（MBCP）中的正念疼痛冥想部分內(nèi)容，以及正念癌癥康復(fù)（MBCR）中的慈愛冥想。考慮到輔助生育女性在醫(yī)學(xué)治療期間的特殊身心特征和經(jīng)歷，對課程中的各個正念練習(xí)指導(dǎo)語均有一定改編，最終形成為期6 周的正念不孕癥干預(yù)課程（mindfulness‐based intervention for IVF‐ET，MBII），每周1 次，每次2.0～2.5 h，有關(guān)MBII 課程的詳細介紹見先前的對照干預(yù)實驗[13]。該對照干預(yù)實驗的時間為2013 年11 月—2014 年11 月，共進行6 期。共有108 例女性（正念干預(yù)組58 例，對照組50 例）完成了實驗，由于本研究目的在于探索正念干預(yù)影響女性FertiQoL 的機制，因此只呈現(xiàn)正念干預(yù)組被試的數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計分析 采用SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)分析。自變量（正念）、假設(shè)的中介變量（自我同情、情緒調(diào)節(jié)困難、意義應(yīng)對、主動和被動回避應(yīng)對）和結(jié)果變量（FertiQoL）的變化來自正念干預(yù)前后的得分之差。然后對干預(yù)組的干預(yù)前后數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，以及用Pearson 相關(guān)分析干預(yù)前后心理指標的變化分數(shù)的相關(guān)程度。接著采用多元回歸分析方法，檢驗所假定的中介變量是否是正念干預(yù)對IVF‐ET 女性FertiQoL 影響的中介變量。此外，中介模型中只呈現(xiàn)具有顯著效應(yīng)的中介變量和結(jié)果變量。最后，采用Bootstrapping 程序進一步測試中介路徑的顯著性。

2 結(jié)果

在先前的對照干預(yù)實驗中，正念干預(yù)組和對照組被試在干預(yù)前的人口學(xué)、醫(yī)學(xué)和心理變量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，在干預(yù)后，正念干預(yù)組被試的自我同情、意義應(yīng)對和FertiQoL 評分顯著增加，情緒調(diào)節(jié)困難、主動和被動回避顯著下降，而對照組的心理指標在干預(yù)前后均無顯著變化[13]。

2.1 正念干預(yù)組女性干預(yù)前后心理指標變化 此結(jié)果來自先前的對照實驗[13]。配對樣本t檢驗顯示，在正念干預(yù)組，除主動面對外，其他所有變量在干預(yù)前后都發(fā)生顯著變化，且變化方向與預(yù)想方向一致。所有變量變化的效應(yīng)值為中到大（小：=0.01，中：=0.06，大：=0.14）[13]。見表1。

表1 正念干預(yù)組女性干預(yù)前后心理指標變化比較及效應(yīng)值（）[13] 單位：分

表1 正念干預(yù)組女性干預(yù)前后心理指標變化比較及效應(yīng)值（）[13] 單位：分

2.2 干預(yù)組女性正念干預(yù)前后心理指標變化的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，正念、自我同情、情緒調(diào)節(jié)困難、意義應(yīng)對、主動和被動回避與FertiQoL 的變化分數(shù)之間均顯著相關(guān)（P<0.05），但主動面對的相關(guān)性不顯著。因此，在接下來的中介效應(yīng)分析中去除主動面對。具體見表2。

表2 干預(yù)組女性正念干預(yù)前后心理指標變化得分的相關(guān)性分析（r 值）

2.3 正念干預(yù)組女性正念變化預(yù)測FertiQoL 變化的回歸分析 在所有假定的潛在中介變量中，最終只有自我同情和意義應(yīng)對在正念干預(yù)對FertiQoL 的影響中起著中介作用。具體講，在正念干預(yù)中，IVF‐ET 女性提升的正念水平預(yù)測其FertiQoL 的提高[β=0.42,95%CI(0.157,0.656)]。同時，她們提升的正念也預(yù)測其更高的自我同情水平[β=0.27,95%CI(0.019,0.552)]和更多的意義應(yīng)對方式[β=0.35,95%CI(0.104,0.582)]。反過來，被試從干預(yù)前到干預(yù)后提升的自我同情[β=0.52,95%CI(0.278,0.749)]和意義應(yīng)對[β=0.51,95%CI(0.326,0.665)]與其提高的FertiQoL顯著正相關(guān)。因此，在正念干預(yù)對IVF‐ET女性FertiQoL的影響中，自我同情[β=5.72,95%CI(1.61,13.14)]和意義應(yīng)對[β=1.05,95%CI(0.158,1.850)]起著顯著的間接影響。此外，正念的回歸系數(shù)從干預(yù)前的0.42 下降到干預(yù)后的0.11(P=0.48),表明自我同情和意義應(yīng)對可以完全解釋正念干預(yù)對FertiQoL 的積極影響。具體見圖1。

圖1 正念干預(yù)對IVF‐ET 女性生育生活質(zhì)量影響的中介模型

3 討論

雖然有研究檢驗了正念干預(yù)對不孕癥女性的臨床效用，但對潛在機制的研究卻很少，尤其是對IVF‐ET女性的研究更少。本研究可能是首次探索正念干預(yù)改善IVF‐ET 女性FertiQoL 的潛在機制的研究，雖然前期有Galhardo 等[27]探索了正念干預(yù)對不孕癥女性的作用機制，但他們并未針對IVF‐ET 女性，并且其結(jié)果變量是抑郁癥，而非FertiQoL。

與本研究假設(shè)一致，自我同情在正念干預(yù)對IVF‐ET 女性FertiQoL 的正性影響中起著中介作用，這進一步證實自我同情是正念干預(yù)改善心理健康結(jié)果的一個關(guān)鍵技術(shù)。正念訓(xùn)練能培育參與者對待逆境的一種慈悲態(tài)度，這種態(tài)度有利于防范內(nèi)疚和自我批判等對個體的有害影響，并促進心理健康[28]。此外，正念干預(yù)還能訓(xùn)練參與者采取一種自我接納和友善的態(tài)度對待自身的不完美，因此個體更可能認為自己的某些特征或負性生活事件并非自己獨特遭遇，他人也可能會有類似經(jīng)歷，從而減少孤立感[29]。本結(jié)果與其他研究一致，如：自我同情在正念干預(yù)改善成年抑郁癥者的抑郁癥[30]、非臨床人群的特質(zhì)焦慮[31]和社區(qū)人群的幸福感[32]中起著中介作用。通過正念訓(xùn)練，IVF‐ET 女性提高覺察和承認內(nèi)在體驗的能力，有利于培養(yǎng)她們對自我和世界的更友善的接納態(tài)度[32]，從而減少因不孕癥而起的自我批評、內(nèi)疚和自卑感，這反過來減少其負性情緒、改善婚姻和社會關(guān)系，即提高FertiQoL。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，自我同情的提升在正念提升與FertiQoL 改善之間起完全中介作用，這表明這種關(guān)系更多由自我同情來解釋。這可能跟自我同情和正念兩個概念間的重疊有關(guān)。對個體的體驗保持正念是產(chǎn)生自我同情的一個明確的前提條件[33]。反過來，自我同情可以減少負性想法和感覺的嚴重性和威脅感，從而使個體更容易對想法感覺保持正念覺察[34]。研究發(fā)現(xiàn)，在正念干預(yù)對心理健康的改善中正念和自我同情的提升均起著中介作用，比如正念干預(yù)對抑郁癥病人15 個月跟蹤期的抑郁癥的改善[30]，以及對冥想者的幸福感的提升[34]。此外，在正念干預(yù)改善一個非臨床、非冥想人群的焦慮、抑郁的影響研究中，自我同情呈現(xiàn)比正念更強的預(yù)測能力[35]。本研究表明，通過培育自我同情，IVF‐ET 女性能從正念干預(yù)中獲益，這具有明顯的臨床意義。正念干預(yù)能培育參與者對當(dāng)下的非評判的覺察，從而有助于女性對自我的不孕癥和IVF‐ET治療持一種友善的新態(tài)度。

本研究中，意義應(yīng)對是正念干預(yù)對IVF‐ET 女性FertiQoL 影響的另一個中介變量。隨著正念練習(xí)，參與者能意識到自我的內(nèi)部外部資源，并能區(qū)分采用特種應(yīng)對方式帶來的后果，也更能擴展自我的反應(yīng)方式，這樣她們就能靈活地選擇應(yīng)對方式來適應(yīng)應(yīng)激事件不斷變化的需求[36]，隨著時間的推移，她們發(fā)展出選取有益的應(yīng)對策略的傾向[37]。在參加正念干預(yù)后，IVF‐ET女性選擇了更多的意義應(yīng)對方式，她們會用積極的眼光看待當(dāng)下的生育問題，學(xué)會從生育之外來定義生活目標和價值，并能發(fā)現(xiàn)生育困難存在的意義，這些反過來改善她們的FertiQoL。本結(jié)果與其他研究一致，比如MBSR 促進乳腺癌女性采用更積極的眼光來看待其癌癥經(jīng)歷[8]，采取意義應(yīng)對促進婚姻關(guān)系[38]。

與本研究假設(shè)不一致的是：情緒調(diào)節(jié)困難并未在正念與FertiQoL 關(guān)系中起中介作用，這也與其他研究不一致。比如，對說法語者的研究顯示，參與者的情緒調(diào)節(jié)在特質(zhì)正念對抑郁、焦慮的有益影響中起著中介作用[19]。不一致的原因可能在于：他們的研究是橫斷面調(diào)查，且研究對象為非臨床人員，結(jié)果變量是焦慮、抑郁，而本研究分析的數(shù)據(jù)來自縱向?qū)嶒炑芯浚覍ο鬄榕R床病人，結(jié)果變量為FertiQoL；此外不一致也可能是因為其他未被研究的調(diào)節(jié)變量。最后，主動和被動回避并未與研究假設(shè)一致，這可能是因為還存在其他未被測量的調(diào)節(jié)變量等，未來需要更多有關(guān)IVF‐ET 女性的特質(zhì)正念、情緒調(diào)節(jié)、應(yīng)對方式和其他調(diào)節(jié)變量的研究。

4 小結(jié)

本研究局限性：第一，本研究的中介效應(yīng)結(jié)果只是一種相關(guān)關(guān)系，并非因果關(guān)系，未來可以采取滯后和交叉滯后分析。第二，本研究只澄清了正念干預(yù)效應(yīng)的幾個機制，有可能其他機制也對干預(yù)效應(yīng)有貢獻，未來研究需要探索其他可能的中介變量。第三，研究樣本量可能限制了所發(fā)現(xiàn)的干預(yù)效應(yīng)的普遍性，未來需要采用更充分的樣本。最后，本研究納入的是正念干預(yù)的前后測評數(shù)據(jù)，中介變量和結(jié)果變量之間可能有固定效應(yīng)，從而導(dǎo)致一些偏差[27]，未來研究需要在正念干預(yù)期間的多個時間點來評估這些機制，以便得出更強的中介效應(yīng)的結(jié)論。

總之，自我同情和意義應(yīng)對是正念干預(yù)改善IVF‐ET女性FertiQoL 的關(guān)鍵，為未來的理論和研究構(gòu)建提供了基礎(chǔ)。服務(wù)于IVF‐ET 女性的醫(yī)護人員和心理工作者在設(shè)計心理干預(yù)時，可以強調(diào)改善病人感知自我的方式，并促使她們采用更多良好適應(yīng)的應(yīng)對方式來處理其不孕癥及IVF 治療。具體來講，可以將自我同情冥想和適應(yīng)良好的應(yīng)對策略訓(xùn)練（比如學(xué)會“放下”“如其所是”、積極看待這個特殊經(jīng)歷）納入對IVF‐ET 女性的正念干預(yù)之中，從而改善其生活質(zhì)量。考慮到目前缺乏檢驗這些變量的縱向研究，因此，為臨床醫(yī)護人員幫助女性處理這一應(yīng)激性的生活挑戰(zhàn)提供了積極的臨床意義。