腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術的效果分析

劉 鵬 繆小飛 高世平 吳 吉 鮑中燦

1.江蘇省無錫市惠山區第二人民醫院普外科，江蘇無錫214100；2.江蘇省無錫市人民醫院普外科，江蘇無錫 214023

腹股溝疝是外科的常見病和多發病，分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種，其病因主要是腹壁的薄弱或缺損，且任何腹外疝都存在腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損[1]，手術修補的治療效果最佳[2]。隨著醫療技術的發展，腹股溝疝的手術方法依次呈傳統疝修補術、無張力疝修補術及腹腔鏡疝修補術[3]演變。無張力疝修補術的概念由美國Lichtenstein等[4]首先提出，已成為臨床腹股溝疝的主要手術方式。腹腔鏡疝修補術始于20 世紀90 年代初期[5]，隨著腹腔鏡技術的快速發展和合成材料補片的不斷進化，此技術已逐漸成熟，其中腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術（laparoscopic transabdominal preperitoneal，TAPP）已成為目前腹腔鏡疝修補術的“金標準”術式之一[6]。本研究對我科收治的50 例腹股溝疝患者分別進行無張力疝修補術和TAPP 治療，對兩種手術方式的臨床療效和術后并發癥發生率進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年8 月～2019 年12 月收治的腹股溝疝患者50 例為研究對象。納入標準：（1）符合《實用腹股溝疝外科學》[7]中的診斷標準；（2）年齡20 ～78 歲；（3）無腹部手術史；（4）知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并腸粘連及腸穿孔等情況；（2）合并凝血功能障礙；（3）存在手術禁忌證。使用隨機數字表法將所有患者分成對照組及觀察組兩組。對照組中男21 例，女4 例，年齡20 ～78 歲，平均（52.3±3.1）歲，其中腹股溝直疝3 例，斜疝22 例。觀察組男22 例，女3 例，年齡22 ～77 歲，平均（52.1±3.1）歲，其中腹股溝直疝4 例，斜疝21 例。患者的一般資料方面比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。且本研究通過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組的患者均選擇無張力疝修補術，手術步驟如下：硬膜外麻醉實施后，逐層切開皮下組織。切開腹股溝前壁，疝囊暴露在視野下，謹慎游離出疝囊，注意保護神經，并提至子宮圓韌帶及精索位置，切開疝囊，將其高位結扎，置于遠端。衡量內環口大小，將3D Max 補片（美國Bard 公司，型號0115311）剪裁成適宜的尺寸，切口朝向精索內環位置，將其縫合緊密。先在恥骨關節縫合1 針，在縫合腹外斜肌腱膜，重建外環口，最后逐層縫合肌層。

觀察組的患者均選擇TAPP 術治療，手術步驟如下：氣管插管全麻實施后，取合適術位（頭高腳底，左或右傾體位），在臍周下緣取1.2cm 切口，插入10mm 圓錐套管針和10mm 腹腔鏡（德國KARLSTORZ 公司，型號26003BA）；在腹直肌外援兩側取0.6cm 切口，插入5mm 圓錐套管針和5mm腹腔鏡（德國KARLSTORZ 公司，型號26003BA）。在腹腔鏡幫助下，探查腹腔情況、同側有否合并疝及對側有否早期疝。自內環口上緣弧形切開腹膜，分離腹膜與腹壁，較小的疝囊剝離，較大的疝囊橫斷。沿患者腹部缺損位置向四周游離，行腹膜前間隙分離，找出恥骨梳韌帶、聯合腱、精索、腹股溝韌帶及腹壁下血管等組織，使其暴露在視野下。采用3D Max 補片（美國Bard 公司，型號0115311），送至腹腔，使其完全覆蓋腹壁缺損位置，長度超出2cm為止，采用可吸收線縫合，放氣后，撤鏡，結束手術。

1.3 觀察指標

（1）臨床指標：術中出血量、下床時間、住院時間、肛門排氣時間和腸鳴音恢復時間；（2）術后并發癥指標：出現尿潴留、陰囊血腫、睪丸墜脹感和傷口感染等并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標改善情況比較

觀察組術中出血量、下床時間、住院時間、肛門排氣時間及腸鳴音恢復時間均優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.01）。見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組患者術后并發癥發生率為12.00%，對照組為48.00%，比較差異有統計學意義（P ＜0.01）。

3 討論

腹股溝疝為普外科常見病、多發病，好發于中老年男性，其發病是多因素共同作用的結果[8]。腹股溝區組織薄弱，腹腔由于各種因素導致壓力劇增，腹腔組織在壓力的推動下凸出體表，從而形成腹股溝疝。手術是疾病治療的主流方式，手術方式選擇較多，且不同的手術恢復進度不一，取得的效果也不相同。

無張力疝修補術是臨床的經典術式，其操作難度小，學習曲線短，且術后不易復發[9]，可在基層醫院大力推廣。但此術創口大，使得疼痛感長時間存在，對患者后期恢復不利[10]，且只能探查單側腹股溝情況，無法顧及到雙側，增加二次手術風險[11-12]。隨著顯微技術的發展，腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）得到臨床的認可。該種手術方式術野清晰，有利于手術的順利實施[13]；手術切口小，疼痛減輕，提高患者舒適感；能對雙側進行探查，有利于及時發現對側潛在病灶，及時治療[14]；能對坎頓疝內容物的腸管有否壞死做出及時準確的判斷[15-16]，為下一步手術方式選擇起到指導性作用；通過腹腔將補片覆蓋在疝囊內環口位置，使缺損的肌恥骨孔得以修復，進而起到治療效果。

表1 兩組患者臨床指標改善情況比較

組別 n 術中出血量（mL） 下床時間（h） 住院時間（d） 肛門排氣時間（h） 腸鳴音恢復時間（h）對照組 25 76.68±7.98 37.98±4.26 5.79±1.01 27.33±2.84 81.44±8.37觀察組 25 52.41±5.31 28.92±3.03 3.71±0.84 15.06±1.66 64.56±6.63 t 17.823 12.396 11.065 26.376 11.191 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較

本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量、下床時間、住院時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間均優于對照組（P ＜0.01），且觀察組患者術后并發癥比例與對照組相比顯著降低（P ＜0.01）。

TAPP 術不需要解剖腹股溝管，只在內環以上水平處理疝囊，合適大小的美國Bard 公司的3DMax補片應用于TAPP 術，避免了打釘固定可能造成的出血、術后疼痛等并發癥的發生，同時補片邊緣能自動展開，覆蓋了直疝、斜疝和易發生的薄弱和缺損區（恥骨肌孔），與組織粘合緊密，不易移位，也減少了傷害輸精管和神經的風險，因此術后缺血性睪丸炎、慢性疼痛、神經感覺異常等的發生率明顯減少。TAPP 術中疝囊的處理也非常重要，可以進行疝囊剝離和疝囊橫斷，但疝囊剝離會加大術中創傷及出血，導致滲液、滲血增多，形成術后血腫等并發癥，所以如疝囊大、與周圍組織粘連致密的Ⅲ型腹股溝疝（中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組2004 年修訂的分型法中的Ⅲ型疝），可以采取疝囊橫斷的方法，減少血腫的發生。使用腹腔鏡進行疝修補術后，疝的復發與疝環的直徑相關，因此手術中使用的補片不能一味求大，可以進行縫合內環口、縮小疝環，同時可以增加對補片的支撐力，降低疝復發率。本研究中對照組和觀察組無一例復發，可能與隨訪時間短有關，有待進一步觀察。

綜上所述，相對于無張力疝修補術，TAPP 術是治療腹股溝疝較好的手術方式，具有療效可靠、恢復工作時間短和近遠期并發癥的總發生率低等優點，值得臨床推廣應用。