經皮冠脈介入治療對射血分數降低冠脈多支病變患者臨床療效和預后的影響

耿銀東 盧革新 范萍 韓麗華

(1鄭州市第二人民醫院，河南 鄭州 450000；2河南省中醫院)

病理性左心室重構的特點為左心室容積增加而收縮功能降低，多繼發于心肌梗死或缺血，患者的臨床結局多不佳〔1〕。超聲心動圖檢查研究顯示，冠狀動脈相關病變患者隨時間推移射血分數(EF)降低是死亡與心力衰竭的獨立預測因子〔2，3〕。對于多支冠脈病變的患者，雖然目前部分學者認為冠脈旁路移植(CABG)仍是治療的標準，但由于多種并發癥的存在使手術血運重建的風險增高，這種情況下采用經皮冠脈介入及血流動力學支持是較為理想的策略〔4，5〕。本研究擬探究通過超聲心動圖定量分析冠脈介入術后冠脈多支病變患者的左心室重構及EF的相關影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月至2017年1月明確診斷存在左心室功能障礙及多支冠脈病變的患者進行前瞻性研究，均具備經皮冠脈介入的臨床指征，介入術間相應的血流動力學支持治療采用Impell 2.5微型血泵系統或主動脈內球囊泵(IABP)。納入標準為(1)年齡≥18歲；(2)左主干冠脈病變，EF≤35%或三支病變EF≤30%。排除標準：(1)近期發生心肌梗死伴持續心肌酶升高；(2)左心室血栓；(3)血小板計數≤75×109/L，肌酐≥4 mg/dl；(4)嚴重的外周血管疾病無法接受Impella 2.5裝置或IABP血流動力學支持治療；(5)成像質量差或未完成相應時間點的隨訪檢查。納入120例，平均年齡(67.8±10.6)歲，男96例，女24例，本研究經倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2超聲心動圖數據采集 所有研究對象在基線水平、術后1個月及3個月進行超聲心動圖的隨訪檢查，按照操作標準自胸骨旁及心尖位置獲得二維彩色多普勒圖像，按照診療指南由兩位臨床經驗豐富的影像科醫生在對患者信息不知情的前提下對超聲檢查的結果進行解讀和測量，主要指標為EF、舒張末期容積(EDV)、收縮末期容積(ESV)及二尖瓣反流(MR)，其中按MR的嚴重程度進行等級劃分：無MR為0分，輕度MR為1分，中度MR為2分，重度MR為3分。

1.3研究終點及評價內容 主要的研究臨床終點為經皮冠脈介入手術后30 d及90 d；評價內容為不良臨床事件的發生率，包括臨床死亡、心肌梗死、腦卒中及短暫性腦缺血發作(TIA)。還包括經胸超聲心電圖檢查左心室重構的逆轉程度，左心室逆向重構定義為心臟收縮功能顯著改善，EF自基線至最終隨訪時提高超過5%。圍術期心肌梗死定義為介入術后72 h內肌酸激酶(CK)-同工酶(MB)水平超出正常范圍3倍以上；自發性心肌梗死定義為介入術后72 h至90 d時間段內心電圖或標記物CK-MB≥2倍參考范圍的上限，提示存在心肌梗死；腦卒中定義為持續超過24 h或少于24 h的任何新發腦組織局灶性或廣泛性梗死，并經影像學檢查核實；TIA定義為新出現的神經缺損癥狀在24 h內并且無腦梗死的相關證據。次要評價指標為紐約心臟協會(NYHA)分級系統的改變。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗。

2 結 果

2.1基本信息 患者平均隨訪時間為(96.97±42.13) d，76例既往有心肌梗死病史，9例曾接受過冠狀動脈旁路移植手術，109例診斷為心力衰竭，其中75例NYHA分級在Ⅲ級以上；左冠脈主干病變27例，三支冠脈病變93例(77.5%)，冠脈病變SYNTAX評分為(29.48±12.50)分 ，提示冠脈血管病變的復雜性及圍術期的高風險性。

2.2左心室逆向重構 120例患者基線平均EF為(27.6±9.8)%，至研究終點所有患者EF增加絕對值為6.5%(P=0.025)，ESV自(140.8±8.5)ml顯著下降至(122.4±7.2)ml(P=0.03)；EDV和MR嚴重程度無顯著改變。PCI術后68例患者出現左心室逆向重構，平均EF絕對值增加13.6%(95%CI：11.0～15.8；P=0.029)，而無逆向重構患者平均EF絕對值下降1.38%(95%CI：-1.1～4.3；P=0.412)。逆向重構者ESV顯著下降(P<0.01)，無逆向重構患者中則無顯著性改變(P>0.05)。見表1。

2.3逆向重構的預測因子 表2可見，臨床預測因子中基線水平已診斷心力衰竭的患者更容易出現逆向左心室重構(OR=6.18；95%CI：1.74～25.20，P=0.005)；既往接受過動脈搭橋手術患者發生逆向重構的概率顯著低于未接受手術治療的患者(OR=0.42；95%CI0.21～0.96，P=0.042)；SYNTAX評分、冠脈病變的程度、其他并發癥等與逆向重構無關。超聲心動圖檢查左心室逆向重構患者基線水平的EF顯著低于無重構者(25.2%vs 28.8%；P=0.005；OR=0.95；95%CI0.90～0.98)；尤其見于基線水平EF≤25%的患者，其中65.8%的患者EF增加幅度超過5%(P=0.007)；基線ESV，EDV或MR嚴重程度在有/無逆轉左心室重構的患者之間無顯著性差異。

表1 是否發生左心室逆向重構心臟超聲采集數據

表2 影響左心室逆向重構的預測因子分析〔n(%)〕

操作相關預測因子中雖然所有患者存在多支冠脈血管的病變，但部分患者由于解剖學特點無法進行多支血管的介入治療，但血運重建的程度越高(兩支以上冠脈接受介入治療)，心室逆向重構概率越大。多變量Logistic回歸模型中也顯示兩支及以上病變血管介入治療后左心室逆向重構的概率顯著高于僅對單支血管治療的概率(OR=7.48；95%CI1.25～42.16)；血流動力學輔助裝置對左心室逆向重構無顯著影響；旋轉動脈粥樣硬化斑塊切除術在有無逆向左心室重構的患者之間無顯著差異，然而沒有逆轉重構的患者斑塊旋切術的次數顯著增加〔(7.0±2.8)次vs(3.2±2.2)次;P=0.017〕。

2.4心室重構與臨床事件相關性 心室逆向重構患者不良臨床事件發生率顯著降低(10.3%vs 26.9%，P=0.011)；其中主要的影響因素為心肌梗死，無逆向重構患者發生自發性心肌梗死的概率顯著高于逆轉左心室重構的患者(17.3%vs 1.5%，P=0.028)，圍術期心肌梗死的發生率無顯著性差異(9.6% vs 8.8%，P=0.882)。次要指標比較顯示發生心室逆向重構患者的NYHA分級下降程度(60.3%降至20.6%)亦顯著高于無逆向重構的患者(65.4%降至30.7%)(P=0.034)。逆向重構患者無腦卒中/TIA病例，顯著低于無逆向重構患者(3例，P=0.045)。逆向重構患者死亡率(1.5%)與無逆向重構患者(3.8%)無明顯差異(P=0.409)。逆向重構患者多次冠脈血管重建率(8.8%)與無逆向重構患者(15.4%)無顯著差異(P=0.267)。

3 討 論

本研究顯示，經皮冠脈介入術聯合血流動力學支持與存在多支冠脈病變及EF降低患者左心室的逆向重構相關；此外逆向重構更常見于臨床癥狀明顯的心力衰竭患者、既往無動脈搭橋手術、基礎EF較低及冠脈再通更廣泛的患者。發生左心室逆向重構的患者臨床不良事件的發生概率明顯降低。研究顯示，對于臨床癥狀突出的心力衰竭患者，左心室收縮功能顯著降低，通過藥物或器械提高患者的EF與改善患者臨床預后相關〔6～8〕；研究顯示，EF提高5%可使患者的死亡率顯著降低〔9〕，因此本研究選擇EF改變5%作為評價的標準。

對于存在多種并發癥的患者，左心室的功能不全及NYHA功能分級較差，由于較高的風險而使得其手術血運重建難以進行，繼發的心絞痛及晚期心力衰竭可嚴重影響患者的生活質量〔10〕。本研究顯示，經皮冠脈介入聯合血流動力學支持療法可成為此類患者可行的替代治療方案，經皮冠脈介入術后可促使左心室發生逆向重構。對嚴重冠狀動脈血管病變及左心室功能障礙患者采用CABG可使EF提高4.0%～14.1%，并且術前EF低于25%及最大ESV超過90 ml/m2的患者術后EF的提高幅度更顯著〔11〕，與本研究結果基本一致。介入手術中冠脈血運重建的程度越廣泛，出現左心室逆向重構的概率越高，并且既往接受過冠脈搭橋術的患者介入術后出現逆向左心室重構的概率較低，原因可能為手術使血管內鈣化及狹窄程度加劇，妨礙介入有效進行。是否接受過冠狀動脈旋磨術與左心室的逆向重構無顯著關聯，但在非重構患者中表現出更多的斑塊切除，提示血管遠端碎片和可能存在的微血管閉塞是妨礙心室逆向重構的影響因素。Cohen等〔12〕研究結果亦支持這一點，旋磨術的使用與圍術期心肌梗死的發生率較高有關，然而心肌梗死與是否發生心室重構無關。無左心室逆向重構患者自發性心肌梗死的發生概率較高，可影響介入術后左心室功能的恢復，甚至使其惡化，有必要進一步探究影響左心室逆向重構的臨床及操作相關預測因子，以指導嚴重冠脈病變及EF降低的高風險患者的冠脈介入手術。

目前的文獻報道已顯示，病理性的心室重構與患者的臨床死亡事件及心力衰竭等顯著相關〔13，14〕，Pfeffer等〔15〕首次報道了心室逆向重構與患者臨床預后改善間的相關性，提示血管緊張素轉換酶抑制劑通過抑制急性心肌梗死后左心室的擴張和功能障礙而提高患者的整體生存率〔15〕。本研究中表現出心室逆向重構且EF提高超過5%的患者相應臨床預后較理想，不良事件的發生率顯著降低，因此不良事件發生率降低的程度與EF提高的幅度間存在一定的因果關系。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑在逆向重構劑中的聯合使用率(92.4%)高于非重構者(79.1%)，然而絕大多數患者的β-受體阻滯劑治療效果超過90%，約1/4患者使用醛固酮拮抗劑治療，提示藥物治療方案亦可對介入術后左心室逆向重構及EF提高造成影響。

本研究尚存一定的局限性，主要表現在為回顧性研究且僅通過超聲心動圖量化分析相關指標，沒有具體的亞組分析等，但研究結果初步提示，對于多支冠脈病變及EF降低的高風險患者，臨床采用經皮冠脈介入能夠一定程度上實現心室的逆向重構，從而改善患者臨床癥狀與預后。