胺碘酮聯合阿替普酶溶栓治療老年急性心肌梗死的臨床觀察

劉斌 王霞 唐兵梅 徐麗麗

(石河子大學醫學院第一附屬醫院急診內科，新疆 石河子 832000)

急性心肌梗死(AMI)發病率、致殘率、死亡率均極高，發病率逐年增加，預后差〔1〕。AMI主要病因為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，導致血栓阻塞冠狀動脈、心肌壞死，威脅患者生命健康。資料表明，在急性期積極對癥治療心肌梗死患者能夠最大程度保護患者心臟功能，預防梗死面積擴大，而胺碘酮作為院前AMI急救常用藥物，能有效抑制致命性室上速而保護心臟，降低AMI患者心律失常發生率，有效降低并發癥、致殘率和死亡率〔2〕。目前，溶栓術、經皮冠狀動脈介入術是臨床治療AMI的常用方法，但是由于全國各地區醫療水平差距較大，部分患者未能得到及時有效治療，導致病情加重，增加臨床治療的難度，因此內科保守治療顯得尤為重要〔3,4〕。已有研究報道指出，與介入治療相比，靜脈溶栓治療能盡早實施的急救，快速暢通血管，挽救患者生命。本研究分析胺碘酮聯合阿替普酶靜脈溶栓治療老年AMI的臨床效果。

1 材料與方法

1.1一般資料 選擇2013年10月至2018年3月在石河子大學醫學院第一附屬醫院急診科就診的AMI患者70例，隨機分為觀察組(n=36)和對照組(n=34)。納入標準：①符合心血管病診斷標準〔5〕中AMI標準者；②心肌缺血引起胸痛癥狀持續時間超過30 min者；③本研究經患者知曉后簽署知情同意書，通過本院倫理委員會批準同意者。排除標準：①對本研究藥物過敏者；②入院時血壓≥180/110 mmHg；③肝、腎功能不全者；④合并惡性腫瘤疾病或自身免疫性疾病者；⑤心源性休克，腦出血者。觀察組男19例，女17例，年齡33～58歲，平均(45.78±4.23)歲；合并基礎疾病：2型糖尿病13例，高血壓11例，高脂血癥12例；梗死部位：前壁24例，下壁8例，其他4例；發病時間1～12 h，平均(8.32±2.16)h。對照組男20例，女14例，年齡34～57歲，平均(46.02±4.12)歲；基礎疾病：2型糖尿病12例，高脂血癥14例，高血壓8例；梗死部位：前壁21例，下壁7例，其他5例；發病時間1～12 h，平均(8.24±2.21)h。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均給予抗栓、溶栓、吸氧、硝酸甘油擴管等常規綜合治療，并給藥前測定患者的血常規、凝血時間，配血備用。

對照組予以注射用阿替普酶(德國勃林格殷格翰藥業有限公司，規格：50 mg/支；國藥準字S20020035)靜脈溶栓，最大劑量100 mg/d。病癥發作時間<6 h，首次靜注15 mg，隨后30 min內靜注50 mg，余下的35 mg在60 min內靜注完畢；病癥發作時間6～12 h，首次靜注10 mg，隨后60 min靜注50 mg，余下的40 mg在120 min靜注完畢。在給藥過程中注意觀察患者的各項臨床指標(心電圖、凝血功能)變化，預防心律失常等并發癥發生。

觀察組在對照組的基礎上口服胺碘酮(生產廠家：山東信誼制藥有限公司；規格：0.2 g×12片×2板；國藥準字：H37021456)，胺碘酮初始用藥劑量為0.2 g/次，3次/d，用藥1 w后，減少劑量為0.2 g/次，1～2次/d，用藥2 w后，減少劑量為0.2 g/次，1次/d。兩組患者均持續治療2 w。

1.3觀察指標及測定方法 比較治療前后兩組患者凝血時間、心肌功能、炎癥因子及血流動力學變化，隨訪患者3個月，記錄并發癥發生率。(1)心肌功能指標測定：抽取患者治療前、治療后4 w空腹靜脈血2 ml，分離血清后放置于-30℃保存備用，采用7080全自動生化分儀檢測患者心肌肌鈣蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(Myo)指標，儀器美國德普公司提供，檢測步驟按儀器說明書進行。(2)炎癥因子指標測定：采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測患者腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-10水平，試劑盒由上海酶聯生物科技公司提供，操作按試劑盒說明書進行。(3)血流動力學指標：包括纖維蛋白原、血細胞比容、血漿比黏度、紅細胞沉降率的變化情況及治療期間不良反應發生情況。(4)凝血時間：包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)。

1.4統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后心肌功能變化比較 治療前，兩組心肌功能比較無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組心肌功能指標cTnI、CK-MB、Myo水平均顯著上升，且觀察組均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后心肌功能變化比較

與治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.2兩組治療前后凝血功能比較 治療前，兩組PT、APTT、TT比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組PT、APTT、TT較治療前明顯升高，且觀察組PT、APTT、TT明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組治療前后血流動力學指標變化比較 治療前，兩組纖維蛋白原、血細胞比容、血漿比黏度及紅細胞沉降率比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組纖維蛋白原、血細胞比容、血漿比黏度及紅細胞沉降率均明顯降低，且觀察組水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組治療前后炎癥因子指標比較 治療前，兩組TNF-α、CRP、IL-10水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組TNF-α、CRP、IL-10水平均顯著降低，且觀察組水平均顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，見表4。

表2 兩組治療前后的凝血時間比較

表3 兩組治療前后血流動力學指標變化比較

表4 兩組治療前后炎癥因子指標比較

2.5兩組并發癥比較 治療后，兩組均出現再梗死、心源性休克、心力衰竭、心律失常等并發癥，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥比較〔n(%)〕

3 討 論

AMI發病率逐年上升，且趨于年輕化，因相關血管急性閉塞引起心肌供血不足、心肌細胞缺血壞死所導致，威脅患者生命健康〔3〕。對于急性心肌梗死的溶栓治療：對于發病后6 h內給予治療的患者，應采取90 min加速給藥法；對于發病后6～12 h給予治療的患者，應采取3 h給藥法〔6，7〕。本院現階段臨床上常采用溶栓治療急性心肌梗死，且臨床效果明顯。目前溶栓治療的方法有很多種，包括機械取栓、靜脈溶栓、動脈溶栓及其聯合溶栓的方法，而臨床上多采用靜脈溶栓。臨床研究顯示，心肌梗死患者進行靜脈溶栓可明顯改善其缺血半暗帶狀況及預后〔8〕。然而，目前文獻報道關于臨床上應用靜脈溶栓治療心肌血流再治療的證據較少，且部分患者在治療后會表現出惡化癥狀，結果也顯示惡化者多為溶栓前評分較高、合并心律失常或癥狀性心肌梗死出血〔9，10〕；也有研究認為溶栓操作不規范、溶栓適應證差異等也會造成患者病情惡化〔11〕。

阿替普酶作為內源性酶，易激活血栓部位的纖溶酶原，進而快速轉換為纖溶酶而實現溶解血栓，發揮較強的局部性溶栓效果；此外，阿替普酶使用劑量越大，溶栓效果越明顯，但會損傷血管壁導致出血癥狀，故在溶栓治療過程中高度觀察患者并發癥情況，強化監測出血部位，預防出血并及早識別，減少對患者的傷害〔12〕。血流動力學可反映機體組織循環能力，屬于心血管疾病的監測重點。心肌梗死常合并心律失常等并發癥，會導致心室肌收縮不同步，心臟房室收縮順序異常，引起血流動力學變化，包括纖維蛋白原、血細胞比容、血漿比黏度及紅細胞沉降率上升等〔13〕。而胺碘酮屬于Ⅲ類廣譜抗心律失常藥物，可阻斷K+離子通道及心肌復極過程，有效緩解電沖動傳導速度，非競爭性抑制腎上腺素受體，擴張冠脈及周圍動脈，增加心肌循環及降低外周血管阻力，達到改善心肌血氧供應及心功能作用〔14，15〕。cTnI、CK-MB、Myo均是AMI的特異性血清標志物，其水平表達對診斷AMI發揮重要作用，正常情況下，少數cTnI存在于心肌細胞質中，當患者出現心肌梗死時，cTnI下降；CK-MB在心肌梗死時快速進入血液，Myo是評估心肌梗死范圍的標志物，對患者預后發揮重要作用〔16〕。本研究結果證實，胺碘酮輔助阿替普酶靜脈溶栓具有保護心肌功能的作用，這可能由于胺碘酮通過阻滯β受體，且不會引起負性肌力反應，促進心率自律性有效增加，發揮折返激動與觸發活性的作用，同時不會影響室性傳導，具有較高的抗顫效果，改善患者心功能，降低不良反應發生〔12,17〕。

CPR作為急性時相反應蛋白，在AMI早期水平顯著升高，其與患者病情嚴重程度呈正相關，且在灌注損傷時，機體TNF-α水平顯著升高，加重患者病情，增加治療難度〔18〕。IL-10是一種高活性炎癥因子，可介導心肌梗死后心臟重塑過程中的炎癥反應，進而導致心肌損傷，促使動脈粥樣硬化和血栓形成〔19〕。本研究結果證實，胺碘酮在抑制機體炎癥反應時可發揮一定的作用。胺碘酮治療心律失常療效顯著。本研究證實，胺碘酮干預后患者血流動力學改善效果優于采用普羅帕酮干預患者，分析原因在于：胺碘酮可有效擴張冠狀動脈，增加動脈血流量，阻滯鈉離子通道，同時能夠延長藥物半衰期，增加藥物在體內作用時間，以此達到促進冠脈血流的作用〔20〕。最后本研究進一步證實輔助胺碘酮可提高治療AMI的安全性。