體感模擬訓練系統結合運動想象治療對腦卒中患者偏癱上肢功能的作用

李蕊 魏魯剛 張萍 羅青 尹浩 陳治會

(昆明市第二人民醫院康復醫學科，云南 昆明 650204)

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，病發率高，致殘率高，病發時會伴發多種并發癥，其中多數患者存在偏癱，中斷了由腦部神經傳導運動意念支配的肌肉收縮運動，影響患者生活自理能力〔1〕。因此患者的康復治療宗旨是恢復腦卒中偏癱患者自大腦到肌群的正常運動模式，改善肢體運動功能。運動想象療法通過反復運動想象激活腦部某一活動特定區域，改善患者的運動功能〔2〕。此外，臨床上已經開發了許多康復支持系統，一些用于下肢的運動功能鍛煉，使得患者能夠獨立行走，其他用于上肢的運動功能鍛煉，使得患者能夠在日常生活中獨立地起作用〔3〕。為了減輕康復師現場康復及醫療資料的不足，昆明市第二人民醫院開發了一個簡化的體感模擬訓練系統用于改善患者的上肢運動功能。本研究在運動想象療法治療腦卒中偏癱基礎上輔助體感模擬訓練系統，以期為偏癱患者的康復治療提供一種新的治療方法，提高臨床康復療效，減輕患者的家庭與社會的經濟負擔。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2018年2月在昆明第二人民醫院進行康復治療的腦卒中后偏癱患者40例。納入標準：①符合腦卒中偏癱的診斷標準〔4〕者；②生命體征平穩，沒有認知功能障礙與失語癥狀者；③經相關的影像學方法確診；④簽署本研究知曉同意書者。排除標準：①病變部位在腦干、小腦者；②伴關節及肌肉疾患者；③多發病灶者；④上肢嚴重痙攣疼痛者；⑤嚴重的心肝腎重要器官損害者；⑥入院前未接受過系統康復訓練者；⑦資料不全者。按照隨機數字表法分為兩組，每組20例。研究組男12例，女8例，年齡40～70歲，平均(54.85±4.36)歲；病程12～72 d，平均(35.24±4.64)d，腦卒中類型：腦梗死12例，腦出血8例；病變部位：左側4例，右側16例。對照組男10例，女10例，年齡42～68歲，平均(55.12±4.72)歲；病程13～70 d，平均(34.86±4.89)d，腦卒中類型：腦梗死10例，腦出血10例；病變部位：左側6例，右側14例。兩組的一般資料比較，無統計學意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2方法 兩組腦卒中偏癱患者均給予相關藥物治療，并進行常規康復訓練(包括良肢位的擺放、上肢日常活動能力訓練、作業療法、關節松動療法、手功能訓練、上肢肌電生物反饋療法及針灸)，每日訓練1次，60 min/次，每周5 d，持續訓練12 w。

對照組在常規康復訓練基礎上進行運動想象療法：全程遵循“主動放松，運動想象，心理預演”的原則。患者在安靜的房間實施，身心放松，每次30 min，每日1次。(1)先評估患者的運動覺與視覺想象能力；(2)幫助患者了解學習運動想象技術；(3)指導與講解運動想象技術，主要按照如下步驟進行：開始由康復治療師做示范，講解運動的感覺，運動的肢體部分與想象的動作，讓患者掌握想象動作的序列及時相，隨后患者自己獨立完成。讓患者閉目仰臥或舒適作為于床上先進行放松后，根據患者愛好確定運動想象內容，通過在背景音樂中聽錄音指令進行間斷的上肢動作指令，包括如何抓、握、屈、伸、關節旋轉，髖關節屈曲/伸展、膝關節屈曲/伸展，腳踝屈曲/伸展，深蹲、樓梯運動、跑步，行走轉身等，讓患者獨自將動作想象一遍。最后1～2 min讓患者注意放松，緩慢睜開眼。每周連續訓練5 d，持續訓練12 w。

研究組在對照組訓練基礎上給予體感模擬訓練：患者主要借助于Wii體感游戲模擬系統進行虛擬體感運動訓練主要內容，包括Wii Sports(主要進行網球和保齡球兩項)、Wii第一次接觸(主要進行設計、桌球、彈珠臺、人物動作吻合和釣魚五項)與Wii Fit(主要進行瑜伽和平衡游戲兩個項目)三類游戲。該系統可以令患者的身體動作能迅速反映在游戲系統中，借助感應人體運動來推動游戲的進行。每次訓練時需輪流進行3類游戲，康復治療師根據患者的情況來選擇進行的每類游戲項目數量，每次切換休息10 min。訓練過程中需要單側完成時則由患側完成，每次訓練30 min，每周訓練5 d，持續訓練12 w。

1.3臨床指標 在康復訓練前、訓練3個月后評估兩組患者的Fugl-Meyer運動功能(FMA)評分〔5〕、Brunnstrom分級〔6〕、Barthel指數評分(Barthel評分)〔7〕、Berg平衡功能量表(BBS)評分〔8〕情況。(1)采用FMA〔5〕評估腦卒中偏癱患者康復訓練前、訓練3個月后的上下肢運動功能：上肢部分共33項，每項0～2分，最高分66分；下肢部分共17項，每項0～2分，最高分34分。其中運動障礙分級：輕度(96～99分)、中度(85～95分)；重度(50～84分)；極度重度(<50分)。(2)采用Brunnstrom分級〔6〕評價腦卒中偏癱患者偏癱肢體的運動功能，分為Ⅰ期(遲緩期，無任何運動，計0分)、Ⅱ期(痙攣期，四肢僅有微量的運動，計1分)、Ⅲ期(聯帶運動期，四肢可做協同性的運動，計2分)、Ⅳ期(部分分離運動期，四肢出現脫離協同運動的活動，計3分)、Ⅴ期(分離運動期，四肢可做相對獨立的協同運動活動，計4分)、Ⅵ期(正常期，四肢運動協同近乎正常，計5分)。(3)采用Barthel評分評定腦卒中偏癱患者康復訓練前、訓練3個月后日常生活活動能力〔7〕，共10個項目，滿分100分。其中功能嚴重缺陷，完全需要依賴(<20分)、需要很大幫助(20～40分)、需要幫助(41～60分)、生活基本自理(>60分)。(4)采用BBS評分〔8〕評估軀干平衡情況：共14個項目，每項0～4分，最高分56分。其中<40分提示軀干平衡差，分值越高患者軀干平衡能力越好。

1.4統計學分析 使用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組康復訓練前后FMA評分比較 訓練前，兩組上、下肢及運動FMA評分比較無顯著差異(P>0.05)；康復訓練3個月后，兩組上、下肢及運動FMA評分均顯著提高(P<0.05)，研究組的上下肢及運動FMA評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組康復訓練前后FMA評分比較分)

與同組訓練前比較:1)P<0.05；下表同

2.2兩組康復訓練前后Brunnstrom評分比較 訓練前，兩組上、下肢與肩Brunnstrom評分比較無顯著差異(P>0.05)；康復訓練3個月后，兩組上、下肢與肩Brunnstrom評分均顯著提高(P<0.05)，研究組的上、下肢與肩Brunnstrom評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復訓練前后Brunnstrom評分、Barthel評分及BBS評分比較分)

與同組訓練前比較:1)P<0.05

2.3兩組康復訓練前后的Barthel評分、BBS評分比較 訓練前，兩組Barthel評分、BBS評分比較無顯著差異(P>0.05)；康復訓練3個月后，兩組Barthel評分、BBS評分均明顯提高，研究組Barthel評分、BBS評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

腦卒中偏癱患者康復功能訓練理念就是重建患者自大腦到肌群的正常運動模式。目前有多種運動療法去康復腦卒中偏癱患者的運動功能，也取得了較好的臨床效果。研究顯示，腦卒中偏癱患者的運動功能能夠在腦卒中發作后6個月或更長時間內恢復〔9〕。此外，約束誘導運動療法有助于康復患者上肢功能，康復治療師用雙手對患者進行反復阻力訓練，幫助他們恢復運動功能并取得良好的訓練效果〔10〕。然而，在這種類型的訓練中，治療師的負擔過重。因此，我們分析了康復治療師在阻力訓練期間的運動前景，開發了一種康復支持系統，旨在減少康復治療師在反復阻力訓練中的負擔。

近年來，運動想象療法受到醫學界廣泛關注，但相關的作用機制不甚明確。腦卒中偏癱患者腦功能局部受損，但保存的“運動流程圖”能夠通過運動想象訓練刺激局部損傷的神經運動系統，并改善腦組織損傷局部的血流供應，減輕神經功能的缺損程度，促進恢復患者肢體功能〔11～13〕。體感模擬訓練療法通過Wii Sports、Wii第一次接觸與Wii Fit三類游戲進行模擬體感運動訓練，借助感應人體運動來推動游戲，促使患者的身體逐漸協調運動，可以改善腦卒中偏癱患者的運動障礙，且影像學資料顯示患者的大腦皮質的運動功能區域明顯激活。同時體感模擬訓練療法還能促使健肢彌補患肢的功能而引起肢體“用進廢退”的強化功能，最終有助于修復腦卒中偏癱患者的神經功能受損〔14〕。體感模擬訓練療法主要途徑是借助感應人體運動刺激大腦的皮質活動區域，激活神經傳輸興奮性，驅使偏癱肢體的運動功能〔15〕。而康復人員經大量臨床實踐發現，采用運動想象療法的訓練效果可以改善患者的運動潛能，但融入患者日常生活的運動較少，不能較快的增強患者的運動功能。Takahashi等〔16〕進行多中心探索性、前瞻性臨床試驗，發現接受標準治療加40 min機器人或自我引導治療腦卒中偏癱患者6周后，與自我引導治療相比，機器人治療明顯改善了患者的屈肌協同作用和近端上肢(Fugl-Meyer評分)功能，但兩組患者均沒有觀察到Wolf運動功能測試或運動活動記錄的明顯變化。以上提示標準康復療法聯合機器人可以改善腦卒中偏癱患者的上肢運動功能。田然等〔17〕采用虛擬現實技術輔助治療腦卒中患者的FMA-UE、Barthel評分明顯高于接受針刺及常規康復治療患者。李亮等〔18〕采用虛擬體感運動訓練腦卒中患者后，其上、下肢FMA評分、Barthel評分、BBS評分均明顯高于常規康復治療，同時設備成本低廉。林衛等〔19〕研究發現，體感互動游戲改善腦卒中患者上肢功能和日常生活能力。本研究在常規康復治療的基礎上，采用了體感模擬訓練系統結合運動想象訓練腦卒中偏癱患者，結果發現康復訓練3個月后，均顯著提高，體感模擬訓練系統結合運動想象訓練腦卒中偏癱患的上下肢與運動FMA評分、上下肢與肩Brunnstrom評分、Barthel評分、BBS評分均明顯高于常規康復訓練加運動想象訓練患者。

綜上所述，腦卒中偏癱患者進行體感模擬訓練系統結合運動想象療法可以明顯改善患者的上肢運動功能，日常生活能力及軀干平衡能力。此外，體感模擬訓練系統為社區及家庭康復患者找到經濟、簡便的訓練方法，操作簡單、便捷。