老年高血壓腦出血患者早期術(shù)后預(yù)后危險(xiǎn)因素

汪瑋

(北京懷柔醫(yī)院，北京 101400)

高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)的一種神經(jīng)外科疾病，近年來(lái)隨著人口老齡化的加劇，該病患病率呈逐年上升趨勢(shì)發(fā)展，臨床具有起病急、病情變化快、死亡率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人們生命安全及身體健康〔1，2〕。目前外科手術(shù)是治療老年高血壓腦出血最為有效的治療方式，但部分療效仍不盡如人意，因此臨床準(zhǔn)確掌握影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，并積極予以干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后質(zhì)量具有重要意義〔3，4〕。本研究探討影響老年高血壓腦出血患者早期術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2016年10月至2018年12月在北京懷柔醫(yī)院行手術(shù)治療的高血壓腦出血老年患者200例，男120例，女80例；年齡60～84〔平均(71.35±3.54)〕歲；高血壓病程3～7〔平均(4.85±1.22)〕年；GCS評(píng)分4～13〔平均(7.65±1.86)〕分。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《中國(guó)腦出血診治指南》〔5〕中高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)確診；②出血量超過(guò)30 ml；③無(wú)腎、心、肺等重要臟器功能不全；④無(wú)血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者；⑤臨床資料完整者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神系統(tǒng)疾病；②合并惡性腫瘤疾病；③繼發(fā)于其他疾病、外傷或溶栓藥物、抗凝藥物引起的腦出血；④合并全身嚴(yán)重感染、嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

1.2方法 本組200例高血壓腦出血患者中，109例行微創(chuàng)手術(shù)治療，91例行開(kāi)顱手術(shù)治療，術(shù)后均予以脫水、止血、營(yíng)養(yǎng)支持、降壓、糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂等治療，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征。術(shù)后隨訪6個(gè)月，依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)估量表(GOS)〔6〕評(píng)估所有患者預(yù)后情況，5分為恢復(fù)良好，患者恢復(fù)正常生活；4分為輕度殘疾，患者可在保護(hù)下工作，可獨(dú)立生活；3分為重度殘疾，患者清醒，日常生活需要照料；2分為植物生存，患者僅有最小反應(yīng)，如眼睛能睜開(kāi)，隨著睡眠/清醒周期；1分為死亡。其中≤3分為預(yù)后不良組，>3分為預(yù)后良好組。

1.3影響因素 統(tǒng)計(jì)記錄兩組年齡、性別、有無(wú)糖尿病、飲酒及吸煙史、術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)量表(GCS)評(píng)分(量表滿分為15分，15分為意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，3分重度意識(shí)障礙)、出血量〔采用多田公式計(jì)算：出血量(ml)=π/6×血腫最大軸(cm)×血腫短軸(cm)×CT血腫層面數(shù)(層厚1 cm)〕、手術(shù)方式(微創(chuàng)、開(kāi)顱)、手術(shù)時(shí)機(jī)〔早期(發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤72 h)和延期(發(fā)病至手術(shù)時(shí)間>72 h)〕、術(shù)后并發(fā)癥、血壓水平(靜息狀態(tài)下采用血壓儀測(cè)量患者舒張壓和收縮壓，測(cè)量3次取均值)等資料；分析上述資料在老年高血壓腦出血早期術(shù)后預(yù)后中的影響作用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1老年高血壓腦出血術(shù)后預(yù)后轉(zhuǎn)歸 200例老年高血壓腦出血患者，術(shù)后預(yù)后不良140例(70.00%)；預(yù)后良好60例(30.00%)。

2.2早期術(shù)后預(yù)后不良組和預(yù)后良好組臨床資料相比 預(yù)后不良組在性別、有無(wú)飲酒、吸煙史等方面與預(yù)后良好組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組在年齡、糖尿病、術(shù)前GCS評(píng)分、出血量、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后并發(fā)癥、血壓水平等方面與預(yù)后良好組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 早期術(shù)后預(yù)后不良組和預(yù)后良好組臨床資料相比〔n(%)〕

2.3老年高血壓腦出血早期術(shù)后預(yù)后不良的多因素分析 經(jīng)Logistic多因素分析，年齡>70歲、糖尿病、術(shù)前GCS評(píng)分<6分、出血量≥50 ml、開(kāi)顱手術(shù)、延期手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥≥2種、高血壓是導(dǎo)致老年高血壓腦出血早期術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年高血壓腦出血早期術(shù)后預(yù)后不良Logistic多因素分析結(jié)果

3 討 論

高血壓腦出血是高血壓患者最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，具有高死亡率、高致殘率及預(yù)后差等特點(diǎn)，已成為危害患者生命安全的重要病因〔7，8〕。外科手術(shù)是臨床治療高血壓腦出血首選方式，其主要通過(guò)徹底清除血腫組織，解除對(duì)神經(jīng)元的壓迫，從而阻斷病情發(fā)生，改善患者預(yù)后。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后仍有較高的致殘率和致死率，因此臨床積極篩查影響患者術(shù)后預(yù)后的影響因素并予以規(guī)范處理具有重要意義〔9〕。

本研究結(jié)果顯示，年齡>70歲、糖尿病、術(shù)前GCS評(píng)分<6分、出血量≥50 ml、開(kāi)顱手術(shù)、延期手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥≥2種、高血壓是導(dǎo)致老年高血壓腦出血早期術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。分析原因在于，隨著年齡的增加，老年人群各器官功能及免疫力、應(yīng)變力處于低下?tīng)顟B(tài)，常伴有多種慢性疾病，且隨著年齡的增加，腦組織萎縮程度有所增加，從而降低腦功能，影響患者預(yù)后〔10〕。隨著人口老齡化的加劇，多數(shù)患者常合并糖尿病，而長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可嚴(yán)重?fù)p傷患者血管內(nèi)皮功能，降低血管彈性及順應(yīng)性，同時(shí)高血糖可改變?nèi)憝h(huán)境，引起微血管病變，且使交感神經(jīng)處于長(zhǎng)期高水平狀態(tài)，從而減弱夜間迷走神經(jīng)活性，從而導(dǎo)致患者夜間血壓升高，進(jìn)而引起血壓節(jié)律異常，而臨床研究指出，血壓節(jié)律異常是導(dǎo)致腦血管病變重要危險(xiǎn)因子；臨床資料顯示，糖尿病患者體內(nèi)多存在糖脂代謝紊亂，可損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，誘發(fā)內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊形成，在高血壓作用下，易誘發(fā)腦出血〔11，12〕。臨床資料顯示，疾病發(fā)生后神經(jīng)學(xué)的嚴(yán)重程度及惡化速度直接影響患者預(yù)后效果，GCS可直接反映腦出血患者意識(shí)水平及神經(jīng)損傷狀況，分值越高表明意識(shí)越差，神經(jīng)損傷越嚴(yán)重，惡化程度越高，從而影響患者預(yù)后〔13〕。腦出血量越大，腦部占位效應(yīng)越明顯，且靠近腦室的血腫易破入腦室，易形成腦疝，從而增加疾病病死率。外科手術(shù)是臨床治療常用方式，開(kāi)顱手術(shù)雖可清除顱內(nèi)血腫，但手術(shù)切口較大，易損傷周?chē)＝M織，且術(shù)中血腫突然迅速清除，極易引起腦血管再灌注損害，加重對(duì)神經(jīng)組織的損傷，加之手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易引起腦神經(jīng)、腦血管等應(yīng)激反應(yīng)，不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而影響患者預(yù)后〔14，15〕。臨床研究指出，疾病發(fā)生后若不及時(shí)接受規(guī)范治療，發(fā)病6 h后可出現(xiàn)局部血管缺血性痙攣及周?chē)X組織壞死等，且隨著時(shí)間的進(jìn)展，可損傷神經(jīng)系統(tǒng)，因此早期行手術(shù)治療，可盡快解除血腫壓迫效應(yīng)，減輕對(duì)腦組織的損傷，從而利于打破出血后的一系列繼發(fā)性損傷的惡性循環(huán)，進(jìn)而改善患者預(yù)后〔16〕。臨床資料顯示，高血壓是導(dǎo)致高血壓腦出血預(yù)后不良的重要因素之一，因高血壓腦出血患者出血部位多位于腦實(shí)質(zhì)深部，而持續(xù)高血壓可擴(kuò)大血腫范圍，從而進(jìn)一步損傷神經(jīng)功能，進(jìn)而影響患者預(yù)后，因此患者入院時(shí)密切關(guān)注患者血壓水平，并予以有效地控制，對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要〔17，18〕。

綜上所述，老年高血壓腦出血患者早期術(shù)后預(yù)后受多種因素影響，臨床醫(yī)師術(shù)前應(yīng)對(duì)患者年齡、血糖水平、血壓、出血量、術(shù)前GCS評(píng)分等影響因素進(jìn)行綜合評(píng)估并予以有效干預(yù)，盡可能早期行微創(chuàng)手術(shù)治療，且術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，以期改善患者預(yù)后。