頸動脈內膜中層厚度對糖尿病足潰瘍創面的影響

鄭愛甜 吳標良 麻華膽 劉賢彬 黃慶 曾娜 王琳 李政

(右江民族醫學院內分泌科，廣西 百色 533000)

糖尿病足是糖尿病的常見嚴重并發癥之一，根據流行病學調查結果顯示：15%糖尿病患者一生中至少發生 1 次足潰瘍〔1〕。糖尿病足具有高發病率、 高截肢率、 高死亡率的特點，已成為糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一〔1，2〕。 糖尿病下肢血管病變是糖尿病足發生的重要因素，下肢血管病變造成的局部缺血、 缺氧加重了足部病變，最終可導致皮膚潰瘍、 感染，甚至壞疽和截肢。糖尿病血管病變，常累及全身血管，因此選擇一個適當的檢測部位可以起到觀察全身血管病變的窗口作用。卞茸文等〔3〕研究表明頸動脈病變程度與下肢血管病變呈平行發展，頸動脈內膜中層厚度(IMT)明顯增加時提示下肢血管狹窄嚴重。應用超聲檢測頸動脈IMT是目前用于評價早期動脈粥樣硬化的非侵入性重要指標之一〔4〕，因此，通過超聲檢測頸動脈IMT、 斑塊形成情況判斷頸動脈是否存在病變，對于預測糖尿病足的發生發展可能具有較為重要的意義。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2012年1月至2017年12月在右江民族醫學院附屬醫院收治的243例糖尿病患者為研究對象，其中并發糖尿病足患者181例，男95例，女86例，年齡36～87〔平均(60.38±10.65)〕歲，未合并糖尿病足的2型糖尿病患者(非糖尿病足組)62例，男32例，女30例，年齡32～80〔平均(54.88±11.80)〕歲，兩組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2診斷標準 ①所有入選患者符合1999年世界衛生組織糖尿病及糖尿病足診斷標準〔5〕；②參照世界衛生組織所制定的糖尿病足Wagner 分級標準，將患者糖尿病足分級〔6〕：0級，皮膚完整，沒有開放性損傷，但有發生潰瘍危險因素；1級，皮膚有淺表潰瘍但尚未累及深部組織，無感染；2級，有深部潰瘍，常合并有蜂窩織炎、 多發性膿灶，但無肌腱和骨損害；3級，深部潰瘍累及肌肉骨組織，并有深部膿腫和骨髓炎；4 級，足局部壞疽壞死組織合并感染；5級，全足壞疽。

表1 四組一般資料比較

1.3排除標準 ①合并重癥心腦血管并發癥、腫瘤等患者；②資料不完整患者；③下肢惡性潰瘍者；④合并其他臟器嚴重感染或免疫功能異常者；⑤死亡患者。

1.4方法

1.4.1測定IMT值 所有患者采用超聲測量頸動脈 IMT值并記錄頸動脈斑塊情況。根據2010年中國高血壓防治指南〔7〕，頸動脈IMT≥0.9 mm確定為頸動脈內膜增厚，超聲顯示血管內壁局限性、不規則回聲≥1.2 mm或者局限性血流缺損區定義為斑塊。糖尿病足潰瘍患者按IMT值分為頸動脈內膜厚度正常組(IMT<0.9 mm)，頸動脈內膜增厚組(IMT≥0.9 mm)及頸動脈斑塊組。

1.4.2一般臨床資料收集 收集患者空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(Cr)、血壓、踝肱指數(ABI)、糖尿病足Wagner分級等資料。FBG測定采用氧化酶法、HbA1c使用高效液相色譜分析法、LDL-C使用國際臨床化學和實驗室醫學聯盟(IFCC)推薦修正法、Cr使用氧化酶法，分別由我院醫學檢驗中心及核醫學科專人使用日立7600-020全自動生化分析儀完成測定，均使用配套專用試劑盒。

1.5統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行單因素方差分析、χ2檢驗及Pearson相關性分析、線性回歸分析。

2 結 果

2.1糖尿病足各組Wagner分級比較 頸動脈斑塊組糖尿病足Wagner 3～5級例數顯著高于頸動脈內膜增厚組(χ2=10.90，P=0.001)，頸動脈內膜增厚組糖尿病足Wagner 3～5級例數顯著高于頸動脈內膜厚度正常組(χ2=4.05，P=0.036)。見表2。

2.2各組臨床指標比較 在非糖尿病足組、頸動脈內膜厚度正常組、頸動脈內膜增厚組、頸動脈斑塊組中，患者的IMT、FBG、HbA1c、血壓、LDL-C、C、ABI的水平均逐漸增高，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.3相關性分析 糖尿病足患者IMT值與FBG、HbA1c、LDL-C、Cr、ABI、收縮壓呈正相關(r分別為0.183、0.149、0.304、0.421、0.840、0.161，P均<0.05)，與舒張壓無相關性(r=0.10，P=0.11)。

2.4線性回歸分析 收縮壓(OR=31.48，95%CI=25.81～53.75，P=0.000)、FBG(OR=5.412，95%CI=0.234～2.825，P=0.021)、Cr(OR=51.35，95%CI=56.83～99.91，P=0.000)為血管內膜厚度增加的危險因素。

表2 不同IMT值組別糖尿病足Wagner分級比較(n)

與頸動脈內膜增厚組比較：1)P<0.05，2)P<0.01

表3 各組臨床指標對比

3 討 論

隨著生活水平提高、 生活習慣改變及人口老齡化，我國糖尿病患病率呈快速增長趨勢，糖尿病足是糖尿病的常見嚴重慢性并發癥之一，發病率逐年增高，有研究表明，與普通人群相比，糖尿病患者下肢截肢率要高15～40倍〔8〕，糖尿病足已逐漸成為威脅人類健康不容忽視的問題。然而，在目前階段還沒有針對糖尿病足的特效治療手段，臨床上糖尿病足的治療仍然是個棘手的難題。因此只有充分了解糖尿病足發生的危險因素，才有可能從根源上有效減少糖尿病足的發生。在糖尿病足的發病機制中，糖尿病下肢血管病變是糖尿病足發生、發展的重要原因，下肢血管病變導致足部嚴重缺血、缺氧，局部代謝障礙，易發生感染，而且由于缺血的存在導致感染的創面很難愈合。因此，早期診斷及治療血管病變對防治糖尿病足具有重要的臨床價值。血管彩超檢查具有無創、準確、 經濟、方便等特點，被稱為無創傷性血管造影技術。頸動脈超聲作為預測血管并發癥的指標已成為近年來研究的熱點，本研究結果顯示IMT值與糖尿病足創面嚴重程度密切相關，IMT值越高，糖尿病足Wagner分級3～5級的比例越高，提示IMT值越高，創面情況越嚴重，這與已有的研究及觀點相一致〔9〕。本研究結果顯示IMT值與HbA1c、FBG、血壓、LDL-C、ABI、收縮壓、Cr呈同向性增高。多元回歸分析顯示，HbA1c、ABI及收縮壓是血管內膜增厚的危險因素。

動脈粥樣硬化是慢性炎癥性疾病，發病機制尚不明確，目前普遍能接受的是內皮損傷學說，血管內皮功能障礙是動脈粥樣硬化的重要始動環節。研究證實，HbA1c水平與動脈病變嚴重程度正相關〔10〕，HbA1c可降低血液中 2，3-二磷酸甘油酸的含量，導致血管內皮細胞缺氧；糖基化產物還可使單核細胞向內遷移，形成泡沫細胞，并刺激血管內皮細胞分泌內皮素增加，導致一氧化氮及前列環素釋放減少，從而出現血管收縮功能障礙，加速動脈粥樣硬化的進展〔11〕。而LDL-C則是引起血管內皮功能障礙的關鍵因子，其可進入血管內皮下層，被氧化修飾成氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)，對動脈內膜造成進一步損傷。在長期高血壓等危險因素作用下，動脈壁則承受更大的壓力，血管內皮細胞更容易發生損傷，同時刺激平滑肌細胞增生，而LDL-C則可通過受損的內膜進入血管壁的內膜，并發生氧化或其他化學修飾，對動脈內膜造成進一步的損傷，導致動脈粥樣硬化的發生。持續的高血糖狀態導致糖基化終末產物增加，從而引起微循環缺氧及血流灌注不足，最終出現血管硬化、斑塊形成。Cr是評估腎功能、衡量腎臟病進程的重要指標之一，Waldum等〔12〕通過研究發現，腎功能障礙主要通過血管鈣化、慢性容量超負荷、炎癥、 內皮功能紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的激活及氧化應激增加等機制增加動脈硬化風險。綜上所述，糖尿病足的發生發展是多因素綜合作用的結果，Wagner 分級作為糖尿病足分級標準早已廣泛使用于臨床，但血管因素、血糖及血壓血脂控制情況及感染情況等均與糖尿病足嚴重程度相關〔13〕，我們在今后的臨床工作中不應該等到足部壞疽的時候才考慮到血管病變，而且還應該定期復查與之相關的化驗指標，豐富糖尿病足分級評估內容，盡早識別糖尿病足潰瘍的危險因素，從而制定好的治療方案，降低糖尿病足的惡化風險。本研究所選的患者例數較少，有一定的選擇偏倚，在后期的研究中我們將會增大樣本量，減少偏倚。