不同劑量羅哌卡因膝關節腔內注射治療高齡不穩定型髕骨骨折的效果

張大偉 許耀明 李超穎 顏峻 王征波 林清塔 賴昌建

(石獅市醫院骨科，福建 石獅 362700)

高齡不穩定型髕骨骨折患者通常伴有多種并發癥，如糖尿病、冠心病、腦梗死、骨質疏松等〔1〕，嚴重影響著患者的治療。高齡不穩定型髕骨骨折作為臨床常見的骨科疾病，在髖關節骨折中所占的比率約半，是一種威脅老年患者生活的重要疾病〔2〕。因此選擇一種優秀的治療方法來減少患者的臨床致死率，降低手術帶來的并發癥成為現代臨床需要研究的重要問題〔2〕。羅哌卡因對神經及心血管的毒性小，鎮痛效果僅次于甲哌卡因，但羅哌卡因應用在髕骨骨折的報道較少。本研究旨在探討不同劑量羅哌卡因膝關節腔內注射的高齡不穩定股骨髕骨骨折治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年9月至2017年9月經石獅市醫院確診為高齡不穩定型髕骨骨折患者120例，均為首次骨折，隨機分為A、B、C、D 4組，每組30例，其中男53例，女67例；年齡75～90歲，平均(86.7±7.3)歲；患者髕骨骨折分型：A型：13例、B型：18例、C型：35例、D型：54例；體重43～75 kg，平均(62.12±4.21)kg；身高162～183 cm，平均(172.12±0.23)cm；合并糖尿病23例，合并心功能不全32例，合并肺功能不全21例，合并冠心病27例、合并腦梗死17例；有78例患者合并2種及以上疾病。4組年齡、體重、身高、性別比、髕骨骨折、合并癥等差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組一般情況比較〔n(%),n=30〕

1.2方法 A組術后給予0.3%羅哌卡因；B組0.4%羅哌卡因；C組1.0%羅哌卡因；D組0.5%羅哌卡因，每組各使用10 ml。納入者均在腰麻+連續硬膜外麻醉下進行手術，術中麻醉藥物使用相同；留置硬膜外鎮痛泵則鎮痛泵藥物配方相同、工作參數設置及拔除時間相同；所有研究對象術后6 h靜脈注射帕瑞昔布40 mg，后每12 h靜脈注射帕瑞昔布40 mg，連用3 d。

1.3觀察指標 (1)患者年齡、體重、身高、性別比、髕骨骨折分型(A型：橫斷骨折、B型：上下極骨折、C型：粉碎性移位骨折、D型：垂直骨折)、合并癥(心功能不全、肺功能不全、糖尿病、冠心病、腦梗死等)等。(2)比較術后鎮痛效果，采用視覺模擬評分法(VAS)評分：10分為最高，無痛為0分。(3)圍術期炎癥介質水平：分別于術前1 d、術后1 d、術后1 w抽取關節液，以3 500 r/min的速率離心10 min，儲存于-20℃的冰箱中。測定時在冰上復溫，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)對測定其中的腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1、IL-8表達水平。ELISA試劑盒購自美國ADL公司。(4)術后并發癥：包括傷口感染、壓力性潰瘍、下肢靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染、腦梗死、死亡率等。(5)術后隨訪情況：分別于術后1、3、6個月對患者進行隨訪，記錄患者術后臥床時間、臨床愈合時間、住院天數情況。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗，秩和檢驗，方差檢驗，t檢驗。

2 結 果

2.14組髕骨骨折VAS評分比較 4組術后VAS評分較術前顯著改善(P<0.05)，術后1 d、1 w C組VAS評分顯著低于A、B、D組(P<0.05)。見表2。

2.2圍術期炎癥介質水平 術前4組TNF-α、IL-1、IL-8表達水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d、1 w 4組TNF-α、IL-1、IL-8表達水平差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 4組髕骨骨折VAS評分比較分)

與與C組比較：1)P<0.05，表5同

表3 4組圍術期炎癥介質水平比較

2.34組術后并發癥比較 4組傷口感染、壓力性潰瘍、下肢靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染、腦梗死、死亡率，差異有統計學意義(P<0.05)，且C組并發癥最少。見表4。

2.44組術后隨訪情況比較 C組臥床時間、臨床愈合時間、住院天數明顯短于A、B、D組(P<0.05)。見表5。

表4 4組術后并發癥比較〔n(%),n=30〕

表5 4組術后隨訪情況比較

3 討 論

高齡不穩定型髕骨骨折是一種嚴重威脅老年患者生活質量和生命健康的臨床疾病，患者通常伴有多種并發癥，在治療過程中可能造成患者的下肢靜脈血栓、壓力性潰瘍等，嚴重可致殘甚至致死〔3〕。臨床上對高齡不穩定型髕骨骨折患者的治療通常有保守治療和手術治療，而手術治療均會給患者帶來局部疼痛〔4，5〕。因高齡患者的年齡原因導致機體各項功能普遍下降，造成血管硬化導致脊髓缺血耐受性差，而患者細胞受到損傷后再生能力下降，神經系統對疼痛傳達降低，造成腰麻局麻敏感性升高。局麻對患者神經系統損傷較重，且劑量及暴露時間呈正相關性，因此髕骨骨折術后采用的鎮痛方案是臨床麻醉醫師有待解決的重要問題〔6，7〕。

羅哌卡因在臨床中屬于新型的酰胺類局麻藥物，對人體神經毒性小且具有獨特的運動、感覺分離阻滯等特點，但用于腰麻的劑量、濃度及安全性仍需探索〔8，9〕。本文數據顯示，1%羅哌卡因鎮痛較好。

本研究結果顯示，1%的羅哌卡因用于手術治療高齡不穩定型髕骨骨折患者能夠明顯改善患者的臨床特征和圍術期炎癥介質水平，降低了患者疼痛情況，使患者術后復發情況及術后并發癥減少，對患者的臨床恢復具有重要意義。