髕下脂肪墊松解手法治療膝骨關節炎的臨床療效

蔣黎明 張增喬 馮偉

(上海中醫藥大學，上海 201203)

膝骨關節炎(KOA)是一種好發于中老年患者的慢性退變性疾病，以疼痛、僵硬和關節功能受限為主要的臨床表現，可導致關節畸形及功能的喪失，現已成為最常見和最重要的關節疾病之一〔1，2〕。2018年版《骨關節炎診療指南》指導推薦的方法包括了運動治療、患者教育、藥物治療、修復性治療及手術置換等〔3〕，這些方法各有優勢也各有不足。臨床中常用口服非甾體類抗炎藥結合運動訓練來治療，雖有一定的療效，但進展緩慢，癥狀容易反復，并且非甾體類抗炎藥具有胃腸道的不良反應，患者會出現惡心、嘔吐等癥狀，因此，探索一種綠色有效的方法刻不容緩。髕下脂肪墊(IFP)松解手法是一種針對IFP粘連的松解手法，通過前期臨床研究發現此手法能有效地減輕KOA患者疼痛、僵硬癥狀和改善患者關節功能及關節活動度，本研究通過觀察IFP松解手法治療KOA，旨在分析這種手法的康復即時療效及短期療效，同時探討療效的可能機制，為臨床中KOA的治療提供一種新的思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 診斷標準：參照中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診療指南》(2018)〔3〕，可診斷為 KOA，X線分級采用K-L分級標準。納入標準：①符合KOA診斷標準；②年齡50～75周歲；③K-L分級Ⅰ～Ⅲ級者；④簽署知情同意書。排除標準：①有膝關節手術史患者；②有膝關節感染，積液腫脹明顯者；②合并嚴重心腦血管疾病及精神病患者；③惡性腫瘤患者；④1個月之內膝關節進行過其他治療患者；⑤不能配合堅持治療患者。

2018年11月至2019年4月，上海市第七人民醫院康復治療科就診并納入本研究的KOA患者50例，其中男22例，女28例；病程3個月以上，患者治療前均進行膝關節X光片檢查，按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組各25例。兩組性別、年齡、體重及K-L分級差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2治療方法 治療組：施術者立于患者患膝側，患者仰臥位，屈髖屈膝自然放松，術者兩大拇指重疊按于髕腱(髕骨下緣與脛骨粗隆中間)處，雙手其余四指分別置于膝關節內外兩側，手指握住腘窩處，將患肢足跟略抬起，離開床面2～3 cm，術者兩大拇指在定點處往股骨髁間方向重按的同時配合手指將患肢小腿抬起至膝關節伸直位，重復此過程2～3次后，在膝關節處于伸直位時，定點處會有一略凹陷切跡，用一手食指墊于此凹陷處，然后用另一手掌根按壓食指，進一步將IFP壓入脛股間隙，進行完上述治療后，令患者再進行常規的康復訓練，包括股四頭肌抗阻力量訓練、關節屈伸活動訓練分別制定10個1組，每次3組，每組間休息10 s的方案，以上每天1次，2 w為1個療程。對照組：采用常規康復訓練方法包括股四頭肌抗阻力量訓練、關節屈伸活動訓練也分別制定10個1組，每次3組，每組間休息10 s的方案，每天1次，持續2 w。

1.3療效評價 兩組分別在治療前、首次治療后及連續治療2 w后對以下指標進行分析：(1)西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)量表膝關節功能評分，分別對疼痛、僵硬和關節功能進行單獨評分；(2)膝關節主動關節活動度(AROM)。

1.4統計學處理 采用 SPSS23.0統計進行t檢驗、χ2檢驗及雙因素重復測量方差分析。

2 結 果

2.1兩組治療前后WOMAC評分比較 治療前，兩組WOMAC疼痛、僵硬、關節功能及總評分差異均無統計學意義(均P>0.05)；首次治療后及治療2 w后，兩組疼痛、僵硬、關節功能及總評分差異均有統計學意義(P<0.01)。對照組治療2 w后WOMAC關節功能及總評分與治療前及首次治療后差異有統計學意義(P<0.05)。治療組治療前的WOMAC疼痛、僵硬、關節功能及總評分與首次治療后及治療2 w后差異有統計學意義(P<0.01)；首次治療后僵硬評分與治療2 w后的僵硬評分差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC評分比較分)

續表2 兩組治療前后WOMAC評分比較分)

與治療前比較：1)P<0.05；與首次治療后比較：2)P<0.05；表3同

2.2兩組AROM比較 治療前，兩組AROM差異無統計學意義(P>0.05)；首次治療后及治療2 w后，兩組AROM差異均有統計學意義(P<0.01)。對照組治療前與首次治療后AROM差異有統計學意義(P<0.05)；治療組治療前AROM與首次治療后及治療2 w后差異有顯著統計學意義(P<0.01)；首次治療后的AROM與治療2 w后差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后AROM比較度)

3 討 論

KOA是一種以關節疼痛、關節功能異常的全器官疾病，其病理機制非常復雜，涉及膝關節的各個結構(如關節軟骨、軟骨下骨、滑膜等)病變并且各自病理過程互為影響。孫貴香等〔4〕認為筋骨互相依存而保持有機平衡，筋失衡可引起骨結構的失衡，從而加重膝關節的退變。因此可以通過手法理筋來達到骨的平衡。在KOA的流行病學研究中未被重視的結構是IFP，IFP是位于髕骨下方髕腱、股骨髁和脛骨平臺之間的關節囊內滑膜外的結構，Hill等〔5,6〕研究顯示IFP炎癥與膝關節疼痛或軟骨丟失〔7〕之間存在關聯，認為IFP可能是關節疼痛的根源，Clockaerts等〔8〕研究也表明，IFP是除滑膜、軟骨和軟骨下骨外，引起KOA的重要參與者。由于外傷或慢性損傷的積累，IFP充血水腫繼發炎癥并與髕腱出現不同程度的粘連，當膝關節屈曲超過90°時，IFP被髕腱部分拉出脛股間隙，導致膝關節髕腱周圍疼痛及膝關節活動受限，尤以下樓或下蹲時顯著。

股四頭肌是穩定膝關節的重要結構，通過抗阻力量訓練能改善患者的關節功能但無消炎止痛的作用〔9〕；關節屈伸活動訓練能即時改善膝關節的活動范圍，但由于疼痛等因素的影響，短期療效并不顯著。

IFP松解手法作為一種有效緩解KOA癥狀的綠色手法，其作用機制主要是通過手法松解IFP組織，解除炎性IFP與髕腱之間的粘連，使得脂肪墊重新回到脛股間隙中，起到減震器的作用，減輕膝關節內壓力負荷〔10，11〕，繼而減輕IFP的炎癥刺激，降低IFP中感覺神經纖維的敏感性，起到消炎止痛的作用。在此基礎上進行常規股四頭肌抗阻訓練及關節屈伸活動訓練能夠更加有效的改善KOA患者的關節功能及AROM。

本研究結果顯示，IFP松解手法結合常規康復訓練與常規康復訓練相比，疼痛、僵硬、關節功能評分及AROM都表現出明顯的優勢。其可能機制為本研究先進行IFP松解手法，然后再進行常規的康復訓練，先采用松解手法緩解疼痛，減輕炎癥，再進行常規康復訓練增加膝關節穩定性及改善患者AROM，兩種操作治療的先后順序影響了療效。

綜上所述，在進行常規康復訓練前，運用IFP松解手法治療KOA療效顯著，兩者聯合使用，具有協同作用，不僅即時療效(首次治療)顯著，其短期療效(2 w)也較顯著，是一種較為可行的綠色療法，值得在臨床中推廣。由于本臨床試驗周期和經費的限制，本研究也存在一些不足之處如樣本量的不足及缺少對患者長期療效的隨訪評價，后期我們將繼續擴大樣本量并對患者長期療效進行隨訪，以期更好的服務臨床。