尿血管緊張素原早期預測老年膿毒癥合并急性腎損傷的臨床意義

牟林 樊曉光 陳巖 劉芹 崔文娟 彭錦 胡國鑫 劉健 王亨 喬魯軍

(勝利油田中心醫院重癥醫學科，山東 東營 257034)

膿毒癥是一類由于感染而引起的全身炎癥反應綜合征，是機體對于感染性因素做出的反應，由于細菌內毒素及機體產生的炎癥因子等因素的作用，導致全身凝血功能紊亂，免疫功能紊亂，導致多個器官衰竭〔1〕。膿毒癥在我國的發病率較高，臨床ICU膿毒癥老年患者常常繼發急性腎損傷(AKI)〔2〕。臨床對于急性腎功能損傷的診斷指標目前以血清肌酐為主，而血清肌酐在早期診斷AKI敏感性較差，導致AKI預后較差〔3〕。因此尋找更加準確、更加敏感的早期診斷生物標志物成為重癥科學研究的熱點之一〔4〕。為了驗證尿血管緊張素原聯合尿中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NAGL)對診斷膿毒癥AKI的早期預測價值，本文分析老年膿毒癥患者AKI組和非AKI組血清肌酐、尿血管緊張素原、尿NGAL、降鈣素原(PCT)水平上的不同，確定其與AKI診斷的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月1日至2018年5月1日在勝利油田中心醫院進行診療的100例老年膿毒癥患者，根據改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)的AKI診斷標準將患者分為AKI組和非AKI組，AKI組53例，非AKI組47例，AKI組男32例，女21例；年齡65～73〔平均(69.5±1.6)〕歲;病程8～12〔平均(9.5±0.5)〕個月；非AKI組男28例，女19例，年齡65～74〔平均(70.5±1.0)〕歲；病程7～15〔平均(10.0±0.5)〕個月；在年齡、病程上的比較，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①均符合膿毒癥的診斷〔3〕;②均同意接受相關檢測及治療，依從性較好〔4〕；③告知患者及家屬均自愿參與并簽字同意〔5〕。排除標準：有重度癡呆、精神疾病及其他重大疾病患者〔6〕。

1.2方法 將100例老年膿毒癥患者根據KDIGO的AKI診斷標準分為AKI組和非AKI組，方法：①測定兩組血清肌酐、尿血管緊張素原、尿NGAL、PCT，計算急性生理和慢性健康評估(APACHE)-Ⅱ評分、SOFA評分，測定不同時間段各個生物標志物的水平，運用受試者工作特征(ROC)曲線評價尿血管緊張素原診斷膿毒癥AKI的效能。②將100例患者隨機分為對照組和觀察組，每組50例，對照組采用血清肌酐作為診斷膿毒癥AKI的生物標志物，觀察組則采用尿血管緊張素原聯合尿NGAL對診斷膿毒癥AKI進行早期預測。

1.2.1APACHE-Ⅱ評分和SOFA評分 APACHE-II評分系統，是評判疾病嚴重程度的一種評分方法，因適用于多種疾病分類，所選參數大多可以在醫院獲得，易于使用，且受治療影響較小，在臨床普遍使用，是最具權威性的評分方法之一〔5〕。APACHE-Ⅱ評分系統分為急性生理評分(APS)、年齡評分及慢性健康評分(CPS)三部分〔6〕。SOFA評分，項目包括肝臟、腎臟、肺等6個器官，強調早期、動態監測，是目前膿毒癥患者的主要評分系統之一〔7〕。

1.2.2KDIGO的AKI診斷指南 KDIGO在2012年AKI臨床實踐指南中提出了全面統一的AKI診斷和分級標準。該指南將AKI定義為：在48 h內，血肌酐上升≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)；或在7 d內，血肌酐升至≥1.5倍基線值水平；或連續6 h尿量<0.5 ml/(kg·h)〔8〕。

1.3觀察指標 ①對兩組身體健康狀況比較；②血清肌酐、尿血管緊張素原、尿NGAL、PCT的含量與AKI診斷的關系；③兩組不同時間段血清肌酐、尿血管緊張素原、尿NGAL、PCT含量比較；④尿血管緊張素原診斷膿毒癥AKI的效能；⑤尿血管緊張素原聯合尿NGAL診斷膿毒癥AKI的效能。

1.4評價標準 ①采用APACHE-Ⅱ評分和SOFA評分作為判斷兩組身體一般情況的評價標準〔9〕；②通過兩組血清肌酐、尿血管緊張素原、尿NGAL、PCT含量比較及相關性分析，確定其與膿毒癥AKI的相關性〔10〕；③比較兩組入科后不同時間段的血清肌酐、尿血管緊張素原、尿NGAL、PCT含量；④運用ROC曲線評價尿血管緊張素原診斷膿毒癥AKI的效能〔11〕；⑤以AKI診斷正確率作為判斷尿血管緊張素原聯合尿NGAL診斷膿毒癥AKI的效能的標準〔12〕。

1.5統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組身體健康狀況比較 兩組年齡、APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組身體健康狀況比較

2.2兩組各項指標比較 AKI組各項生物標志物含量均明顯高于非AKI組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各項指標比較

2.3兩組不同時間段各指標比較 非AKI組各指標各個時間段，差異無統計學意義(P均>0.05)，而AKI組各個時間段的比較差異有統計學意義(P均<0.05)，血清肌酐在24 h開始上升，尿血管緊張素原在1 h開始上升，尿NGAL在6 h開始上升，尿血管緊張素原的敏感性更高，見表3。

2.4尿血管緊張素原診斷膿毒癥AKI的效能 ROC曲線分析，血肌酐曲線下面積為0.810，95%CI為0.741～0.931，敏感度82.3%，特異度76.5%，截斷值為84.0 μmol/L；尿NGAL曲線下面積為0.895，95%CI為0.845～0.962，敏感度83.9%，特異度86.1%，截斷值為98.6 ng/ml；尿PCT曲線下面積為0.996，95%CI為0.889～1.000，敏感度95.7%，特異度91.3%，截斷值為60.5 ng/ml，尿NGAL和尿PCT的曲線下面積、敏感度、特異度均優于血肌酐。

表3 兩組不同時間段各個指標比較

2.5尿血管緊張素原聯合尿NGAL診斷膿毒癥AKI的效能 觀察組診斷正確率96.00%，對照組診斷正確率為74.00%，觀察組明顯高于對照組(χ2=5.31，P<0.05)。

3 討 論

膿毒癥是指因感染引起的全身炎癥反應綜合征，臨床上證實有細菌存在或高度可疑的感染病灶〔13，14〕，由于細菌的內毒素作用是機體產生免疫反應，釋放炎癥因子，而全身炎癥反應綜合征正是由于炎癥反應的不受機體調節而引發的全身多個器官功能障礙的臨床癥候群〔15〕。膿毒癥常引起機體凝血功能障礙，免疫功能障礙等，由于腎臟血流豐富，且受缺血等因素的影響較敏感，因此當膿毒癥引發機體產生大量炎癥因子，全身血管收縮，腎臟的血流減少，腎小球濾過率降低，再加上全身小血管的損害，膿毒癥常導致AKI〔16〕。而AKI在臨床預后較差，是由于缺乏早期預測的敏感性指標〔17〕。目前臨床診斷AKI使用的是2012年KDIGO的AKI診斷標準，依靠血清肌酐值和尿量減少，但這兩項指標均非早期診斷AKI的敏感指標〔18〕。因此早期診斷AKI成為改善患者預后的重要舉措〔19〕，而尋找診斷AKI的早期生物標志物成為臨床研究的熱點之一〔20〕。目前研究最多的早期AKI診斷標志物為NGAL等〔21〕，有研究表明，尿NGAL在預測膿毒癥患者AKI的發生上表現出較高的敏感度和特異度，有助于早期診斷和早期干預治療，從而改善膿毒癥AKI患者的預后〔22〕。血管緊張素原是腎素-血管緊張素的限速底物，當有炎癥因子刺激小血管收縮時，血管緊張素原經腎素酶催化生成血管緊張素Ⅰ，血管緊張素Ⅰ由血管緊張素轉換酶催化生成血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ可調節血壓。因此測定尿血管緊張素原對于早期預測膿毒癥AKI具有重要意義。本研究結果顯示尿血管緊張素原聯合尿NGAL與膿毒癥AKI的診斷相關性高，診斷正確率高，對早期預測膿毒癥AKI有很大的測定價值。