老年人失能現(xiàn)狀
——依據(jù)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的失能評(píng)估

趙元萍 楊茹俠 胡大洋 嚴(yán)娟 韓鳳 勵(lì)建安 劉洪波 謝紅

(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100191)

我國(guó)老齡化程度正逐漸加深，2011～2017年，全國(guó)60歲以上老年人數(shù)量從1.78億增加到2.41億，老年人口比重從13.3%增加至17.3%〔1〕。預(yù)計(jì)到2025年，老年人將達(dá)到3億，成為超老型國(guó)家〔2〕。老年人由于面臨身體狀況的衰退、社會(huì)角色轉(zhuǎn)變、自身養(yǎng)老負(fù)擔(dān)等問題，常面臨抑郁、悲觀等情緒問題，不可避免地面臨失能問題。最近統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)失能老年人數(shù)已達(dá)到4 000萬〔3〕，但是未披露評(píng)估方式。本研究前期基于《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》〔4〕，即ICF的理論〔5〕，對(duì)失能進(jìn)行了如下定義：失能是與健康狀況交互作用下的身體結(jié)構(gòu)和功能障礙、活動(dòng)受限和社會(huì)參與限制，考慮國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)需求現(xiàn)狀，從活動(dòng)能力、自理能力、睡眠與精神狀態(tài)、情感、疼痛、認(rèn)知、人際交往、感知能力8個(gè)功能領(lǐng)域詮釋失能，并采用ICF的功能分類體系從上述8個(gè)功能領(lǐng)域選擇條目，如活動(dòng)能力功能領(lǐng)域包括條目b455活動(dòng)耐力，d450步行，d455非步行移動(dòng)，并自設(shè)條目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建了失能評(píng)估工具，應(yīng)用于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的失能等級(jí)評(píng)定。本研究采用該長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的失能評(píng)估工具對(duì)老年人失能現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估，分析現(xiàn)階段老年人失能狀況、失能方向。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 采用方便抽樣法，在2018年4～5月，對(duì)北京、成都、上饒等地的15家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人進(jìn)行調(diào)查。老年人的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷、認(rèn)知功能障礙或疾病等導(dǎo)致無法溝通者。共評(píng)估1 699例老年人，有效評(píng)估數(shù)據(jù)1 610例(94.8%)。男610例，女1 000例，平均年齡(81.55±8.71)歲。照護(hù)關(guān)系：子女372例，配偶61例，雇傭552例，其他625例。

1.2研究工具 采用以ICF為結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，經(jīng)專家論證構(gòu)建的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的失能評(píng)估工具，由兩部分構(gòu)成：①一般資料，包括年齡、性別、地區(qū)等；②失能評(píng)估量表，共20個(gè)條目，前期研究采用探索性因子分析將條目劃分為3個(gè)維度，分別為自理能力與活動(dòng)11個(gè)條目，情感與精神4個(gè)條目，認(rèn)知與感知5個(gè)條目。各條目0～10分，分?jǐn)?shù)越高依賴他人幫助程度越高。條目得分分成5個(gè)等級(jí)，分別為沒有依賴(0分)、輕度依賴(1～3分)、中度依賴(4～6分)、重度依賴(7～9分)、完全依賴(10分)。量表總分及各維度加和計(jì)分，總分0～200分，得分越高失能程度越高。前期已經(jīng)采用聚類分析劃分老年人失能等級(jí)：0分為完全正常，1～40分為輕度失能，41～90分為中度失能，91～150分為重度失能，151～200分為完全失能。總量表Cronbach α系數(shù)和折半信度為0.969、0.877，3個(gè)維度的Cronbach α系數(shù)及折半信度分別為：①自理能力與活動(dòng)：0.982、0.980；②情感與精神：0.855、0.878；③認(rèn)知與感知：0.923、0.825。以健康調(diào)查12條簡(jiǎn)表(SF-12)作為校標(biāo)，量表校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度良好〔r生理總評(píng)分(PCS)=-0.596，r心理總評(píng)分(MCS)=-0.332，P<0.001〕。量表信效度良好。

1.3資料收集方法 調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，采用一對(duì)一的方式詢問老年人的一般資料，并對(duì)老年人失能情況進(jìn)行評(píng)估后填寫問卷，評(píng)估后檢查問卷是否有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或其他問題，如有問題當(dāng)場(chǎng)修正，問卷均當(dāng)場(chǎng)回收。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0進(jìn)行主成分分析和描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1老年人失能狀態(tài)評(píng)估結(jié)果 失能評(píng)估量表的總分平均為(108.49±54.32)分，條目均分為(5.42±2.72)分，中位數(shù)(四分位數(shù))為115(60，157)分，最小值為0分，最大值為200分。輕度失能248例(15.4%)，中度失能386例(24.0%)，重度失能484例(30.1%)，完全失能492例(30.6%)。各維度得分及排序情況見表1，各條目得分情況見表2。

2.2失能評(píng)估量表的權(quán)重分析 對(duì)失能評(píng)估量表的20個(gè)條目進(jìn)行主成分分析，根據(jù)特征值大于1得到3個(gè)主成分，選取第一主成分作為綜合評(píng)價(jià)函數(shù)〔6〕。第一主成分的特征值為12.170，其貢獻(xiàn)率為60.849%，在各原始指標(biāo)上的載荷較為平均，可認(rèn)為較為全面地反映了失能水平，視為失能評(píng)估的綜合性主成分，主成分矩陣見表3。并且所有評(píng)估指標(biāo)都是正相關(guān)，可以作為評(píng)估的綜合指標(biāo)對(duì)系統(tǒng)中的個(gè)案進(jìn)行評(píng)估排序。

表1 各維度失能情況分)

表2 失能評(píng)估量表各條目評(píng)分(n=1 610，分)

表3 失能評(píng)估量表主成分矩陣(n=1 610)

選取第一主成分作為綜合評(píng)價(jià)函數(shù)，建立綜合評(píng)價(jià)模型：

其中，Xi為各條目得分，i從1～20分別為活動(dòng)耐力、步行、非步行移動(dòng)、排便、排尿、執(zhí)行日常事務(wù)、盥洗自身、護(hù)理身體各部、如廁、穿脫、吃、精氣神、睡眠、情感、痛感、定向、記憶、基本人際交往、視力、聽力。Xi前的系數(shù)為各條目在第一主成分上的載荷，即各條目的權(quán)重。

基于綜合評(píng)價(jià)模型，計(jì)算個(gè)案的綜合評(píng)價(jià)總分，對(duì)該總分進(jìn)行排序后即為個(gè)案失能水平排序。

2.3權(quán)重計(jì)算后失能評(píng)估結(jié)果 進(jìn)行權(quán)重計(jì)算后，個(gè)案的失能評(píng)估量表的總分平均為(84.53±44.97)分，條目均分為(4.23±2.25)分，中位數(shù)(四分位數(shù))為90.92(43.54，126.33)分，最小值為0分，最大值為151.52分。各維度權(quán)重計(jì)算后的得分及排序情況見表4，各條目權(quán)重及經(jīng)過權(quán)重計(jì)算后的得分情況見表5。

表4 權(quán)重后各維度失能情況分)

表5 權(quán)重后各條目失能情況(n=1 610，分)

3 討 論

與國(guó)內(nèi)大量使用的Barthel量表〔7〕及各研究者〔8，9〕采用量表組合自制的評(píng)估工具具有本質(zhì)上的差異和優(yōu)勢(shì)。本工具的20個(gè)條目既完整地表達(dá)了老年人失能狀態(tài)，又降低了評(píng)估成本。全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)查的1 610例老年人的整體功能水平為重度失能，不同維度失能程度由重到輕依次為自理能力與活動(dòng)、情感與精神、認(rèn)知與感知。現(xiàn)有數(shù)據(jù)來看，老年人失能主要體現(xiàn)在自理及活動(dòng)方面。不難發(fā)現(xiàn)，在自理能力與活動(dòng)方面，“排便、排尿、吃”的失能程度較輕，而“活動(dòng)耐力、盥洗自身、護(hù)理身體各部”等失能程度較重。通過權(quán)重分析和構(gòu)建綜合評(píng)價(jià)函數(shù)，考慮不同條目對(duì)失能的貢獻(xiàn)的差異，對(duì)各條目分?jǐn)?shù)及總分進(jìn)行適度調(diào)整。調(diào)整后，不同維度失能程度由重到輕依次為自理能力與活動(dòng)、認(rèn)知與感知、情感與精神。老年人失能其次體現(xiàn)在認(rèn)知與感知方面。對(duì)條目失能程度進(jìn)行從重到輕排序，考慮條目權(quán)重后，“排便、排尿、吃”的排序明顯提前，而“精氣神、睡眠、情感”的排序明顯退后。目前，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)仍在試點(diǎn)階段，未在全國(guó)統(tǒng)一推行〔10,11〕，了解大范圍內(nèi)老年人失能狀況和分布有利于國(guó)家統(tǒng)籌規(guī)劃長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)，包括籌資渠道、保障人群、給付金額等。

目前，隨著人口老齡化不斷加重〔3〕，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，失能老人數(shù)量和比例不斷增加〔1,12〕，供不應(yīng)求是目前我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，所以，長(zhǎng)期照護(hù)應(yīng)滿足的是老年人基本需求而非特殊需求。本研究調(diào)查的老年人整體的失能情況提示照護(hù)內(nèi)容以“護(hù)理身體各部、盥洗自身、執(zhí)行日常事務(wù)、活動(dòng)耐力、步行”等方面的幫助或監(jiān)護(hù)為主，而“睡眠、痛感、聽力、視力、情感”等方面較少需要幫助。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的重點(diǎn)仍為老年人的生活照料，同時(shí)兼顧老年人認(rèn)知感知康復(fù)，最后是情感心理慰藉。我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)主要為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老〔13〕，傳統(tǒng)的長(zhǎng)期照護(hù)方式為提供生活照料，補(bǔ)償功能障礙，然而這并非解決失能的有效手段，在失能人群逐漸擴(kuò)大的趨勢(shì)面前，應(yīng)考慮為不同失能的老年人進(jìn)行有效的功能改善，如針對(duì)性提供必要輔具或進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，身體功能良好有利于老年人精神、情感功能恢復(fù)，推動(dòng)老年人主動(dòng)參與社交，也降低養(yǎng)老服務(wù)人員工作強(qiáng)度，節(jié)約護(hù)理勞動(dòng)力資源，為長(zhǎng)期照護(hù)資源分配提供了方向。