FibroTouch檢測肝硬度值及脂肪衰減值的穩定性分析

趙曉博，于 靜，張振華，鄒桂舟

安徽醫科大學第二附屬醫院 肝病科，合肥 230601

20世紀60年代，由Menghini提出的肝活組織檢查成為長期以來判斷肝纖維化程度和脂肪變程度的金標準，但作為一種有創檢查，其很難在臨床工作中普及。自2003年瞬時彈性成像檢測儀FibroScan(FS)和FibroTouch(FT)的陸續問世，這種無創檢測方法受到了越來越多的關注。經過十余年的發展，瞬時彈性成像技術在評估肝纖維化和肝脂肪變程度上均表現出很好的應用價值，已被納入國內外多個專家共識及指南，并被廣泛應用于臨床工作[1-2]。

目前，已有文獻[3]證實FS有較好的檢測穩定性，而FT較FS增加了二維超聲定位的功能，通過探頭定位，使測量點遠離血管、囊腫、結節等可能干擾檢測準確率的部位，所測得的結果更加真實可靠[4-5]，但其測量結果的穩定性如何，未見文獻報道。本研究通過同一操作者對同一受測者選擇3個不同測量點進行檢測，對3個測量點的結果進行比較，探討FT檢測結果的穩定性，擬為臨床應用提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年11月20日-2019年1月14日在本院門診接受FT檢測的309例患者的臨床資料，納入患者分為慢性HBV感染者組、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)組、肝功能異常組以及其他疾病組。慢性HBV感染者診斷標準：HBV DNA和(或)HBsAg陽性持續6個月以上[6]。NAFLD患者診斷標準：有彌漫性肝細胞脂肪變的影像學或病理學診斷依據，根據《非酒精性脂肪肝病診療指南(2018年版)》[7]，本研究采用脂肪肝的超聲診斷標準，具備以下第1項及2～4項任意一項表現的可診斷為彌漫性脂肪肝：(1)肝區近場回聲彌漫性增強(強于腎臟、脾臟)，遠場回聲逐漸衰減；(2)肝內管道結構顯示不清；(3)肝臟輕至中度腫大, 邊緣角圓鈍；(4)彩色多普勒血流顯像提示肝內彩色血流信號減少或不易顯示, 但肝內血管走向正常，且排除乙醇(酒精)濫用等可以導致肝脂肪變的其他病因。肝功能異常患者診斷標準：因ALT、AST、TBil數值過高會影響FT檢測值，參照相關文獻[8]，本文以ALT或AST或TBil大于正常值上限且小于正常值上限3倍為診斷標準，并排除病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎的患者。

排除標準：合并腹水、肝臟占位性病變、ALT、AST、TBil均大于正常值上限3倍以上、右上腹有創口未愈合、合并嚴重心臟疾病、呼吸系統、泌尿系統疾病，風濕免疫系統疾病，糖尿病、甲狀腺功能亢進癥等代謝性疾病等。本研究經由安徽醫科大學生物醫學倫理委員會倫理審批(批號：20180347)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 利用FT影像引導探頭在同一受測者肝臟選擇3個合適的測量點，要求所選擇的3個測量點分別位于不同的肋間隙，且需避開肝組織中的囊腫、結節、血管等可能干擾檢測準確率的部位，再由同一技術熟練的操作者對測量點分別進行10次成功的測定，并以測定值的中位數作為最終的測定值，其中肝硬度值(liver stiffness measurement,LSM)單位為kPa;肝臟脂肪衰減值(controlled attenuation parameter,CAP)單位為dB/m。要求操作成功率≥60%，且四分位數間距/中位數即IQR/M≤0.3。根據FT自帶的LSM值與組織病理學分期的對照參考標準，當LSM值>7.3 kPa(相當于肝臟METAVIR分期的F2期)診斷為F≥2期。根據肝臟脂肪變定量測定值的分期參考標準，當CAP值>240 dB/m,診斷為達到輕度脂肪肝。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件、Medcalc軟件進行統計學分析。應用組內相關系數(intraclass correlation coefficient，ICC)[9]及Bland-Altman法[10]分析評價測量結果的穩定性；應用Kendall’sW檢驗分析[11]評價診斷結果的穩定性。利用餅狀圖分析LSM均值和CAP均值以及各測量點獨立診斷F≥2期(LSM>7.3 kPa)和至少達到輕度脂肪肝分期(CAP>240 dB/m)的情況。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 收集的309例患者中慢性HBV感染者177例，NAFLD患者56例，肝功能異常患者34例，其他疾病患者42例(包括26例體檢者、6例自身免疫性肝炎患者、4例不明原因肝硬化患者、1例血吸蟲肝病患者、1例慢性丙型炎患者、1例肝血管瘤患者、1例藥物性肝損傷患者、1例右上腹不適待查患者、1例IgG4相關性膽管炎患者)。

2.2 FT測量結果的ICC分析 LSM值和CAP值在不同疾病組計算ICC均>0.75(P值均<0.001)，其中慢性HBV感染者組的LSM值ICC最大，為0.905；其他疾病組的CAP值的ICC最大，為0.805；而NAFLD組的LSM值和CAP值的ICC均最小，分別為0.785、0.780(表1)。

2.3 FT檢測結果的Bland-Altman分析 點1、2的LSM均值的Bland-Altman圖中有5.5%(17/309)的點在一致性界限以外，點1、2的CAP均值的Bland-Altman圖中有5.8%(18/309)的點在一致性界限以外；點1、3的LSM均值的Bland-Altman圖中有4.5%(14/309)的點在一致性界限以外，點1、3的CAP均值的Bland-Altman圖中有4.2%(13/309)的點在一致性界限以外；點2、3的LSM均值的Bland-Altman圖中有3.2%(10/309)的點在一致性界限以外，點2、3的CAP均值的Bland-Altman圖中有3.6%(11/309)的點在一致性界限以外(圖1)。

2.4 利用Kendall’sW檢驗分析3個測量點的診斷一致性 3個測量點的LSM分期及CAP分期的診斷結果經Kendall’sW檢驗，其Kendall’sW系數分別為0.825、0.858，P值均<0.001。

2.5 利用餅狀圖分析3個測量點的診斷一致性 LSM均值診斷F≥2期(LSM>7.3 kPa)為陰性或陽性時，3個測量點獨立的診斷結果與均值診斷結果完全一致的占比分別為64.29%和74.84%，僅有一個點診斷結果與均值診斷結果一致的占比均<4%；CAP均值診斷至少達到輕度脂肪肝分期(CAP>240 dB/m)為陰性或陽性時，各點診斷結果與均值診斷結果完全一致的占比分別為67.69%和79.89%，而當CAP均值診斷為陰性時，僅有一個點診斷結果與均值診斷結果一致的占比為8.46%，CAP均值診斷為陽性時，此占比僅為0.56%(圖2)。

表1 FT檢測同一測試者不同測量點的ICC

3 討論

早期的肝纖維化具有一定的可逆性，盡早的診斷和治療肝纖維化，對疾病的預后和轉歸都起著積極的作用[12-14]。肝臟的脂肪變性在早期同樣是可逆的，但早期的脂肪變性因缺乏臨床癥狀易被忽視和漏診，而隨著肝臟脂肪病變程度的增加，肝纖維化程度也隨之增加。有研究[15-16]表明，脂肪肝在隱匿性肝硬化中占有很大比重，且可能成為肝癌發病的獨立危險因素。因此，對脂肪肝的早期診治同樣十分必要。由我國研發的肝臟瞬時彈性檢測儀FT在FS的基礎上進行了改進，通過近年來大量臨床研究[4-5,17]證實，FT與FS的診斷價值相似，甚至略優于FS。而相對于傳統的血清肝纖維化無創診斷模型(APRI、FIB-4等)，有研究[18]表明，FT對早期肝纖維化的敏感性更優，能大大提高診斷效率。目前脂肪肝的診斷方法主要以超聲、CT和磁共振質譜分析為主。超聲檢查結果的客觀性不強，CT檢測輻射較大，磁共振質譜分析價格較貴，相比之下FT運用超聲波在肝細胞中傳播受脂滴衰減的原理將其量化，所得結果客觀性強，且價格便宜，無輻射，是目前臨床上診斷脂肪肝的最有優勢的檢查方法[19]。而作為一種可以反復檢測的無創診斷方式，FT的測量穩定性的優劣將決其結果的可信程度。

常用的診斷試驗一致性的評價方法包括ICC及Bland-Altman法。 ICC的主要思想是運用個體變異度與總的變異度的比值分析重復測量資料間的一致性。一般認為，ICC<0.4，一致性較差；>0.75一致性較好，越趨近于1.0則一致性越好；而介于0.4和0.75之間則一致性較為一般。本研究獲得的同一受測者的3個不同測量點間的LSM值和CAP值在不同疾病組中ICC均>0.75，P值均<0.001，可以判斷出FT的檢測數值在不同疾病組中均具有較好的穩定性。因已通過ICC分析FT的檢測數值在不同疾病組中均具有較好的穩定性，之后的分析為突出測量對象個體測量值間的穩定性與所患疾病無關，故不再設分組。

圖1同一受測者的3個不同測量點中任意兩點間的LSM值及CAP值的Bland-Altman圖

注：a，LSM均值診斷陰性時各點診斷結果一致性情況; b，LSM均值診斷陽性時各點診斷結果一致性情況；c，CAP均值診斷陰性時各點診斷結果一致性情況；d，CAP均值診斷陽性時各點診斷結果一致性情況。

圖2LSM均值和CAP均值診斷結果與各點診斷結果一致性情況

Bland-Altman法是通過繪制兩測量結果的差值對應于均數的散點圖，并繪制一致性限度即差值的95%參考范圍(±1.96 SD)，從而直觀的反應一致性的強弱。通過3個測量點之間的兩兩比較可以看出，無論是以LSM值還是以CAP值繪制的Bland-Altman圖，在一致性限度內的點基本上占95%左右。從LSM值的Bland-Altman圖中可以看出，隨著任意兩點LSM均值的增大，出現在一致性限度外的點有增多的趨勢。當任意兩點的LSM均值≥10 kPa時，分別有16.4%(9/55)、13.5%(7/52)、12%(6/50)的點在一致性界限以外，這明顯高于其整體的一致性界限以外的點占比[分別為：5.5%(17/309)、4.5%(14/309)、3.2%(10/309)]。這種現象可能與進展期肝纖維化向肝硬化方向發展時呈現的不均勻、結節樣改變有關，也就是說FT檢測的LSM值會隨著患者肝纖維化程度的增加，可能造成不同測量點測量值出現較大的差異，而對早期肝纖維化患者的影響較小。但根據FT自帶的LSM值與組織病理學分期的對照參考標準，LSM值≥10 kPa所對應的分期標準中數值跨度較大，故其診斷結果的穩定性不一定會受到較大影響。而在CAP值的Bland-Altman圖中，出現在一致性限度外的點更多的集中在CAP值<250 dB/m水平，這種狀況可能與輕度NAFLD患者的肝細胞脂肪變性占比較少有關，也可能與患者皮膚距包膜的厚度相關[20]。

Kendall’sW檢驗是一種常用于分析存在3列及以上等級變量資料一致性的統計分析方法。其系數介于0～1，越接近1則認為一致性越高，一般認為>0.70表明一致性較好。跟據FT對3個不同測量點的診斷結果進行的Kendall’sW檢驗來看，無論是LSM分期結果還是CAP分期結果的Kendall’sW系數均>0.70(P值均<0.001)，提示FT的診斷結果有較好的穩定性，也印證了當LSM值≥10 kPa時診斷結果的穩定性不一定會受到較大的影響。

在臨床工作中，經常需要判斷慢性肝病患者肝臟病理是否達到顯著肝纖維化(F2)來指導治療方案，尤其是慢性乙型肝炎的防治指南特別提出了肝臟病理結果F≥2作為抗病毒治療的獨立標準[6]。而在非酒精性脂肪性肝病防治指南中指出，至今尚無有效藥物可推薦用于脂肪肝患者預防肝硬化和肝癌。及時的診斷并盡早改變不良的生活方式成為防治脂肪肝的重點[7]。參照FT自帶的LSM值與組織病理學分期的對照標準及肝臟脂肪變定量測定值的分期參考標準，本研究針對FT對于診斷F≥2期(LSM>7.3 kPa)和至少達到輕度脂肪肝分期(CAP>240 dB/m)的穩定性進行了分析。通過繪制餅狀圖可以看出，大多數情況下，3個點的診斷結果與LSM均值或CAP均值的診斷結果一致(均>60%)，僅有一點的診斷結果與均值診斷結果一致的情況很少，除了在CAP均值診斷為陰性時其占比達到了8.46%，其余情況下占比均不足4%。而至少有兩點的診斷結果與均值診斷結果一致的占比在95%左右。因此，為了提高FT診斷F≥2期和至少達到輕度脂肪肝分期的穩定性，建議多點測量取平均值進行診斷。

綜合以上分析，FT作為一種無創診斷肝纖維化和脂肪衰減的檢測方式，以其測量簡便，可重復性強的優勢廣泛應用于臨床工作。其所測得的LSM值和CAP值在同一患者的不同測量點的定量分析中有很好的穩定性，且對不同測量點的診斷結果的定性分析同樣有很好的穩定性。但為了更好的反應其診斷F≥2期和至少達到輕度脂肪肝分期，建議多點測量取平均值進行診斷。本研究因收集的數據為門診就診患者，無法獲取病理數據，缺乏病理支持，仍需進一步補足修正。另本次研究均是由同一操作者根據FT超聲探頭的顯示，避開可能干擾檢測準確率的部位而選擇合適的測量點，存在一定的無法規避的主觀因素，可能會對研究結果造成一定的影響。