七氟烷靜吸復合麻醉對老年髖關節骨折手術患者應激反應、免疫功能及術后鎮靜的影響

房明崗，劉 杏

因各種原因導致我國骨折患者不斷增多，其中髖關節骨折是臨床骨科較為常見、嚴重的骨折類型，以老年患者多發[1-2]。目前，臨床對于髖關節骨折常采用髖關節置換術治療[3]，但該手術創傷性較大，因老年患者活動能力受限，常伴全身多種疾病，且心肺功能難以準確評估，故手術創傷對其有一定的影響[4-5]。對于老年髖關節骨折患者而言，術后不可避免出現應激反應并影響機體免疫功能[6-7]，而應激反應和免疫功能的變化對患者預后均可產生影響，由此可見減輕手術應激及保護免疫功能是改善髖關節骨折手術患者預后的關鍵[8-9]。隨著研究的深入，發現不同麻醉藥物及麻醉方式可一定程度改善手術患者預后，但麻醉方案的選擇仍是目前臨床研究的熱點。故本研究旨在研究七氟烷靜吸復合麻醉對老年髖關節骨折患者應激反應、免疫功能及術后鎮靜的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年12月—2017年12月我院行手術治療的106例老年髖關節骨折患者，其中男64例，女42例；年齡60～85(66.26±5.06)歲；行全髖關節置換術48例，行半髖關節置換術58例。納入標準：①符合髖關節骨折診斷標準且具有手術指征[10]；②完善相關準備后行相應手術治療；③患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①存在原發性心、腦、肝、腎等臟器疾病者；②近1個月服用影響免疫功能藥物者；③存在惡性腫瘤者；④存在其他部位骨折者；⑤臨床資料欠缺者。按照不同麻醉方法將106例分為觀察組56例和對照組50例。兩組性別、年齡、體質量指數、病程、手術方式及骨折部位等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準同意進行。

表1 采用不同麻醉方法的老年髖關節骨折兩組患者一般資料比較

注：觀察組為采用七氟烷靜吸復合麻醉的老年髖關節骨折患者組，對照組為采用丙泊酚麻醉的老年髖關節骨折患者組

1.2研究方法 所有患者采取同樣方法及藥物進行麻醉誘導，后對照組予丙泊酚麻醉，觀察組聯合七氟烷吸入麻醉。具體方法：所有患者入室麻醉前30 min肌內注射苯巴比妥鈉和東莨菪堿。入室后連接多功能監測儀，密切監測患者生命體征并建立靜脈通路，麻醉誘導采用咪達唑侖0.1 mg/kg和芬太尼3 μg/kg靜脈緩注。上述操作后對照組采用輸注泵和預充注射器，初始效應靶濃度為2 μg/ml，同時予維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈滴注，經面罩純氧加壓通氣，行氣管插管后靶控輸注丙泊酚(AstraZeneca UK Limited生產，批號：H20130535)2～4 μg/ml，并經微量輸注泵連續靜脈輸入雷米芬太尼0.3 μg/(kg·min)。觀察組在麻醉誘導后采用面罩吸入5%七氟烷(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：060311No. 0257)，同時予維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈滴注，行氣管插管后繼續吸入1%～3%七氟烷，并經微量泵連續靜脈輸入雷米芬太尼0.3 μg/(kg·min)。所有患者在手術過程中根據具體情況分次追加維庫溴銨0.2～0.4 mg/kg，維持一定的肌松，手術結束時停止所有麻醉藥物應用。所有患者術后均予常規抗感染、補液及營養支持等對癥治療。

1.3觀察指標及檢測方法 ①觀察比較兩組麻醉誘導開始前即刻(T0)、術后12 h(T1)、術后24 h(T2)和術后48 h(T3)時血漿腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)、皮質醇含量以及CD3+、CD4+/CD8+比值、自然殺傷細胞百分比水平。檢測方法：在不同時點抽取患者靜脈血5 ml，采用長沙恒星科技開發有限公司生產的TD4A臺式離心機，以3000 r/min離心15 min，提取上層血清置于-70℃冰箱保存，采用美國BD公司生產的FACSCantoⅡ型流式細胞儀檢測CD3+、CD4+/CD8+比值、自然殺傷細胞百分比[11]。相同時間取兩組靜脈血5 ml，1500 r/min離心15 min后分離血清，采用高效液相色譜法測定AD和NE水平，采用放射免疫法測定血漿皮質醇水平。②比較兩組T1、T2時鎮靜情況。鎮靜情況評價采用Ramsay鎮靜評分(ramsay sedation score， RSS)量表[12]，該量表內容為不安靜、煩躁(1分)，安靜合作(2分)，嗜睡、能聽從指令(3分)，處于安睡狀態但可被喚醒(4分)，呼吸反應遲鈍(5分)，深睡狀態、呼喚不醒(6分)。

2 結果

2.1兩組術后應激及免疫指標比較 術后各時點兩組AD和NE均較T0時降低，而皮質醇均較T0時升高，且觀察組術后各時點AD、NE和皮質醇水平均較對照組低，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。觀察組T1和T2時CD3+和CD4+/CD8+比值較T0時下降(P<0.05)，T3時又升至T0時水平(P>0.05)；對照組術后各時點CD3+和CD4+/CD8+比值均較T0時下降(P<0.05)。T1時兩組自然殺傷細胞較T0時升高(P<0.05)，T2、T3時又降至T0時水平(P>0.05)。觀察組術后各時點CD3+、CD4+/CD8+比值均顯著高于對照組，自然殺傷細胞僅T1時高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 采用不同麻醉方法的老年髖關節骨折兩組患者術后應激及免疫指標比較±s)

注：觀察組為采用七氟烷靜吸復合麻醉的老年髖關節骨折患者組，對照組為采用丙泊酚麻醉的老年髖關節骨折患者組；AD為腎上腺素，NE為去甲腎上腺素；T0為麻醉誘導開始前即刻，T1為術后12 h，T2為術后24 h，T3為術后48 h；與T0時比較，aP<0.05

2.2兩組術后RSS評分比較 術后隨著時間的延長，兩組RSS評分逐漸降低，且T1和T2時觀察組RSS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 采用不同麻醉方法的老年髖關節骨折兩組患者術后Ramsay鎮靜評分比較±s，分)

注：觀察組為采用七氟烷靜吸復合麻醉的老年髖關節骨折患者組，對照組為采用丙泊酚麻醉的老年髖關節骨折患者組；T1為術后12 h，T2為術后24 h

3 討論

髖關節骨折手術創傷較大，尤其對于老年患者來說，術后疼痛、應激反應等均可對術后關節功能恢復產生一定影響[13-14]。且老年患者新陳代謝能力減弱，對麻醉藥物的代謝速度相對緩慢，由此對機體免疫功能也會產生一定的影響，進而導致患者術后關節功能恢復緩慢[15-16]。近年來隨著骨折患者的增多及研究的不斷深入，有研究證實，麻醉藥物的合理使用對提高髖關節骨折患者術后機體功能非常重要，但關于最佳麻醉藥物的選擇仍存有爭議[17-18]。

應激反應是指機體受到一定傷害刺激時，因交感神經過于興奮和相關系統調節功能增強，導致機體各器官功能及代謝發生一定程度的紊亂或減弱[19-20]。若機體長時間處于應激狀態可導致內分泌等發生紊亂進而影響機體功能，故抑制神經系統興奮性是減少應激反應的關鍵[12]。七氟烷是一種新型吸入性全身麻醉藥物，對呼吸道刺激較小，手術過程中使用具有較低的血氣分配系數，可更好地保證血流動力學穩定，降低肌松類藥物使用量，從而加速術后蘇醒[21]。臨床研究顯示，AD、NE、皮質醇是用來反映機體應激反應程度的主要指標。本研究顯示：術后各時點兩組AD和NE均較T0時降低，而皮質醇均較T0時升高，且觀察組術后各時點AD、NE和皮質醇水平均較對照組低。提示七氟烷靜吸復合麻醉可一定程度降低老年髖關節骨折患者術后應激反應[22]。本研究還發現，觀察組T1和T2時CD3+和CD4+/CD8+比值較T0時下降，T3時又升至T0時水平；觀察組術后各時點CD3+、CD4+/CD8+比值均顯著高于對照組，自然殺傷細胞僅T1時高于對照組。提示七氟烷靜吸復合麻醉更有利于保護老年髖關節骨折患者術后免疫功能。術后隨著時間的延長，兩組RSS評分逐漸降低，且T1和T2時觀察組RSS評分顯著低于對照組，提示采用七氟烷靜吸復合麻醉可獲得更佳的術后鎮靜效果，可進一步減輕機體應激反應。

綜上，七氟烷靜吸復合麻醉可一定程度減輕老年髖關節骨折患者術后應激反應，保護機體免疫功能，且具有更為顯著的鎮靜作用，值得作為首選麻醉方案。但本研究所選樣本量過少且觀察時間過短，對于該麻醉方案是否存在遠期不良預后尚未明確，可加大樣本量并延長觀察時間進一步深入研究。