rt-PA動脈溶栓聯合支架取栓對急性缺血性腦卒中治療效果及近期預后的影響

艾克拜爾·加馬力，高 偉

缺血性腦卒中為常見腦血管病，發病率呈上升趨勢，致殘率與病死率也較高，嚴重影響患者的生活質量和身體健康[1]。本病治療的關鍵在于及時有效疏通堵塞血管、恢復其血流灌注及挽救缺血半暗帶區，而溶栓治療是恢復責任血管血流灌注的有效方法。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是目前動脈溶栓的常用藥物，能有效溶解血栓，有利于恢復患者神經功能[2]。但有學者指出動脈溶栓具有溶栓時間長、易發生缺血再灌注損傷、不能完全改善腦血流高凝狀態等缺點[3]。因此尋找本病更佳的介入治療方案成為目前臨床研究的焦點。支架取栓是近年發展起來的治療本病的又一常用介入手段，作用機制是通過機械支架支撐責任血管同時取出血栓，迅速再通閉塞動脈，并可續而使用溶栓劑進一步溶解剩余微小血栓改善責任血管的血流灌注，提高血管再通率[4]?；诖?，本研究旨在觀察rt-PA動脈溶栓聯合支架取栓治療急性缺血性腦卒中的效果及對近期預后的影響。

1 對象與方法

1.1對象與分組 選取2017年8月—2018年11月我院收治的急性缺血性腦卒中97例，其中男56例，女41例；年齡47～72(62.03±10.13)歲；責任血管：大腦中動脈48例，大腦中動脈分支34例，頸內動脈15例；基礎疾病：高血壓24例，糖尿病12例，冠心病5例。所有患者根據治療方法的不同分為研究組49例和對照組48例。本研究經醫院倫理委員會審批同意。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：①符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2010”診斷標準[5]，并經頭顱CT證實診斷；②年齡≥40歲且<80歲，性別不限；③初次發病且發病時間≤6 h；④具有動脈溶栓及支架取栓適應證；⑤患者及家屬知情同意；⑥臨床資料完整。

1.2.2排除標準：①伴嚴重心、肝、腎等器質性疾病；②有顱內出血史或出血傾向；③有腦梗死或心肌梗死史；④有支架取栓禁忌證；⑤嚴重昏迷或有腦卒中后遺癥；⑥嚴重中樞神經系統功能障礙；⑦臨床資料欠缺。

1.3治療方法

1.3.1術前處理：兩組均予糾正水電解質紊亂、控制血壓、降糖等對癥支持治療。

1.3.2對照組：患者取平臥位，采用1.0%利多卡因10 ml行局部麻醉。使用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6 F動脈鞘，采用5 F導管超選擇頸總、頸內及椎動脈，實施全腦血管造影，明確腦動脈血栓、側支循環建立、血管閉塞程度和范圍等情況。利用微導絲將Tracess微導絲頭端送至動脈病灶處，以1 mg/min的速度緩慢推注rt-PA(德國勃林格殷格翰公司生產，注冊證號S20110051)，最大劑量25 mg，再次造影觀察血管開通情況。操作完成后取出導管，并包扎穿刺口。

1.3.3研究組：在對照組基礎上聯合支架取栓治療。支架取栓方法：采用1.0%利多卡因10 ml行局部麻醉，麻醉成功后應用Seldinger穿刺法于股動脈穿刺，并置入6 F動脈鞘，透視下引入6 F導引導管至病變動脈近心端，導絲引導5 F Navien導管置于閉塞病變血管近端。后以Tracess微導絲越過閉塞動脈段配合Rebar27微導管通過閉塞段血管到達閉塞動脈遠端，撤出微導絲后即刻造影明確Rebar27微導管在血管真腔內，引入Solitaire AB支架至血管閉塞處，釋放Solitaire AB支架完全覆蓋閉塞血管段，靜置3～5 min后，負壓抽吸5 F Navien導管，同時回撤Solitaire AB支架后即刻行數字減影血管造影，觀察閉塞血管遠端血流恢復滿意后停止取栓。再次造影根據血管再通情況行rt-PA溶栓治療，方法同對照組。操作完成后取出導管，并包扎穿刺口。

1.3.4術后處理：兩組術后常規予氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集、營養支持等對癥治療。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效：術后1個月比較兩組療效。痊愈：言語障礙、偏癱等癥狀基本消失，美國國立衛生研究院卒中量表(NIH stroke scale， NIHSS)評分減少>90%，血管完全再通；顯效：言語障礙、偏癱等癥狀顯著改善，NIHSS評分減少46%～90%，血管再通率≥80%；有效：言語障礙、偏癱等癥狀有所緩解，NIHSS評分減少18%～45%，血管再通率50%～79%；無效：未達到上述標準或病情加重[6]。以痊愈、顯效、有效計算總有效率。

1.4.2血管再通率：治療后1個月造影觀察兩組TIMI血流分級，評價血管再通情況。血管閉塞，無血流灌注為0級；可部分通過對比劑，但不能完全充盈遠端血管為1級；可完全充盈動脈遠端，但速度較為延緩為2級；可完全、迅速充盈血管，速度正常為3級。其中0級、1級為血管不通，2級為血管部分再通，3級為血管完全再通[7]。再通率以完全再通與部分再通計算。

1.4.3神經功能：治療前、治療后1個月比較兩組NIHSS評分評估患者神經功能恢復情況。NIHSS量表包括意識、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙及忽視10個維度，滿分100分，總評分越高表示神經功能損傷越嚴重[8]。

1.4.4日常生活能力：治療前、治療后1個月比較兩組日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)評分評估患者日常生活能力恢復情況。ADL量表包括進餐、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、用廁、床椅轉移、平地行走45 m、上下樓10個維度，滿分100分，分值越高表示日常生活能力越好[9]。

1.4.5治療期間不良反應：術后隨訪1個月，觀察記錄兩組顱內出血、尿路出血、消化道出血、皮膚黏膜淤斑等不良反應發生情況。

2 結果

2.1兩組一般資料比較 兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 不同方法治療的急性缺血性腦卒中兩組一般資料比較

注：對照組為給予重組組織型纖溶酶原激活劑動脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者組，研究組為在對照組基礎上聯合支架取栓治療的急性缺血性腦卒中患者組

2.2兩組療效比較 研究組總有效率為87.76%顯著高于對照組的68.75%(χ2=5.163，P=0.023)，見表2。

表2 不同方法治療的急性缺血性腦卒中兩組療效比較[例(%)]

注：對照組為給予重組組織型纖溶酶原激活劑動脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者組，研究組為在對照組基礎上聯合支架取栓治療的急性缺血性腦卒中患者組

2.3兩組血管再通率比較 研究組血管再通率為85.71%顯著高于對照組的66.67%(χ2=4.863，P=0.027)，見表3。

表3 不同方法治療的急性缺血性腦卒中兩組血管再通率比較[例(%)]

注：對照組為給予重組組織型纖溶酶原激活劑動脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者組，研究組為在對照組基礎上聯合支架取栓治療的急性缺血性腦卒中患者組

2.4兩組治療前后神經功能評分比較 治療前兩組NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1個月兩組NIHSS評分顯著低于治療前，且研究組NIHSS評分降低程度顯著大于對照組(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 不同方法治療的急性缺血性腦卒中兩組治療前后美國國立衛生研究院卒中量表評分比較±s，分)

注：對照組為給予重組組織型纖溶酶原激活劑動脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者組，研究組為在對照組基礎上聯合支架取栓治療的急性缺血性腦卒中患者組

2.5兩組治療前后ADL評分比較 治療前兩組ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1個月兩組ADL評分均顯著高于治療前，且研究組ADL評分升高程度顯著大于對照組(P<0.05或P<0.01)，見表5。

表5 不同方法治療的急性缺血性腦卒中兩組治療前后日常生活能力量表評分比較±s，分)

注：對照組為給予重組組織型纖溶酶原激活劑動脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者組，研究組為在對照組基礎上聯合支架取栓治療的急性缺血性腦卒中患者組

2.6治療期間不良反應 兩組治療期間均未出現死亡病例。兩組治療期間總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.105，P=0.746)。見表6。

3 討論

近年來急性缺血性腦卒中發病率逐年升高并有年輕化趨勢，該病致殘率、病死率較高，對患者生活質量及生命健康有較大影響。本病發生的病理基礎為顱內動脈血栓栓塞或血栓形成、血管管腔閉塞，使腦組織血流中斷導致機體缺血缺氧，如閉塞血管內血流灌注未及時恢復便會導致不可逆性神經損傷[10]。因此早期及時清除血栓，疏通閉塞血管，恢復血流灌注是本病治療的重點。

表6 不同方法治療的急性缺血性腦卒中兩組治療期間不良反應比較[例(%)]

注：對照組為給予重組組織型纖溶酶原激活劑動脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者組，研究組為在對照組基礎上聯合支架取栓治療的急性缺血性腦卒中患者組

rt-PA主要由血管內皮細胞生成，能與血栓表面纖維蛋白選擇性結合形成復合物，經與纖維溶酶原相互作用發揮溶解血栓作用[11]。rt-PA動脈溶栓治療的優勢在于明確閉塞血管及側支循環形成情況后可經微導絲和微導管直接給藥，維持病變部位藥物濃度，提高血管再通率[12]。但有學者指出動脈溶栓具有溶栓時間長、易發生缺血再灌注損傷、不能完全改善腦血流高凝狀態等缺點[3]。因此尋找本病更佳的介入治療方案成為目前臨床研究的焦點。

支架取栓可支撐病變血管，防止血管壁塌陷，保持血流通暢，還能有效恢復病灶區血供，促進神經功能恢復，改善患者預后。有學者指出，在支架取栓基礎上行rt-PA動脈溶栓，可清除支架無法進入的微小血管內血栓從而發揮更佳的溶栓效果，并可進一步增加病變段血流灌注[13]。陳玉輝等[14]研究表明，rt-PA動脈溶栓聯合支架取栓能有效提高急性缺血性腦卒中患者臨床療效，提高血管再通率。本結果顯示：研究組總有效率及血管再通率均顯著高于對照組，提示rt-PA動脈溶栓聯合支架取栓治療急性缺血性腦卒中，臨床效果及血管再通率獲得極大提升。

本研究對兩組進行為期1個月的隨訪，比較兩組治療前及治療后1個月時NIHSS、ADL評分變化，評估rt-PA動脈溶栓聯合支架取栓對急性缺血性腦卒中患者短期預后的影響。袁山旗等[15]研究表明，rt-PA動脈溶栓聯合支架取栓治療老年急性腦梗死，可有效改善其神經功能及日常生活能力。本結果顯示：治療后1個月兩組NIHSS評分均顯著低于治療前，且研究組NIHSS評分降低程度顯著大于對照組；治療后1個月兩組ADL評分均顯著高于治療前，且研究組ADL評分升高程度顯著大于對照組。提示rt-PA動脈溶栓聯合支架取栓治療急性缺血性腦卒中，患者神經功能及日常生活能力得到極大提高，有效改善了患者預后，與上述文獻報道結果一致。本研究還對治療安全性進行觀察，結果顯示兩組治療期間均未出現死亡病例，兩組治療期間總不良反應發生率比較差異無統計學意義。提示rt-PA動脈溶栓聯合支架取栓治療急性缺血性腦卒中，并未增加治療期間不良發生的發生，治療安全性良好。

綜上，rt-PA動脈溶栓聯合支架取栓能有效提高急性缺血性腦卒中患者的臨床治療效果，極大提升血管再通率，改善近期預后，且治療安全性良好。