失血性休克患者行限制性液體復蘇對機體血常規、凝血功能、腎功能及預后的影響

孟德維，楊雅楠，榮廣成，馬偉松，高兵兵，王 偉，褚雄兵

失血性休克為急診科常見危急重癥，近年來發病率逐年升高，為及時挽救患者生命，改善全身器官、組織血氧供應情況，在為患者進行相關手術治療前，有必要及時采取液體復蘇治療，以糾正患者低血容量狀況，提高其有效循環血量，從而維持有效的心輸出量、器官血流灌注和組織氧合，利于后續治療的有效開展[1-2]。既往在失血性休克液體復蘇方面，我國以常規大量液體復蘇為主，以促進患者有效循環血量恢復，但近年相關研究顯示，常規液體復蘇可能會給患者帶來一定的傷害，嚴重者甚至會導致循環、呼吸功能障礙，引發多臟器功能障礙綜合征，帶來較高的病死率[3-4]。因此，臨床亟需尋找更加安全、有效的液體復蘇方式?；诖?，限制性液體復蘇的概念得以提出，該技術以小容量液體為失血性休克患者補液，既能保證患者全身重要臟器功能的正常運轉，同時又能降低并發癥的發生率[5]。為進一步探究限制性液體復蘇在失血性休克患者救治中的應用價值，本研究選取2018年6月—2019年2月我院急診科收治的83例失血性休克患者為研究對象，分別應用限制性液體復蘇和常規液體復蘇進行治療，觀察比較兩種液體復蘇方式對患者血常規、凝血功能、腎功能指標及預后的影響。

1 對象與方法

1.1對象及分組 83例失血性休克患者中男54例，女29例；年齡24～58(44.2±3.4)歲；受傷至入院時間1～5(2.6±0.4)h；休克指數(脈率/收縮壓，1.0～1.5表示休克、>2.0表示重度休克)1.43～3.21(2.59±0.31)；致病類型：消化道大出血51例，胸腹部臟器傷32例；損傷嚴重度評分(injury severity score， ISS)17～29(24.1±3.8)分。所有患者根據液體復蘇方式的不同分為研究組40例和對照組43例。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準：①符合失血性休克診斷標準[6]；②年齡24～58歲，性別不限；③伴失血性體溫下降、皮膚蒼白、意識不清、血壓下降、脈搏減弱等癥狀；④休克指數>1.0；⑤ISS評分>16分；⑥發病至入院治療時間<6 h；⑦患者家屬簽署知情同意書；⑧臨床資料完整。

1.2.2排除標準：①顱腦損傷所致失血性休克者；②伴心腦血管系統、肝、腎等疾病者；③伴傳染性疾病、免疫功能障礙者；④伴精神疾病者；⑤搶救前已死亡者；⑥有重要器官功能障礙病史或大手術史者；⑦伴血液及腫瘤性疾病者；⑧臨床資料欠缺者。

1.3治療方法 兩組入院后均接受常規失血性休克救治，迅速評估病情，有效清除呼吸道內分泌物，吸氧及輔助通氣，密切監測患者生命體征，于鎖骨下靜脈或頸內深靜脈置管建立兩條以上外周靜脈通路，疼痛劇烈者適當給予鎮痛處理[7]。后據病情嚴重程度制定個體化搶救措施。對體表活動性出血進行加壓包扎止血；對消化道大出血者在復蘇的同時,給予血管加壓素、抑酸、生長抑素及內鏡下止血治療；對胸腹腔臟器損傷者，如需外科干預，則在復蘇同時給予開胸或開腹探查止血處理。在此基礎上，研究組行限制性液體復蘇治療，對照組行常規液體復蘇治療。復蘇液組成：林格液(輔仁藥業集團有限公司生產，國藥準字H20023404)+低分子右旋糖酐(上海長征富民金山制藥有限公司生產，國藥準字H31022787)，以2∶1的比例配比。

1.3.1限制性液體復蘇：由靜脈通路快速輸注復蘇液，10～15 min內輸注完畢，使患者動脈收縮壓迅速達70 mmHg以上，隨后減慢輸液速度并維持在10 ml/min水平，使患者收縮壓控制在80～90 mmHg范圍內，平均動脈壓控制在50～60 mmHg范圍內，中心靜脈壓控制在6～7 cmH2O范圍內，尿量控制在25～30 ml/h范圍內。

1.3.2常規液體復蘇：以大量、快速為指導原則，由靜脈通道快速輸注復蘇液，輸注速度>15 ml/min，使血壓上升并使收縮壓控制在>100 mmHg范圍內，平均動脈壓控制在>70 mmHg范圍內，中心靜脈壓控制在8～12 cmH2O范圍內，尿量控制在>30 ml/h范圍內。

1.4觀察指標及評價方法

1.4.1血常規指標：兩組于液體復蘇前、液體復蘇12 h后采集空腹靜脈血5 ml，使用AU680型全自動細胞檢測儀(美國Beckman Coulter公司生產)檢測血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)。

1.4.2凝血功能指標：兩組于液體復蘇前、液體復蘇12 h后采集空腹靜脈血5 ml，使用SC2542型離心機(上海掌動醫療科技有限公司生產)在3000 r/min條件下離心10 min，取上清液，使用CA-1500型全自動凝血分析儀(日本Sysmex公司生產)檢測凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。

1.4.3腎功能指標：兩組于液體復蘇前、液體復蘇12 h后采集空腹靜脈血5 ml，使用SC2542型離心機(上海掌動醫療科技有限公司生產)在3000 r/min條件下離心10 min，取上清液，使用AU680型全自動生化分析儀(美國Beckman Coulter公司生產)檢測血尿素(BUN)、血肌酐(SCr)水平，相關試劑盒購自美國Beckman Coulter公司，嚴格按照操作說明進行操作。

1.4.4復蘇液使用量：比較兩組復蘇液使用量。

1.4.5并發癥：比較兩組存活患者液體復蘇后24 h并發癥發生情況，并發癥包括腎功能障礙、多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內凝血等。

2 結果

2.1兩組基線資料比較 兩組性別、年齡及致病類型等資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 不同液體復蘇方式治療的失血性休克兩組基線資料比較

注：研究組為采用限制性液體復蘇治療的失血性休克患者組，對照組為采用常規液體復蘇治療的失血性休克患者組；ISS為損傷嚴重度評分

2.2兩組血常規指標比較 兩組治療前PLT、Hb及Hct水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。液體復蘇12 h后，兩組PLT、Hb及Hct均較治療前顯著升高，且研究組PLT、Hb及Hct升高程度更為顯著，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 不同液體復蘇方式治療的失血性休克兩組治療前后血常規指標比較±s)

注：研究組為采用限制性液體復蘇治療的失血性休克患者組，對照組為采用常規液體復蘇治療的失血性休克患者組；PLT為血小板，Hb為血紅蛋白，Hct為紅細胞壓積；與同組治療前比較，aP<0.05，bP<0.01

2.3兩組凝血功能指標比較 治療前，兩組PT、TT及APTT比較差異均無統計學意義(P>0.05)。液體復蘇12 h后，兩組PT、TT及APTT水平明顯升高，且研究組PT、TT及APTT水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同液體復蘇方式治療的失血性休克兩組治療前后凝血功能指標比較±s，s)

注：研究組為采用限制性液體復蘇治療的失血性休克患者組，對照組為采用常規液體復蘇治療的失血性休克患者組；PT為凝血酶原時間，TT為凝血酶時間，APTT為活化部分凝血活酶時間；與同組治療前比較，aP<0.05

2.4兩組腎功能指標比較 兩組治療前BUN、SCr水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。液體復蘇12 h后，兩組BUN、SCr水平均較治療前顯著降低，且研究組BUN、SCr改善程度更為顯著，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 不同液體復蘇方式治療的失血性休克兩組治療前后腎功能指標比較±s)

注：研究組為采用限制性液體復蘇治療的失血性休克患者組，對照組為采用常規液體復蘇治療的失血性休克患者組；BUN為尿素，SCr為血肌酐；與同組治療前比較，aP<0.05，bP<0.01

2.5兩組復蘇液使用量比較 研究組復蘇液使用量為(1456.8±118.3)ml少于對照組的(2923.4±235.4)ml，差異有統計學意義(t=2.387,P=0.024)。

2.6兩組并發癥比較 研究組存活患者液體復蘇后24 h并發癥發生率為12.82%明顯低于對照組的33.33%，差異有統計學意義(χ2=4.494，P=0.034)，見表5。

表5 不同液體復蘇方式治療的失血性休克兩組存活患者液體復蘇后24 h并發癥發生情況[例(%)]

注：研究組為采用限制性液體復蘇治療的失血性休克患者組，對照組為采用常規液體復蘇治療的失血性休克患者組

3 討論

失血性休克作為急診科常見急危重癥，伴隨著較高的發病率、病死率，且該病致病因素多種多樣，如外傷、食管靜脈破裂及潰瘍性岀血等，臨床起病急、病情危重，救治難度較大，嚴重威脅著患者的生命健康[8-9]。因此，失血性休克救治方法的研究有著極其重要的臨床意義。失血性休克患者手術治療前，因急性缺血、缺氧等原因極易造成循環血量下降，引起全身器官、組織灌注不足，此時需及時開展液體復蘇治療，以改善全身器官、組織的血氧供應[10]。

既往對于失血性休克患者，我們常采用常規液體復蘇治療，有報道顯示常規液體復蘇有助于失血性休克患者循環血量的恢復，保證重要臟器、組織的供血、供氧，防止病情加重，改善患者預后[11]。但近年研究顯示，常規液體復蘇在為患者補充大量液體的同時，會引發血壓升高，造成稀釋性凝血障礙，反而不利于患者止血[12]；此外，大量液體的補充還可能加重患者病情，嚴重者會導致循環、呼吸功能障礙，甚至引發多臟器功能障礙綜合征，升高病死率[13]。因此臨床亟需尋找更加安全、有效的液體復蘇方式?；诖耍拗菩砸后w復蘇應運而生，主要適用于出血尚未得到有效控制、生命體征不穩定的失血性休克患者,即以小容量液體補液，既能維持患者全身重要臟器的基本功能，又能減少對機體代償機制的干擾，在維持組織器官有效灌注的同時，盡可能減少并發癥的發生，以降低病死率，改善患者預后[14-15]。為進一步探究限制性液體復蘇在失血性休克患者救治中的應用價值，本研究對比觀察限制性液體復蘇、常規液體復蘇對患者血常規、凝血功能、腎功能指標及預后的影響。

有研究顯示，限制性液體復蘇補液量雖然明顯減少，但是仍能保證機體重要臟器的供血、供氧，為機體各項生理代謝的正常進行及內環境的穩定提供支持[16]。限制性液體復蘇強調早期少量補液，有利于失血性休克患者有效循環血量和微循環灌注的恢復，且通過對液體輸注量及速度進行控制，使機體血壓維持動態平衡，可保證患者心、肺、肝、腎等重要器官及組織灌注維持在較低水平[17]。本結果顯示：研究組復蘇液使用量少于對照組；液體復蘇12 h后，兩組PLT、Hb及Hct均較治療前顯著升高，且研究組PLT、Hb及Hct升高程度更為顯著；液體復蘇12 h后，兩組PT、TT及APTT水平明顯升高，且研究組PT、TT及APTT水平明顯低于對照組；液體復蘇12 h后，兩組BUN、SCr水平均較治療前顯著降低，且研究組BUN、SCr改善程度更為顯著。提示較常規液體復蘇，限制性液體復蘇復蘇液使用量少，能更好地改善失血性休克患者有效循環血量，保護腎臟功能，維持凝血功能穩定。

因失血性休克患者病因相對明確，起病急驟，病情易惡化，導致患者病死率及并發癥發生率較高。有研究顯示，限制性液體復蘇能夠在一定程度上減少失血性休克患者治療期間并發癥的發生，降低患者病死率[18]。本研究結果顯示：研究組存活患者液體復蘇后24 h并發癥發生率為12.82%明顯低于對照組的33.33%，與上述研究結果相符。

總之，限制性液體復蘇可減少失血性休克患者復蘇液使用量，改善有效循環血量，保護腎臟功能，維持凝血功能穩定，降低并發癥發生率。