慢性鼻竇炎伴阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咚吆粑系K的診治進展

張欠欠，葉海波

(1.上海交通大學附屬第六人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200233；2.上海市睡眠呼吸障礙疾病重點實驗室，上海 200233；3.上海交通大學耳鼻咽喉頭頸外科研究所，上海 200233)

慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)伴阻塞性睡眠呼吸暫停 (obstructive sleep apnea,OSA)患者的睡眠呼吸障礙是上呼吸道的一種多因素致病疾病，發病率較高。發病的危險因素包括鼻腔解剖結構異常、炎癥反應及環境心理因素等?；颊叱Ｓ斜侨?、打鼾、白天嗜睡及夜間睡眠呼吸暫停等表現，嚴重者可伴有精神及記憶力減退，影響患者正常學習與工作。因此，早期診斷和治療CRS伴OSA患者的睡眠呼吸障礙尤為重要。目前研究多是關于CRS患者睡眠障礙的分析，尚缺少對CRS伴OSA患者睡眠呼吸障礙的系統性回顧及分析。本文總結了既往關于CRS伴OSA患者睡眠呼吸障礙的常見原因、診斷及治療最新進展，希望能對后續研究有所幫助。

1 CRS伴OSA患者的睡眠呼吸障礙

睡眠呼吸障礙是一類與呼吸相關的睡眠障礙性疾患，美國睡眠醫學會主編的第三版國際睡眠呼吸障礙分類指出OSA是睡眠相關呼吸障礙的重要組成部分[1]，根據發病年齡及原因的不同，分為成人OSA與小兒OSA。睡眠呼吸障礙及其并發癥可影響患者身心健康，降低生存質量，因此對其診斷及治療尤為重要。

CRS伴OSA的睡眠呼吸障礙主要表現為鼻塞及打鼾。其中，打鼾是指睡眠中因上呼吸道狹窄使懸雍垂發生振動而發出的鼾聲。因為CRS伴OSA的睡眠呼吸障礙主要與上氣道阻塞尤其是鼻部及咽部阻塞息息相關，所以對于重度打鼾患者，即打鼾已經嚴重影響到生活質量的患者都應該進行口腔、鼻、軟腭、鼻咽、下咽及喉的全面檢查，以明確阻塞部位。研究表明，患有鼻竇炎鼻息肉、下鼻甲肥大及鼻中隔偏曲等鼻部阻塞性疾病的患者伴有睡眠呼吸障礙的風險增加[2-3]，可能是鼻腔氣流不通暢使吸氣時負壓增加，氣道發生塌陷，咽腔松弛組織產生振動而引起，這些證據表明鼻腔阻塞不僅是睡眠呼吸障礙的表現，同時也是其重要的病因。兒童CRS伴OSA情況下的睡眠呼吸障礙主要由扁桃體腺樣體肥大所致[4]，臨床較常見。肥大的扁桃體腺樣體堵塞后鼻孔出口，影響鼻腔、鼻黏膜引流，并導致鼻腔阻塞、鼻黏膜纖毛輸送功能損害和鼻分泌物滯留。另外，并發炎癥的肥大扁桃體腺樣體也是細菌隱藏聚集的場所，是鼻腔、鼻竇的主要細菌來源，因此CRS是扁桃體腺樣體肥大最主要的局部并發癥[5]，兒童CRS伴OSA睡眠呼吸障礙多數情況下是扁桃體腺樣體肥大未得到及時治療的并發癥，切除肥大的扁桃體腺樣體可以解除上呼吸道的阻塞并緩解由此帶來的睡眠呼吸障礙。

研究表明,CRS伴OSA患者睡眠呼吸障礙的共病率有較大的民族和種族差異，OSA患者相較于無OSA患者有更高的風險共患CRS[6]。臺灣一項調查發現，在多導睡眠監測下有高達38%的CRS患者存在與OSA相關的睡眠呼吸暫停事件[7]。而美國的一項調查顯示，僅有15%的CRS病例被診斷為OSA[8]。地區及種族間的這種差異還表現在非裔美國人共病率高于白人[9]。目前尚缺乏對不同膚色及人種睡眠呼吸障礙共病率差異的比較全面的研究，這種差異可能與不同種族的基因、飲食習慣及環境不同有關，有待進一步研究。研究共病率的差異對疾病病因的探索及診斷和治療具有重要的參考價值。

另外，CRS伴OSA睡眠呼吸障礙的共病率因CRS表型而異，且共病機制尚不明確[10]。臨床上可將CRS分為兩種表型：慢性鼻竇炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP)和慢性鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)。大量研究表明這兩種類型的主要區別在于炎癥反應類型的不同[11-13]。CRSsNP以Th1型炎癥反應為主，CRSwNP以IL-4、IL-5和嗜酸性細胞升高為主的Th2型炎癥反應為主[14]。Tan等[15]研究發現,患有中重度OSA的患兒Th1型細胞(CD3+、CD4+、IFN-γ等)明顯升高,相較于患有輕度OSA及健康對照組的兒童，其外周血Th1/Th2比值明顯升高，提示OSA可能與CRSsNP有著更密切的聯系。CRS本身是一種炎性疾病，其發生發展與許多細胞因子和炎癥介質有關[16]。IL-1β和TNF-α在CRS患者中有明顯上調，二者也是調節非快速動眼睡眠的信號分子[17-18]。OSA的一些癥狀如疲倦、白天嗜睡等與炎癥及感染的癥狀很相似[19]，且持續氣道正壓通氣治療對OSA引起的慢性炎癥反應有積極效果[20]，這些均提示睡眠呼吸障礙可能與機體的炎癥反應如CRS的慢性炎癥狀態有關，而不僅僅是鼻腔解剖學異常的影響。綜上，CRS伴OSA睡眠呼吸障礙的病因復雜，共病率有較明顯的民族及種族差異，共病機制尚不明確。目前多是關于二者共病率差異的流行病學研究與統計，有待于對共病原因更深入的研究。

2 共病條件下睡眠呼吸障礙的診斷評估進展

近年來高血壓、糖尿病等常見慢性疾病的臨床指南和專家共識中，均強調了睡眠呼吸障礙對疾病的影響[21-22]。而睡眠呼吸障礙作為一種臨床常見的慢性疾病，因其常影響患者生存質量而廣受關注。準確地評估CRS與OSA共病狀況下睡眠呼吸障礙不僅可以反映患者的疾病狀態，還能評估各種治療方式的效果，提高疾病緩解率。

CRS伴OSA患者睡眠呼吸障礙的診斷多結合CRS與OSA的診斷標準進行,缺乏特異性。主要是對主訴打鼾的CRS患者進行睡眠呼吸質量評估。2018年中國CRS診斷和治療指南推薦使用鼻竇CT掃描Lund-Mackay評分法及鼻內鏡Lund-kennedy評分法評估患者鼻腔鼻竇狀況[23]，用于判定睡眠呼吸障礙是否由鼻腔阻塞引起。Alt等[24]分析發現，睡眠呼吸質量較好與較差的患者在鼻內鏡檢查、CT或嗅覺功能B-SIT評分方面差異無統計學意義(P≥0.190)，這提示CRS患者的睡眠呼吸質量可能與疾病嚴重程度無直接關系，即是否合并OSA與CRS疾病嚴重程度無關，而多與CRS的疾病表型密切相關。

睡眠呼吸質量的評估依賴于各種量表，目前應用較多的是匹茲堡睡眠呼吸質量指數(Pittsburghsleep quality index,PSQI)，被當作患者生存質量的獨立預測指標。這是一個標準化的問卷，用于評估患者最近1個月的睡眠呼吸質量，具有較高的靈敏度和特異度。PSQI得分越高提示患者睡眠呼吸質量越差[25]。除此之外，Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)可用于評定白天過度瞌睡的狀態，反應睡眠呼吸障礙對患者生活工作的影響。鼻竇炎殘疾指數(rhinosinusitis disability index，RSDI)和鼻腔鼻竇結局測試22條(sino-nasal outcome test-22,SNOT-22)可比較全面地反映患者的主觀癥狀和身心健康狀況，評估患者睡眠呼吸質量，且針對CRS的癥狀有很多互補之處。RSDI與SNOT-22得分越高，提示CRS患者睡眠呼吸質量越差。研究發現，與睡眠呼吸質量較好的患者相比，睡眠呼吸質量較差的患者PSQI、RSDI和SNOT-22得分均明顯升高，且較高的RSDI和SNOT-22評分與較差的睡眠結果獨立相關(P<0.01)[26]。這些睡眠量表可以從不同層面反應CRS伴OSA患者的睡眠呼吸障礙問題，為評估患者主觀癥狀提供了依據。

PSG是診斷CRS伴OSA睡眠呼吸障礙比較客觀的指標,通過觀察患者夜間鼻氣流、呼吸暫停低通氣指數(apnea-hypopnea index,AHI)及最低血氧飽和度等參數，可以反映患者夜間睡眠呼吸質量，也可以用于判斷患者睡眠呼吸障礙的部位及嚴重程度。由于AHI值的大小是診斷OSA的金標準，且與PSQI具有較高的正相關性，所以多導睡眠監測結果還可以很好地區分CRS的睡眠呼吸障礙是共患OSA還是其他因素所致[27]。但需要注意的是，多導睡眠監測指標正常并不代表患者沒有睡眠呼吸障礙，需要結合上述主觀量表及客觀檢查結果等綜合評估。

3 共病條件下睡眠呼吸障礙的治療進展

睡眠呼吸障礙主要有日間癥狀及夜間癥狀，可表現為呼吸暫停、打鼾、白天嗜睡、頭暈頭痛和血壓升高等，與心血管疾病及代謝性疾病密切相關[21-22]。還可能伴有精神異常和記憶力減退，嚴重影響患者正常工作和生活?；加兴吆粑系K的患兒如未得到及時有效的治療很有可能導致發育障礙，影響學習和生活。因此，CRS伴OSA患者的睡眠呼吸障礙一旦確診，應進行積極治療。

CRS伴OSA睡眠呼吸障礙的治療方式因病因而異，通常在藥物抗炎的基礎上手術解除鼻腔阻塞。藥物治療主要參考歐洲鼻竇炎鼻息肉2020診療指南(EPOS指南)[28]，用糖皮質激素及大環內酯類抗生素等針對炎癥反應進行治療，無效者可以實施外科治療。目前CRS伴OSA睡眠呼吸障礙的治療主要采用手術，其中鼻腔擴容術是治療CRS伴OSA的方法之一[29]，其目的是減少上呼吸道阻力，增加鼻腔有效通氣量，對鼻塌陷進行糾正，改善睡眠呼吸質量。有效的鼻腔擴容可以緩解患者上氣道通氣功能障礙，對于伴有鼻腔結構異常的患者可以取得理想的治療效果。此外，針對扁桃體腺樣體肥大的患兒，行鼻內鏡下扁桃體腺樣體切除術不僅可以改善OSA患兒的睡眠呼吸質量，而且對CRS的轉歸有積極影響[30]。

國內有學者用SNOT-20評估鼻內鏡手術對睡眠呼吸障礙患者癥狀改善的影響，發現患者術前、術后生活質量評估的各條目中以“擤鼻涕”“膿涕”“頭昏”“頭痛”及“缺高質睡眠”的改善最為明顯[31]。國外學者用SNOT-22和PSQI等評估鼻內鏡手術療效，發現患者術后睡眠呼吸質量明顯改善，但是大多數患者仍有一定程度睡眠相關負擔[32]。功能性鼻內鏡手術后，患者睡眠呼吸質量的很多主觀評定量表得分都有很大程度的改善，其中以ESS和PSQI量表的得分改善最明顯[31,33]。這些均說明鼻內鏡手術對患者睡眠呼吸質量改善效果較明顯，但術后出現的睡眠相關負擔提示睡眠呼吸障礙不僅是鼻腔阻塞單一因素所致疾病，而且是一個多因素的復雜疾病，需要聯合多種手段如藥物和心理治療等解決睡眠呼吸障礙。目前對CRS伴OSA睡眠呼吸障礙的機制研究尚不夠深入，增加了治療的難度。研究指出，相比于沒有共患OSA的患者，共患OSA的患者行鼻內鏡手術后PSQI評分并沒有明顯改善，但是中重度OSA患者的AHI有較明顯的改善，而對于輕度OSA患者AHI幾乎沒有改變[8,34]，這表明OSA的嚴重程度可能會影響患者的手術治療效果,且中重度患者療效優于輕癥患者。

4 展望

綜上所述，CRS與OSA共病情況下的睡眠呼吸障礙發病情況復雜，鼻腔阻塞、炎癥反應及心理等因素均可導致患者發病及影響預后。目前對睡眠呼吸障礙的診斷主要依賴于患者主觀癥狀、多導睡眠監測檢測結果及各種主客觀睡眠量表，鼻內鏡手術可以較顯著地改善CRS患者的睡眠呼吸質量。但對共病條件下疾病相互作用的研究尚缺乏，對CRS伴OSA的共病機制尚不明確，有待進一步研究。同時，加強相關知識的健康宣教，重視減輕患者疾病相關的心理負擔也尤為重要。