針刀療法聯(lián)合中藥熏蒸治療旋前圓肌綜合征

王 波，曹 雪，唐 航，李子瑜，劉楷煜，牛 犇

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

旋前圓肌綜合征（pronator teres syndrome,PTS）是由多種原因引起的一種神經(jīng)卡壓綜合征，主要為正中神經(jīng)被旋前圓肌壓縮，從而出現(xiàn)各種程度的功能障礙，包括前臂疼痛和不適，手部無(wú)力，拇指示指的感覺(jué)減退以及其他臨床癥狀。本病男患較女患多，約占總數(shù)的75%，多見(jiàn)于前臂反復(fù)強(qiáng)烈旋前的人群。治療多以手術(shù)、局部封閉及針刀治療最為常見(jiàn)，但上述療法均有其局限性，且療程結(jié)束后復(fù)發(fā)率較高[1]。本研究從中醫(yī)辨證思維出發(fā)，采用了針刀療法與中藥熏蒸相結(jié)合的方法，治療本病效果明確，降低了療程后的復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨傷一科門(mén)診自2017 年9月—2018 年9 月期間收治的旋前圓肌綜合征患者，共30 例。男22 例，女8 例；年齡40～67 歲，平均年齡54 歲；病程3～45 d，平均病程20 d。按照隨機(jī)雙盲試驗(yàn)法分為觀察組和對(duì)照組，各15 例。自2018 年3 月—2019 年3 月期間進(jìn)行電話(huà)隨訪，共完成回訪28 例，脫落2 例，6 個(gè)月隨訪最短天數(shù)173 d，最長(zhǎng)天數(shù)210 d；2 組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)吳緒平主編的《針刀治療學(xué)》[2]中的旋前圓肌綜合征診斷要點(diǎn)：1）具有相關(guān)外傷史及勞損病史；2）癥狀，前臂近端疼痛；手掌部橈側(cè)和橈側(cè)3 個(gè)半手指感覺(jué)障礙；手指不靈活，魚(yú)際肌輕度萎縮；3）正中神經(jīng)分布的區(qū)域感覺(jué)減退或者過(guò)敏，手指屈曲、對(duì)指、大魚(yú)際對(duì)掌肌力減弱，前臂近側(cè)壓痛；4）Tinel 征、指淺屈肌腱弓激發(fā)試驗(yàn)、肱二頭肌腱膜激發(fā)試驗(yàn)、旋前圓肌激發(fā)試驗(yàn)可見(jiàn)陽(yáng)性；5）旋前圓肌肌電測(cè)定可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢[2]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）研究期間未采用其他影響研究客觀性的治療措施，例如口服激素類(lèi)藥物，過(guò)量服用止疼藥等；3）無(wú)暈針，對(duì)針刀、中藥熏蒸治療可耐受者；4）受試者能夠與研究者良好交流并遵照整個(gè)驗(yàn)證要求，自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；2）合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病和（或）精神疾病患者；3）非自愿參加此項(xiàng)試驗(yàn)者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 患者選取坐位，于肱二頭肌腱止點(diǎn)，旋前圓肌肌腹部分別行針刀松解術(shù)，1 次/周，次日予患處中藥熏蒸治療，1次/d，7d為1 個(gè)療程。方藥如下：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，蒼術(shù)10 g，威靈仙10 g，透骨草15 g，川芎15 g，紅花10 g，羌活10 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，桑枝15 g，海桐皮10 g。用藥方法：上藥加水適量，煎沸5 min 后將藥液倒出，先熏蒸患處，待藥液溫度降至人體可耐受溫度后，將患處浸沒(méi)約20 min。針刀操作：囑患者取坐位，肩關(guān)節(jié)外展90°，盡量選取舒適體位，在肱二頭肌腱止點(diǎn)定位后在施術(shù)部位常規(guī)消毒，選取5 mL 注射器，抽取適量1%利多卡因，于Tinel 征陽(yáng)性點(diǎn)處緩慢垂直進(jìn)針[3]，同時(shí)進(jìn)行皮膚麻醉與局部浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)針至有突破感時(shí)立即停止，此時(shí)患者可有酸、麻、脹感，該處即為神經(jīng)卡壓點(diǎn)，換用I 型4 號(hào)直型針刀，從局麻部位處以同樣角度進(jìn)針至相同深度，縱疏橫剝3 刀，同法作用于旋前圓肌肌腹部，操作結(jié)束后將針刀拔出，于進(jìn)針點(diǎn)局部壓迫止血3 min 后，將透明敷料[施樂(lè)輝醫(yī)用產(chǎn)品國(guó)際貿(mào)易（上海）有限公司，型號(hào)：4007，規(guī)格：6 cm×7 cm ]用無(wú)菌剪刀一分為二，分別貼敷于2 個(gè)創(chuàng)口處，保護(hù)創(chuàng)口1 周。

注意事項(xiàng)：1）麻醉時(shí)要以皮膚麻醉為主，局部浸潤(rùn)麻醉為輔，肌肉深部盡量少給局麻藥物，以免影響患者神經(jīng)癥狀[4]，增加術(shù)者定點(diǎn)定位難度，麻醉過(guò)程中要不斷回吸，避免將針頭扎入橈側(cè)返動(dòng)脈；2）針刀進(jìn)針角度與方向要與局麻針一致，盡量避免損傷正中神經(jīng)。

1.4.2 對(duì)照組 患者選取坐位，于肱二頭肌腱止點(diǎn)，旋前圓肌肌腹部分別行針刀松解術(shù)，1 次/周，具體操作方法與注意事項(xiàng)與觀察組一致；次日給予患者用熱毛巾熱敷患處20 min，1 次/d，7 d 為1 個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn) 1）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[4-5]量化患者的疼痛程度。取一長(zhǎng)度為10 cm的標(biāo)尺（0～10，每1 cm 代表1分）分為10級(jí)進(jìn)行評(píng)判，0 級(jí)為完全無(wú)痛，10 級(jí)為無(wú)法忍受的疼痛。讓患者在入組首次治療前和末次治療結(jié)束后次日指出代表其疼痛程度的位置，由醫(yī)生讀取并記錄；2）第6 個(gè)月旋前圓肌綜合征復(fù)發(fā)次數(shù)[5]；3）患者治療后及6 個(gè)月回訪時(shí)的組間滿(mǎn)意度對(duì)比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；2 組之間差異的比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)率回訪統(tǒng)計(jì)分析 2 組受試者第6 個(gè)月復(fù)發(fā)率回訪比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 復(fù)發(fā)率回訪統(tǒng)計(jì)分析 例（%）

2.2 VAS 疼痛分級(jí)、滿(mǎn)意度分級(jí)組間比較 2 組受試者VAS 疼痛分級(jí)組間比較，治療前，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)局一致，具有可比性。治療后，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組應(yīng)用方法優(yōu)于對(duì)照組應(yīng)用方法。見(jiàn)表2。

表2 VAS 疼痛分級(jí)組間比較（，n=15） 分

表2 VAS 疼痛分級(jí)組間比較（，n=15） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

2.3 治療后滿(mǎn)意度分級(jí)組間比較 2 組受試者治療后滿(mǎn)意度的組間比較，治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。患者對(duì)于觀察組與對(duì)照組治療結(jié)果的滿(mǎn)意度均較高。見(jiàn)表3。

表3 治療后滿(mǎn)意度分級(jí)組間比較（n=15） 例

2.4 患者回訪滿(mǎn)意度分級(jí)變化比較 第6 個(gè)月電話(huà)回訪，2 組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可知觀察組患者回訪滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 患者回訪滿(mǎn)意度分級(jí)變化比較（n=15） 例

3 討論

正中神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)處走行于肱肌的表面、肱二頭肌肌腱的腱膜下方和屈肌部分的起點(diǎn)處。在前臂的中上1/3處，正中神經(jīng)向下在旋前圓肌的兩個(gè)頭之間走行，然后在屈肌和深肌之間穿過(guò)，至前臂中下1/3 處淺出于前臂橈側(cè)深筋膜的深層，而后進(jìn)入腕管[6]。故受到外傷或長(zhǎng)期勞損時(shí)，均可造成旋前圓肌肥大，或腱性結(jié)構(gòu)增厚壓迫正中神經(jīng)，即出現(xiàn)旋前圓肌綜合征的臨床癥狀。旋前圓肌淺頭起自肱骨上髁，深頭起自尺骨冠狀突起[7-8]。腱弓在兩頭之間出現(xiàn)并且被正中神經(jīng)支配。正中神經(jīng)在前臂近端旋前圓肌深頭肌纖維之上和淺頭肌纖維之下穿出后，進(jìn)入指淺屈肌兩頭間腱弓之中[9]。正中神經(jīng)在穿過(guò)旋前圓肌兩起點(diǎn)之間的同時(shí)，還會(huì)發(fā)出骨間前神經(jīng)[10]，在前臂骨間膜的前方、拇長(zhǎng)屈肌和指深屈肌之間下降，直到進(jìn)入旋前方肌深面，發(fā)出肌支配拇長(zhǎng)屈肌、指深屈肌橈側(cè)半和旋前方肌，還發(fā)出沖小支至尺骨、橈骨的骨膜。故根據(jù)以上解剖定位可知，當(dāng)有強(qiáng)大外力撞擊前臂掌側(cè)，或者于握拳的時(shí)候，突然內(nèi)旋前臂、屈曲肘關(guān)節(jié)，都很有可能會(huì)造成旋前圓肌淺頭拉傷，發(fā)生水腫以及痙攣，使正中神經(jīng)受到刺激。日常生活中，經(jīng)常使用那些手指與前臂反復(fù)屈曲內(nèi)旋工作的人也會(huì)因?yàn)榉磸?fù)屈曲指關(guān)節(jié)，從而使指淺屈肌不斷地重復(fù)收縮肌腹，導(dǎo)致其痙攣或者出現(xiàn)肌肉的肥厚[11]，誘發(fā)周?chē)M織炎性水腫，刺激到正中神經(jīng)。最終，異常的纖維束就在指淺屈肌弓、旋前圓肌之間形成了。于旋前圓肌兩頭之間，指淺屈肌起點(diǎn)的邊緣處，腱性硬韌組織出現(xiàn)，局部瘢痕形成，局部腫物增大，均能壓迫正中神經(jīng)從而引發(fā)相應(yīng)神經(jīng)卡壓癥狀[12]。從中醫(yī)方面來(lái)看，本病屬“筋傷”范疇，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始，就有了與筋相關(guān)的理論：“諸筋者，皆屬于節(jié)”，“久視傷血……久行傷筋”等[13]；《諸病源候論》有明確論述，外傷可以導(dǎo)致“筋斷”，從而出現(xiàn)“筋攣不得屈伸”的后果[14]。本研究組通過(guò)對(duì)旋前圓肌綜合征中西醫(yī)機(jī)制的探討，將針刀療法與中藥熏蒸相結(jié)合，共奏調(diào)暢氣血之功。針刀松解術(shù)，就是朱漢章教授在中醫(yī)針灸學(xué)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中微創(chuàng)技術(shù)理論的基礎(chǔ)上，將針與刀相結(jié)合而成的一種閉合性微創(chuàng)傷性手術(shù)治療方法[15-16]。它對(duì)于很多慢性疼痛性疾病療效確切并迅速，特別是神經(jīng)卡壓類(lèi)綜合征，效果立竿見(jiàn)影。而中藥熏蒸作為中醫(yī)從古至今都較為常見(jiàn)的外治方法[17]，在明代醫(yī)籍《普濟(jì)方》中就已經(jīng)有了詳細(xì)記載，即將中草藥按證配伍后經(jīng)煮沸處理后通過(guò)蒸汽及藥液在局部施治的一種外治法[18]。而中藥湯劑煮沸后所剩的殘余熱力，不僅能夠很好的促其吸收，達(dá)到祛風(fēng)散寒除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛的作用[19]，緩解肌肉痙攣、改善血液循環(huán)的作用也可以通過(guò)其熱力更好達(dá)到[20]。二者合用，同時(shí)對(duì)旋前圓肌綜合征進(jìn)行治療[21]，既可以放松拘急痙攣的肌筋，減輕對(duì)正中神經(jīng)的壓迫，又可以散寒除濕、活血止痛，使患處氣血經(jīng)絡(luò)通暢，降低本病的復(fù)發(fā)率；且較手術(shù)和局部激素封閉等常規(guī)治療方法相比，更加方便和快捷，而且副損傷較輕，禁忌證較少，患者的接受度更高，適合在臨床上推廣。