不同類型大腸鋸齒狀腺瘤的臨床流行病學特征比較*

陸寶鈿 李兆滔 崔西玉 劉韶輝 王藝霖 歐陽勇文

廣東省佛山市第一人民醫院消化內科 528000

大腸鋸齒狀病變是一類以上皮呈鋸齒狀結構為特征的結直腸腫瘤，其與近年來發病率不斷上升的大腸癌密切相關，據報道，35%的大腸癌來源于鋸齒狀病變，且發病率呈不斷上升趨勢[1]。過去，人們對此類病變的正確認識不多，漏診率和誤診率十分高，尤其是鋸齒狀腺瘤(SA)各亞型的鑒別一直是診斷的難點，不同亞型的SA具有不同的癌變率及預后，將其明確區分對治療管理和預后評估十分重要。筆者比較分析了我院2003—2017年診治的402例不同亞型的大腸鋸齒狀腺瘤患者的臨床資料，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 在我院2003年1月—2017年12月按照2010年WHO腫瘤病理標準診斷為增生性息肉(HP)、傳統鋸齒狀腺瘤(TSA)、廣基鋸齒狀腺瘤(SSA)患者的資料。納入標準：有明確的性別、發病時間、發病部位等；患者為佛山地區常住居民或在佛山居住10年以上的外來居民。排除標準：既往有大腸息肉、大腸癌、炎癥性腸病、大腸切除術病史以及結腸鏡插入未到達回盲部者。

1.2 研究方法 對全部大腸病變切片進行重新閱片，從中篩選出HP、TSA和SSA患者的臨床資料。制訂大腸鋸齒狀腺瘤臨床特征登記表格，按每3年為一期，10歲為一年齡段，對三類病例的檢出情況、誤診率、性別，病變的發病部位、數目、形態、組織學類型、異型增生程度等臨床特征進行比較分析。按解剖部位分為三組：直腸、左半結腸(結腸脾曲、降結腸和乙狀結腸)和右半結腸(回盲部、升結腸、結腸肝曲和橫結腸)；異型增生程度按無瘤變、低級別上皮內瘤變、高級別上皮內瘤變分三級；腺瘤大小按進展性腺瘤(≥1.0cm)和非進展性腺瘤(<1.0cm)分兩組；表面形態分為無蒂、亞蒂、有蒂、側向發育型(LST)四組。大腸存在多個腺瘤時，以體積最大者為準。所有病歷資料均由雙人獨立輸入電腦，建立數據庫，并進行一致性檢驗。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS22.0軟件進行分析，構成比或率的比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。當理論頻數1≤T<5時用連續性校正χ2檢驗。

2 結果

2.1 發病情況 72 265例腸鏡檢查中檢出6 820例結直腸息肉，從中篩選出SA 402例，占鏡檢例數的0.56%，占全部息肉數的5.89%。402例SA的年份分布、男女比例見表1。其中HP 176例(43.78%)，TSA 83例(20.65%)，SSA 143例(35.57%)，三種SA的檢出數均呈逐年上升趨勢，2015—2017年段與2003—2005年段比較分別增加了92.0%、50.0%、111.1%。三組病變均男性多于女性，其中SSA的男女比例較HP和TSA低，但差別無統計學意義(χ2=1.40，P>0.05)。

表1 2001—2015年大腸鋸齒腺瘤的發病情況

2.2 發病年齡 三種鋸齒狀腺瘤的發病年齡構成見表2，HP、TSA、SSA 均好發于50歲以上，50歲以上的患者分別占77.27%、81.92%、79.72%，從≤40至71～年齡組，三種腺瘤的檢出率均隨著年齡的增長而增多，差別無統計學意義(χ2=1.68，P>0.05)。TSA和SSA患者的中位發病年齡為61歲和60歲，高于HP患者。

表2 三種鋸齒狀病變的發病年齡構成比較[n(%)]

2.3 發病部位的分布 三種鋸齒狀病變的發病部位構成見表3，HP和TSA好發于直腸，約占50%，左半結腸次之，SSA以右半結腸為主，占57%，三種腺瘤的部位構成比例差異有統計學意義(χ2=78.15，P<0.01)。

表3 三種鋸齒狀腺瘤的發病部位構成比較[n(%)]

2.4 異型增生程度比較 402例SA中，伴低級別瘤變59例，占14.68%，伴高級別瘤變38例，占9.45%，三種鋸齒狀腺瘤異型增生程度的比較見表4，TSA和SSA伴低級別和高級別上皮內瘤變的比例高于HP，差異有統計學意義(χ2=22.63，P<0.01)。

表4 三種鋸齒狀腺瘤異型增生程度比較[n(%)]

2.5 腺瘤大小比較 直徑≥1.0cm的共102例，占25.37%。SSA和TSA表現為進展性腫瘤(≥1.0cm)的比例高于HP，差異有統計學意義(χ2=38.16,P<0.01)。見表5。

表5 三種鋸齒狀腺瘤的大小構成比較[n(%)]

2.6 表面形態特點比較 無蒂腺瘤的比例最高，占54.48%，LST共有45例，占11.19%，三種鋸齒狀腺瘤的表面形態特點比較見表6，三種腺瘤均以無蒂比例最高，而SSA中形態表現為LST的有35例，占24.48%，比例明顯高于TSA和HP，差異有統計學意義(χ2=77.98，P<0.01)。

表6 三種鋸齒狀腺瘤的表面形態特點構成比較[n(%)]

3 討論

SA于2000年由WHO正式定義為繼管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤之后的第四種大腸腺瘤，到2010年，WTO把SA分為HP、TSA和SSA三種亞型[2]。本研究從72 265例腸鏡檢查發現的6 820例結直腸息肉中篩選出SA 402例，占鏡檢例數的0.56%，占全部息肉數的5.89%，其中HP 176例、SSA 143例、TSA 83例，三者構成比為43.78%、35.57%、20.65%。Mirzaie 等[3]報道的一組SA中，HP、SSA、TSA的構成比為73.38%、16.69%和9.92%；Carr等[4]報道的另一組SA中，HP、SSA和TSA的構成比為85.66%、11.20%、3.09%。SA的三個亞型在不同地區的構成比例存在一定差異，佛山地區的SSA和TSA的比例較其他地區高，可能與種族、地域差異、飲食習慣不同有關，提示佛山地區今后有可能成為大腸鋸齒狀腺癌的高發區。此外，由于在過去20年，SA的診斷和分類標準處于不斷修改和補充中，不同時期不同地區SA各亞型診斷標準的差異亦會造成統計結果的差異，今后有必要統一診斷標準，并提高內鏡和病理醫師對SA各亞型的認識，充分運用各種檢測手段進行鑒別，對不同類型的SA進行分類管理。本研究發現，三種SA的檢出數均呈現逐年上升趨勢，從側面可反映發病率的不斷上升，這與改革開放40年來，隨著佛山地區的經濟迅速發展，人們的居住環境受到污染，飲食、生活習慣西化有關。其中，SSA上升最明顯，近15年來升了111.11%，SSA好發于右半結腸，SSA發病率的不斷上升，被認為是導致近年來大腸癌發病率不斷上升，發病部位右移的重要原因[5]。

年齡是SA發生的危險因素，它為結腸鏡篩查時間提供參考信息，有利于減輕患者的經濟負擔以及醫療資源的高效利用。本組HP、TSA、SSA 均好發于50歲以上，50歲以上的患者分別占77.27%、81.92%、79.72%，而且三種SA的檢出數均與年齡增長正相關，可能與本地區人口老年化，腫瘤免疫機能減退，腸黏膜細胞的分化和凋亡功能失衡而易患腸道腫瘤有關。筆者發現TSA和SSA的中位發病年齡比HP分別高 6歲和5歲，提示不同類型的SA在不同的年齡具有不同的發病易感性。亦有文獻報道，部分HP是SSA或TSA的早期改變[6-7]，即HP和SSA或TSA是一病變的不同階段表現，這將導致HP的中位年齡偏低，SSA和TSA的中位年齡較高。此外，筆者還對三者的性別比例進行對比，HP，TSA和SSA男女比例分為1.35∶1、1.31∶1和1.04∶1，三組病變均男性多于女性，可能與男性喜歡吸煙、紅肉攝入多、社會心理壓力大等因素有關。其中SSA的男女比例低于HP和TSA，似乎女性更容易患者SSA，可能與雌激素受體表達減少和雌激素水平缺乏有一定的關系[8]。

本組資料顯示，HP和TSA好發于直腸，約占50%，SSA以右半結腸為主，占57%，與文獻報道一致[9]，發病部位是SSA區分HP和TSA的重要臨床特征之一，不同部位的大腸黏膜具有不同的組織學特點和生理學功能[10]，可能導致不同位置的腸道黏膜對HP、TSA和SSA的致病易感性存在差異，即三種亞型的SA可能來自不同的組織學起源，存在不同的發病機制，內鏡醫師可根據發病部位初步判斷SA的分型，以便更好地進行臨床干預。

國外一項2 139例SA的研究[11]報道，不同類型的SA異型增生程度和癌變風險不同，SSA中高級別上內瘤變的發生率為3.1%，TSA為1.6%，本組資料中，SSA、TSA/HP伴高級別上皮內瘤變的比例分別為15.38%、13.25%，高于文獻報道，可能與本次研究的SA漏診率高，樣本量較少以及國內外病理學家對異型增生程度的界定標準不一致，病理醫師的診斷水平參差不齊等因素有關，同組數據比較均提示SSA的癌變風險稍高于TSA。過去，大部分學者認為HP不發生癌變，直到Terdiman等[12]的研究推翻了長期以來認為HP無癌變風險的觀點，認為少數HP可進展為癌。本研究發現10.80%的HP伴低級別上皮內瘤變，2.48%伴高級別上皮內瘤變，與Terdiman等報道的一致。研究表明，TSA和SSA具有兩條獨立的不交叉的癌變通路[13]，而HP是通過SSA或TSA的癌變通路發展為癌還是另外有目前未被發現的HP獨特癌變通路，需研究進一步證實。另外，三者分別需要多長時間發展為鋸齒狀腺癌，有學者報道[14]，SSA 3年惡變率達10%，5年惡變率達45%，但尚缺乏關于TSA和HP癌變的隨訪對比研究，因此無法比較三者發生癌變的速度。本課題組后續將對鋸齒狀腺癌病例進行分析，探究每一例鋸齒狀腺癌的組織學來源和臨床特點，為比較各亞型SA的發病模式和癌變機制提供依據。

Schreiner等[15]認為直徑≥1.0cm的SA是大腸癌的危險因素。本組資料中，HP、TSA和SSA表現為進展性腫瘤(≥1.0cm)的比例分別為10.8%、30.12%、40.56%，腺瘤面積的增大是腺體結構增生活躍極大地增加了表面積，提示SSA和TSA比HP生長速度快，更容易進展為鋸齒狀腺癌，體積大是SSA和TSA區分HP的重要特征之一，發現體積大的SA應注意SSA和TSA可能，發生在左半結腸的一般為TSA，發生在右半結腸的一般為SSA。此外，本次調查中，形態表現為LST的SA有45例，其中HP 2例，占總HP的1.14%，TSA 8例，占9.64%，SSA 35例，占24.48%。SSA中形態表現為LST的比例明顯高于TSA和HP，提示LST表型是SSA區分HP和TSA的又一重要臨床特征，而這種特殊的生長方式和特殊病理形態的結合可能意味著更高的惡變危險性，內鏡醫師在發現LST型病變，尤其是分布于右半結腸時，應警惕SSA的可能。

綜上所述，SA是一類特殊的大腸癌前病變，患者的年齡、性別以及病變的位置、大小，表面形態等在三種亞型的鑒別中有重要的參考作用，結合組織學特點將其明確區分對SA病情的評估、治療方案的選擇以及隨訪方案的制定具有十分重要的意義。