我國(guó)居民健康信息化整合影響因素分析

劉永文，陳皓陽(yáng)，戴萌娜，郭 婧，楊 杰，張建華

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.華北理工大學(xué)，河北 唐山 063210)

居民健康信息化是國(guó)家信息化建設(shè)的重要內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、保障居民健康的重要支撐[1]。近年來(lái)，居民健康信息化的重視程度在不斷增強(qiáng)，以醫(yī)保為基礎(chǔ)的居民健康信息整合在不斷推進(jìn)，但仍存在機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)、不同應(yīng)用系統(tǒng)之間不能互聯(lián)互通的“信息孤島”；機(jī)構(gòu)內(nèi)部垂直而下管理，不與其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享的“信息煙囪”[2]。這導(dǎo)致居民健康信息交流經(jīng)常發(fā)生業(yè)務(wù)重疊、邊界沖突的問(wèn)題。現(xiàn)階段，要實(shí)現(xiàn)居民健康信息化必須通過(guò)信息整合、數(shù)據(jù)共享來(lái)實(shí)現(xiàn)。本文利用文獻(xiàn)歸納法以及扎根理論對(duì)目前我國(guó)居民健康信息化存在的問(wèn)題以及影響因素進(jìn)行分析，以期為相關(guān)的信息化建設(shè)提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)歸納法

圍繞研究目的和內(nèi)容，選取中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普、萬(wàn)方等期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中的核心期刊作為數(shù)據(jù)源，主要收集新醫(yī)改以來(lái)的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，設(shè)定檢索時(shí)間為2009-2017年，以關(guān)鍵詞“居民健康”“信息化”“整合”“影響因素”進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選和系統(tǒng)分析。本研究初篩出相關(guān)文獻(xiàn) 349 篇，形成文獻(xiàn)評(píng)閱集，排除內(nèi)容不相關(guān)或重復(fù)的文獻(xiàn)后，最終符合主題要求的文獻(xiàn)有208篇。

1.2 扎根理論

扎根理論(Grounded Theory，GT)是一種質(zhì)性研究的方式，其主要宗旨是從經(jīng)驗(yàn)資料的基礎(chǔ)上建立理論[3]。本文通過(guò)扎根理論的3級(jí)編碼，將收集的文獻(xiàn)和資料進(jìn)行開(kāi)放式編碼，得到初步的抽象概念15個(gè)，再通過(guò)主軸編碼將開(kāi)放編碼中人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)、資金等7個(gè)類(lèi)屬之間不同聯(lián)系的資料進(jìn)行逐一分析，歸納出其中可能的歸屬關(guān)系，確定政府、部門(mén)、信息平臺(tái)3個(gè)主類(lèi)屬，最終通過(guò)選擇性編碼，確定我國(guó)居民健康信息化整合影響因素這一核心類(lèi)屬，進(jìn)一步概括為外部、內(nèi)部和頂層設(shè)計(jì)3個(gè)主因素，構(gòu)建出我國(guó)居民健康信息化整合影響因素模型，深入研究我國(guó)居民健康信息化整合的影響因素。

2 結(jié)果與分析

2.1 信息化整合的影響因素分析

根據(jù)扎根理論3級(jí)編碼流程，將居民健康信息化文獻(xiàn)中的相關(guān)概念進(jìn)行分組和歸類(lèi)，總結(jié)其影響因素。

2.2.1 開(kāi)放式編碼

本文對(duì)所收集到的文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析和歸納，將有效內(nèi)容進(jìn)行開(kāi)放式編碼，并最終歸納出初始概念15個(gè)，并將初始概念類(lèi)屬化得到7個(gè)類(lèi)屬，類(lèi)屬與初始概念如表1所示。

2.2.2 主軸編碼

本研究中，根據(jù)初始化概念得到的類(lèi)屬總結(jié)歸納出了以下三大主類(lèi)屬，并得到各主類(lèi)屬與其相應(yīng)的對(duì)應(yīng)類(lèi)屬，各主類(lèi)屬和對(duì)應(yīng)類(lèi)屬之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系見(jiàn)表2。

2.2.3 選擇性編碼

按照不斷比較的原則，反復(fù)抽象類(lèi)屬、不斷深層次挖掘主次類(lèi)屬之間的關(guān)系，基于以上三大主類(lèi)屬及其次類(lèi)屬的編碼分析，本文確定了“居民健康信息化整合影響因素”這一核心類(lèi)屬，并建立了該核心類(lèi)屬與其他主次類(lèi)屬之間的聯(lián)系。本研究中，政府因素是影響信息整合的外部因素，各級(jí)部門(mén)機(jī)構(gòu)是影響信息整合的內(nèi)部因素，信息平臺(tái)因素是影響信息整合的頂層設(shè)計(jì)因素。

表1 信息化整合影響因素的開(kāi)放式編碼和類(lèi)屬

表2 主軸編碼形成的主類(lèi)屬

2.2.4 模型建構(gòu)

通過(guò)三級(jí)編碼的深入分析以及結(jié)合原始文獻(xiàn)資料的比較分析，同時(shí)以扎根理論的條件—現(xiàn)象—行動(dòng)/互動(dòng)策略—結(jié)果這一典范模型為基礎(chǔ)，構(gòu)建以“我國(guó)居民健康信息化整合影響因素”為核心，以外部因素、內(nèi)部因素和頂層設(shè)計(jì)因素為主因素，以政府、部門(mén)、信息平臺(tái)為主類(lèi)屬的我國(guó)居民健康信息化整合影響因素理論模型。通過(guò)對(duì)比其他相關(guān)研究，可以發(fā)現(xiàn)此次運(yùn)用扎根理論所構(gòu)建的模型框架，歸納的影響因素基本涵蓋了其他研究結(jié)果，且更具全面性與系統(tǒng)性，有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義，如圖1所示。

2.2.5 研究檢驗(yàn)

為檢驗(yàn)本研究結(jié)論的理論飽和度，本文主要采用三角檢驗(yàn)方法。

①資料來(lái)源的檢驗(yàn)。將從編碼得到的結(jié)果與已有文獻(xiàn)資料進(jìn)行比較，對(duì)得到的結(jié)論進(jìn)行飽和度檢驗(yàn)，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)編碼結(jié)果具有較好的內(nèi)容效度。對(duì)補(bǔ)充的樣本進(jìn)一步編碼分析，結(jié)果顯示模型中的類(lèi)屬已經(jīng)發(fā)展的非常豐富，已有類(lèi)屬涵蓋范圍廣泛，沒(méi)有獲得新類(lèi)屬，可以認(rèn)為上述“居民健康信息化整合的影響因素模型”理論上是飽和的。

②研究人員的檢驗(yàn)。本研究選擇讓兩名研究人員分別對(duì)原始資料進(jìn)行編碼分析，對(duì)兩位研究人員的編碼結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，內(nèi)部一致性接近 96%。結(jié)果表明本研究獲得的我國(guó)居民健康信息化整合影響因素模型信度較高、理論上飽和。

圖1我國(guó)居民健康信息化整合影響因素理論模型

3 討論與建議

本文在扎根理論的指導(dǎo)下，構(gòu)建了我國(guó)居民健康信息化整合影響因素理論模型。構(gòu)建的模型主要由3條路徑組成，其中以人員數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)和資金投入構(gòu)成的政府因素屬于外部因素；以思想認(rèn)識(shí)和信息應(yīng)用構(gòu)成的部門(mén)因素屬于內(nèi)部因素；以四級(jí)信息平臺(tái)和信息化標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成的信息平臺(tái)因素屬于頂層設(shè)計(jì)因素。在“健康中國(guó)”的大政策背景下，我國(guó)居民健康信息化整合需要在內(nèi)、外部共同協(xié)調(diào)下得以實(shí)現(xiàn)，這3個(gè)因素之間相互作用將決定著我國(guó)居民健康信息化整合的建設(shè)和發(fā)展。

3.1 政府主導(dǎo)是關(guān)鍵，需要統(tǒng)籌人財(cái)物資源整體推進(jìn)規(guī)劃建設(shè)

在當(dāng)今這個(gè)信息化時(shí)代，政府在其中不僅扮演了宏觀決策者和組織管理者的角色，同時(shí)也是居民健康信息化建設(shè)的投資主體，是保證工作順利開(kāi)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。但研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)政府在人力資源、監(jiān)督機(jī)制以及資金投入方面存在欠缺是影響我國(guó)居民健康信息化整合的主要因素。首先，高學(xué)歷、專業(yè)人才短缺，目前在崗人員專業(yè)知識(shí)單一，大多只具備計(jì)算機(jī)相關(guān)技能，缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，綜合應(yīng)用能力較弱[5]。建議政府建立起“政府—高校—醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”綜合人才培養(yǎng)鏈，培養(yǎng)復(fù)合型人才，保證人才培養(yǎng)后繼有人，同時(shí)制定科學(xué)的人才引進(jìn)計(jì)劃，針對(duì)不同崗位科學(xué)招聘，提高行事效率，鼓勵(lì)培養(yǎng)學(xué)科帶頭人“以點(diǎn)帶面”實(shí)現(xiàn)人才隊(duì)伍建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展。其次，政府在偏遠(yuǎn)地區(qū)資金投入明顯不足，缺乏穩(wěn)定的投資渠道和長(zhǎng)期投資策略，資金投入結(jié)構(gòu)不均衡。建議政府設(shè)立居民健康信息化基金，實(shí)現(xiàn)多方面融資渠道；制定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)用國(guó)家信息基礎(chǔ)設(shè)施的優(yōu)惠政策，允許把信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、信息資源的開(kāi)發(fā)費(fèi)用列入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本并加速信息設(shè)備折舊，以保證居民健康信息化資金的連續(xù)性。最后，雖然有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了居民健康信息電子化，但居民個(gè)人隱私并沒(méi)有得到有效保護(hù)[6]，相關(guān)法律法規(guī)缺位，監(jiān)督機(jī)制不完善，這都直接制約了信息化整合建設(shè)，阻礙中國(guó)健康事業(yè)的發(fā)展。建議強(qiáng)化政府責(zé)任，重視系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的安全，發(fā)揮政府的主觀能動(dòng)性，完善法律法規(guī)建設(shè)，加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)一體化建設(shè)。

3.2 信息化平臺(tái)是基礎(chǔ)，需要推進(jìn)四級(jí)平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

信息化平臺(tái)是實(shí)現(xiàn)消息集成、數(shù)據(jù)集成、服務(wù)集成和流程集成以及整個(gè)信息系統(tǒng)整合的“指路牌”[7]。但我國(guó)省、市、縣信息平臺(tái)建設(shè)滯后，沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)輔助管理、網(wǎng)絡(luò)化管理[8]，社區(qū)居民電子健康檔案的健康管理作用得不到有效體現(xiàn)，這些因素都不可避免的損害了信息的完整性和可靠性[9]。需著重加強(qiáng)對(duì)基層的信息化推進(jìn)，以居民健康卡為紐帶，以居民健康檔案和電子病歷為核心，實(shí)現(xiàn)四級(jí)信息平臺(tái)一體化，支持跨省、地市(區(qū)域)居民健康信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，發(fā)揮綜合信息平臺(tái)的作用。各級(jí)信息平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，軟件系統(tǒng)滯后，在信息交流的過(guò)程中產(chǎn)生障礙[10]，嚴(yán)重阻礙了居民健康信息化的全面推廣。需結(jié)合國(guó)家已有的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，統(tǒng)一信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，整合資源和發(fā)展需求，統(tǒng)籌升級(jí)現(xiàn)有的信息化平臺(tái)，逐步建立完備的覆蓋面廣的專業(yè)的綜合的業(yè)務(wù)平臺(tái)，促進(jìn)信息互聯(lián)互通。

3.3 部門(mén)割據(jù)是障礙，需要拆除“信息煙囪”聯(lián)通“信息孤島”

居民健康信息化整合建設(shè)涉及到各個(gè)層面，不能僅僅當(dāng)作是信息部門(mén)的事情，需要政府主導(dǎo)、多部門(mén)協(xié)調(diào)合作。在思想認(rèn)識(shí)方面，領(lǐng)導(dǎo)的重視、支持和參與不夠是制約居民健康信息化發(fā)展的首要因素，在信息化建設(shè)初期對(duì)其重視不夠，對(duì)于居民健康信息的錄入大多還是人工手動(dòng)錄入，而不是從現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行數(shù)據(jù)抽取，這樣一來(lái)，居民健康數(shù)據(jù)基本都是“死檔”，病人的健康信息無(wú)法得到有效實(shí)時(shí)的更新，多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法共享病人的信息。在信息應(yīng)用方面，各管理部門(mén)“各自為政”，缺少與其他部門(mén)協(xié)同共享的意識(shí)，“信息煙囪”出現(xiàn)[11]。在建設(shè)過(guò)程中沒(méi)有考慮系統(tǒng)的集成性，多是自行建立，無(wú)統(tǒng)一規(guī)劃，導(dǎo)致部門(mén)之間對(duì)接困難，信息難以共享，“信息孤島”林立[12]。解決這些問(wèn)題，要加強(qiáng)對(duì)各個(gè)部門(mén)進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，樹(shù)立信息化意識(shí)，積極主動(dòng)地配合信息化建設(shè)工作，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加強(qiáng)部門(mén)之間的合作，使為居民提供高質(zhì)量的醫(yī)療健康服務(wù)成為可能。

4 結(jié)語(yǔ)

政府因素、部門(mén)因素和信息平臺(tái)因素是影響我國(guó)居民健康信息化整合的三大核心因素，主要包括人才的缺乏、結(jié)構(gòu)不合理，資金投入不足，法律法規(guī)的缺失制約了信息化發(fā)展；協(xié)同共享意識(shí)缺乏，“信息孤島”“信息煙囪”未能解決；信息平臺(tái)、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)推動(dòng)緩慢，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通困難。要突破目前居民健康信息化整合建設(shè)的瓶頸，就需要政府主導(dǎo)，各級(jí)部門(mén)緊密合作，發(fā)揮信息平臺(tái)的頂層設(shè)計(jì)作用，逐步實(shí)現(xiàn)具有中國(guó)特色的居民健康信息化整合建設(shè)。

本文作為一項(xiàng)定性扎根理論的研究，由于主觀能力和客觀資源的約束，對(duì)于理論的提升研究性尚不足，在此基礎(chǔ)上建立的我國(guó)居民健康信息化整合的模型也具有一定的探索性，對(duì)于我國(guó)居民健康信息化有待進(jìn)一步擴(kuò)展的影響因素研究，在將來(lái)的研究中可能需要更為深入的研究和劃分。