23 例手部腱鞘巨細胞瘤患者術后功能恢復及復發隨訪結果分析

張義群,姜煒博,苑生,于維

（1.吉林大學中日聯誼醫院手外科，吉林 長春 130021；2.吉林大學第二醫院骨科，吉林 長春 130021；3.內蒙古自治區霍林郭勒市人民醫院骨科，內蒙古 通遼 029200）

腱鞘巨細胞瘤（tenosynovial giant cell tumor，TGCT）常見于四肢遠端，也可發生于大關節內，在手部的發生率僅次于血管瘤，其發病率居于軟組織腫瘤的第2 位［1］。根據生長方式不同，可分為局部結節型TGCT（L-TGCT）和彌漫型TGCT（D-TGCT）［2-3］。L-TGCT 多位于關節外，呈局部生長，侵襲性小；而D-TGCT 多侵入關節內，并可侵犯骨質。TGCT 的診斷檢查包括彩超、X 線、CT 檢查、MRI 檢查和病理活檢，多數學者傾向于MRI 檢查［4］，但明確診斷需病理檢查。TGCT 的治療方案意見較統一，即一旦確診，盡早手術切除。如果術中切除不徹底，極易復發［5］。由于腫物侵及腱鞘、肌腱甚至關節囊，術后鍛煉不當可出現關節僵硬和手指活動受限等并發癥［6］，但很少引起醫生和患者關注。本研究選取吉林大學中日聯誼醫院手外科收治的23 例經手術治療的TGCT 患者，術前行彩超和手部X 線檢查進行初步診斷，術中擴大切除病變組織，術后科學指導患者康復鍛煉，隨訪患者手功能康復及腫物復發情況，療效較滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料收集2018 年3 月—2019 年12 月吉林大學中日聯誼醫院手外科收治的TGCT 患者臨床資料，診斷標準是術后病理診斷。入選標準：①入院手術患者；②有詳細術前檢查和術后病理檢查資料；③有聯系方式且配合隨訪。排除標準：①臨床資料不全的患者；②術前檢查及術后病理檢查缺失患者；③無法隨訪或不配合隨訪的患者。符合上述條件的患者共23 例，其中L-TGCT 患者21 例，D-TGCT 患者2 例；左手12 例，右手11 例；手掌2 例，手背1 例，手指20 例（拇指3 例，示指4 例，中指8 例，環指2 例，小指3 例）；男性4 例，女性19 例；手術時患者年齡18～68 歲，平均年齡（48.5±15.1）歲；發病時間2 d～6 年，平均發病時間（22.6±19.7）個月。首次手術治療18 例，于外院行手術治療后復發來吉林大學中日聯誼醫院手外科治療5 例。臨床表現為手部無痛性腫物，患者因影響外觀、持物不適或擔心惡變等就診，均無明確外傷史。查體：腫物質硬，無活動性，無叩擊痛及放射痛。行淺表局部彩超檢查初診為TGCT 后，行手部X 線檢查，明確腫物是否壓迫或侵蝕骨質，23 例患者均無骨質損害。

1.2 治療方法采用臂叢神經阻滯麻醉或局部浸潤麻醉，手術切口設計為沿腫物表面的鋸齒狀切口或直切口，2 例D-TGCT 患者手術切口設計為鋸齒形。銳性分離皮下組織，牽拉保護好神經血管束，充分顯露腫物后，完整切除，送病理檢查，同時探查肌腱的淺層及深層，鄰近關節時關節囊同時切開，探查關節內是否存在病變，將顏色有改變的腱鞘、腱周組織及部分關節囊均切除，且切除邊緣1～2 mm 正常組織，以達到徹底清除腫物的目的，注意保護腫瘤周圍的神經血管等重要結構。1 例D-TGCT 患者徹底切除腫物的同時也切除了侵及的A4 滑車，取部分屈指淺肌腱行A4 滑車重建。

1.3 術后康復術后第2 天即指導患者進行手指的屈伸功能鍛煉，A4 滑車重建患者用支具制動3 周后再進行鍛煉。先被動活動關節，再主動活動，以第2 天不引起腫脹和疼痛為鍛煉標準，逐漸增加鍛煉次數，2 周拆除縫線，功能鍛煉約4 周。

1.4 術后隨訪患者通過復診隨訪，隨訪時間6～26 個月，平均隨訪時間（16.0±6.5）個月，隨訪時行淺表局部彩超檢查，E-link 測量患側和健側手指握力3 次，計算手指的總主動活動度（total active motion，TAM），同時填寫《密歇根大學手概況問卷調查表》（Michigan Hand Outcomes Questionnaire，MHQ），計算MHQ 得分。

1.5 結果23 例手部TGCT 患者的術前彩超診斷結果與術后病理診斷均一致，術前行X 線檢查未見骨質損害。隨訪淺表局部彩超見1 例患者腫物復發，為L-TGCT，該病例曾于外院行手術治療，復發后來吉林大學中日聯誼醫院手外科再次手術，第2 次手術后約3 個月再次復發。本組患者復發率為4.3%（1/23）。2 例D-TGCT 患者患側握力和TAM 值較健側明顯降低，即患手肌力和關節活動度明顯受限；21 例L-TGCT 患者患側握力和TAM值與健側比較差異無統計學意義（P＞0.05）；MHQ 得分，80 分以下3 例，80 分以上20 例。

2 討論

TGCT 最早由CHASSAIGNAC 在1852 年報道，認為該病屬于腫瘤過程，BEEKMAN 在1915 年對TGCT 組織學特征進行了深入研究［7］，1941 年JAFFE 將良性滑膜瘤和色素沉著絨毛結節性腱鞘炎等總結為TGCT，認為該病是炎癥反應過程［8］。近期研究［9］顯示：TGCT 是由于滑膜細胞的集落刺激因子1（colony-stimulating factor 1，CSF1）基因易位導致，過表達的CSF1 蛋白募集大量含有集落刺激因子1 受體（colony-stimulating factor 1 receptor，CSF1R）的巨噬細胞，從而在含有病變滑膜細胞的組織處引起腫瘤發生。本研究中23 例手部TGCT 患者均無明確外傷史，且左右手發病率比較差異無統計學意義，對于文獻［10］報道的可繼發于感染和外傷等學說暫不支持。另外，該病好發于女性，30～50 歲為發病高峰，兒童少見，這與本研究結果類似。

術后病理診斷是TGCT 診斷的金標準［11］。TGCT 術前檢查包括彩超、X 線、MRI 檢查、CT檢查和病理活檢等［12］，多數文獻建議行MRI 檢查，有的研究者還依據MRI 檢查表現對TGCT 進行分級［13］。但也有研究者［14］認為：術前影像檢查只能為TGCT 診斷提供證據，不能作為確診依據。本研究中23 例手部TGCT 患者的術前彩超檢查結果與術后病理檢查結果完全相符，本文作者認為淺表局部彩超檢查可作為TGCT 的診斷首選，一旦初步診斷后再行手部X 線檢查，明確有無骨損害，以擬定手術治療方案。

目前，手術是TGCT 的主要治療方案。手術要點為徹底清除病變組織，有研究者［15］建議清除病變周圍1 mm 的正常組織。而對于惡性復發性TGCT，也有研究［16-17］應用分子靶向藥物治療，但效果尚有爭議。本文作者認為：手術時必須充分顯露腫物，適當切除病變邊緣1～2 mm 正常組織，包括腱鞘、肌腱滑膜甚至關節囊，同時探查肌腱的深淺層及鄰近關節，才能做到徹底切除。目前唯一公認的復發因素是腫物切除不徹底［18］。TGCT 復發率為5%～55%［19］。本研究隨訪的23 例患者中復發1 例，復發率為4.3%。本研究復發率較低的原因可能：①術中均行擴大切除，切除侵犯的腱鞘、肌腱滑膜和部分關節囊，探查肌腱深淺層和鄰近關節，做到徹底切除；②出現骨損害的TGCT更易復發［20］，本研究隨訪的23 例患者均無骨損害，復發風險較低；③隨訪時行局部彩超檢查，可能遺漏較細小的腫物；④病例數相對較少；⑤隨訪時間相對較短，平均隨訪時間約16 個月，有文獻報道隨訪時間需2～4 年，甚至有腫物切除10 余年后再次復發的病例［21］。

關于TGCT 切除術后患者的康復鍛煉和功能評價文獻報道較少。因術中需要切除病變腱鞘、腱周組織甚至部分關節囊，會影響肌腱滑動和關節活動，從而影響手指運動功能。文獻［6］報道TGCT切除術后可能會出現瘢痕不適、神經性失用和關節僵硬等并發癥。本研究根據患者具體情況擬定手部康復鍛煉計劃，并在隨訪時采用E-link 和TAM 客觀評價指標來評價手部運動功能，同時采用MHQ問卷在主觀上從疼痛和滿意度等多角度評價手功能對患者生活質量的影響，從而更加全面地評估臨床治療效果。

綜上所述，手部腫物首選彩超檢查，一旦考慮TGCT 時，需補充手部X 線檢查，術中擴大切除腫物，術后注重指導患者進行功能鍛煉，可取得較好的康復效果。