口腔手術顯微鏡在牙髓精準治療中的研究進展

楊紹濱 渠薇 梁宇紅

(1 青島市市立醫(yī)院口腔醫(yī)學中心，山東 青島 266071； 2 北京大學國際醫(yī)院口腔科； 3 北京大學口腔醫(yī)學院，口腔醫(yī)院牙體牙髓科)

牙髓根尖周病是口腔最常見的疾病之一，常常給患者帶來巨大的痛苦，不及時治療可致牙齒喪失。根管治療是治療牙髓病和根尖周病最有效的方法，其通過機械和化學的方法清除根管內的感染物質，嚴密封閉根管杜絕再感染。但由于根管系統(tǒng)解剖結構復雜，而且?guī)缀跛械牟僮骶窃诤诎怠⒎忾]、狹小的空間內進行的，因此牙髓醫(yī)生迫切需要輔助設備提高手術操作的精準度和治療視野的可視性。口腔手術顯微鏡又稱牙科手術顯微鏡或根管顯微鏡，是專為治療口腔疾病而設計的一種特殊的手術顯微鏡，可提供放大的視野和良好的照明，降低手術的風險。口腔手術顯微鏡的應用與發(fā)展使傳統(tǒng)的牙髓治療進入顯微牙髓治療時代。

1 口腔手術顯微鏡的部件組成及優(yōu)點

口腔手術顯微鏡提供了良好的放大和照明條件，更好地滿足了牙髓專科可視化的需求，其主要是由光學系統(tǒng)、照明系統(tǒng)和機械系統(tǒng)三部分組成，機械系統(tǒng)又分為落地式、墻掛式或天花板式等多種，可依據醫(yī)生個人習慣或診室的位置進行安裝。另外，還配備有一些輔助器械和設備，如橡皮障系統(tǒng)、顯微口鏡、牙髓探針、顯微沖洗器、顯微吸引器、超聲系統(tǒng)、影像采集和記錄系統(tǒng)等，以配合顯微鏡的使用。顯微鏡可進行4～25倍的放大倍數調節(jié)，能清晰觀察到髓腔及根管內的細微解剖結構，滿足臨床不同操作場景的需求。通過鹵素或氙氣光源增加亮度，解決了倍數放大致視野變暗的問題；也可用LED燈作為顯微鏡光源，其熱量更低且使用壽命更長。從人體工程學的角度看，平行排列的雙目鏡可使入射光線平行到達雙眼，減輕眼部疲勞；正確使用口腔手術顯微鏡可以改善術者身體姿勢，減輕頸部和背部的疼痛[1]。

2 口腔手術顯微鏡的應用歷史

第一臺口腔手術顯微鏡誕生于1978年，由美國APOTHEKER和JAKO設計并報道，于1981年商業(yè)化生產。1984年，REUBEN等應用手術顯微鏡完成了1例外傷致根管鈣化的切牙根尖手術。1986年，SELDEN提出將口腔手術顯微鏡用于傳統(tǒng)根管治療。1992年，美國賓夕法尼亞大學牙學院KIM教授建立了世界上第一個顯微根管治療培訓中心，并于次年3月首次舉辦了顯微牙髓外科研討會，引起廣泛關注。

1995年，美國牙髓病協(xié)會(AAE)建議牙髓專科住院醫(yī)師需接受顯微鏡培訓，后來口腔手術顯微鏡的使用成為美國牙髓專科醫(yī)師資格考試的必考內容。根據1999年以及2008年的兩項調查結果顯示，美國牙髓醫(yī)生對顯微鏡的使用率從52%上升到90%[2-3]，在其他口腔專業(yè)的診療和教學中顯微鏡的使用也越來越多。

我國顯微牙髓治療的起步較晚，到20世紀90年代末口腔手術顯微鏡才開始應用于臨床。但隨著臨床技術的進步及國內各大院校和醫(yī)院的不斷研究、實踐和推廣，近年來口腔手術顯微鏡的使用越來越普及。在2016年中華口腔醫(yī)學會牙體牙髓病學專業(yè)委員會制訂發(fā)布的《顯微根管治療技術指南》中，規(guī)范了根管治療中手術顯微鏡的應用[4]。2020年5月發(fā)布的《牙體牙髓病診療中牙科顯微鏡操作規(guī)范的專家共識》中又進一步細化了口腔手術顯微鏡在牙體牙髓病診療中的應用和操作規(guī)范[5]。口腔手術顯微鏡在牙體牙髓病學領域的應用越來越廣泛，尤其是在診斷和精準治療方面。

3 口腔手術顯微鏡在制定診療計劃中的應用

借助口腔手術顯微鏡可以發(fā)現和診斷早期隱裂紋，這對于隱裂牙預后的評估及治療計劃的制定至關重要[6-7]。對于根管再治療的病例，牙髓醫(yī)生可利用口腔手術顯微鏡輔助評估根管充填的質量、觀察有無遺漏根管、有無根裂或穿孔等，明確初次根管治療失敗的原因，并為下一步治療提供參考。在根尖手術過程中，使用口腔手術顯微鏡可以清晰地觀察到根尖部的解剖結構，并指導治療方案的制定。

4 口腔手術顯微鏡在根管治療中的應用

4.1 定位根管

在顯微鏡下，醫(yī)生可清楚地觀察到牙本質顏色和結構的細微變化，通過髓室底的發(fā)育溝或暗線引導定位根管口，更加安全準確地去除根管口周圍牙本質。另外，根管系統(tǒng)存在復雜的解剖變異，在顯微鏡的輔助下，可以準確定位變異的根管。研究表明，使用口腔手術顯微鏡結合錐形束CT(CBCT)能定位90%(上頜第一磨牙)和73%(上頜第二磨牙)的近頰第二根管(MB2)[8]。一項評估非手術治療根管效果影響因素的回顧性病例對照研究表明，初次根管治療中使用顯微鏡可以提高遺漏MB2根管的發(fā)現率，有利于提高非手術治療根管的效果[9]。同時一項臨床對照研究也發(fā)現，使用顯微鏡可以明顯提高上頜第一磨牙MB2根管的發(fā)現率[10]。

4.2 疏通鈣化的根管

牙髓由于受到長期慢性炎癥刺激，致血液運行障礙，從而細胞營養(yǎng)不良而發(fā)生變性，進一步鈣鹽沉積致根管阻塞。雖然X線片有時可表現為根管閉鎖，然而鈣化物與根管壁間可能存在潛在間隙，成為細菌及其代謝產物擴散的通道，使得炎癥繼續(xù)向根尖擴展。因此，對于鈣化根管尤其是伴有根尖病變者，應盡可能對其進行疏通擴大。這種情況下，通過顯微鏡可清楚地分辨正常牙本質與鈣化組織色澤上的差別(前者呈半透明的淡黃色，而后者為不透明，呈白色或灰褐色)，結合超聲工作尖，能有效去除根管內的鈣化物，疏通鈣化根管，避免根管壁穿孔和不必要的牙體硬組織破壞[11-12]。

4.3 嚴密充填根管

在顯微鏡視野下，術者可以更清晰地觀察到髓室和根管的預備情況、管壁的干燥情況，確保根管充填時充填材料(如牙膠尖、根充糊劑等)可以準確地輸送至整個根管，有助于觀察根充材料與管壁間的不規(guī)則區(qū)域內是否存在空隙。特別是對于患有牙髓根尖周病的年輕恒牙，由于牙根未發(fā)育完全，根尖孔呈喇叭口狀，行根尖屏障術時MTA等生物相容性材料極易超出根尖孔，難以準確封閉根尖。而在顯微鏡下，術者能準確地將材料輸送至根尖區(qū)，且能夠清晰地分辨根尖周組織，有利于控制滲出，從而獲得較高的充填質量。

在根管治療全過程中，顯微鏡均可提供良好的放大和照明條件，預防根管治療的并發(fā)癥，提高根管治療的效果。通過對診斷為牙髓壞死和慢性根尖周炎患者行顯微鏡根管治療的184顆牙齒療效進行評估，術后6、18個月顯微鏡組治療的成功率(治愈或改善)均顯著優(yōu)于對照組。且在18個月時，顯微鏡組可隨訪的病例中，89%為完全愈合[13]。

5 口腔手術顯微鏡在根管再治療中的應用

5.1 尋找遺漏根管

根管治療失敗最常見的原因之一是遺漏根管導致感染物清除不徹底。臨床上最容易發(fā)生遺漏的根管包括上頜磨牙近頰第二根管或第三根管、上頜前磨牙第二頰根管、下頜切牙舌根管、下頜前磨牙第二或第三根管及下頜磨牙第四或第五根管。利用口腔手術顯微鏡的視野放大和照明功能，結合根管再治療的CBCT等影像學檢查，可準確去除阻擋的鈣化物以及牙本質，暴露根管口，從而提高遺漏根管的發(fā)現率。

5.2 定位阻塞根管

再治療的病例中，根管阻塞非常普遍，臨床上常見的阻塞物包括鈣化物、根充物和塑化物等。借助顯微鏡，術者能分辨出正常牙本質與根管內阻塞物，通過結合超聲工作尖可準確高效地進行去除，避免了切割過多正常牙體組織，統(tǒng)計顯示顯微鏡下鈣化根管的疏通率為83%[14]。體外研究表明，利用顯微鏡聯合超聲器械進行根管充填物去除的殘留率明顯低于傳統(tǒng)方法[15]。國內一項研究表明，顯微超聲技術處理阻塞根管的總體成功率為87.7%，其中牙髓鈣化根管疏通的成功率為86.4%，塑化根管的疏通率為81.8%[16]。因此，顯微鏡結合超聲器械可作為臨床疏通阻塞根管的有效方法。

5.3 取根管樁或分離器械

器械分離是根管治療的并發(fā)癥之一，機用旋轉鎳鈦器械分離的發(fā)生率為0～23%[17]。根管內樁或分離器械的取出方法通常是磨除周圍少量牙本質后，利用超聲器械將其震松。使用手術顯微鏡，可更準確地判斷樁或分離器械的部位，評估取出的可能性，建立正確的切削路徑，防止根管側穿，從而最大限度保存牙根的抗力。多項研究表明，使用手術顯微鏡結合超聲工作尖取出折斷器械治愈患牙的成功率超過80%[18]。

5.4 修補穿孔

根管穿孔是指根管腔與牙周膜之間病理性或醫(yī)源性的穿通。齲壞、內外吸收或操作不當都會造成根管壁的穿孔，若不及時修補會使治療復雜化且直接影響預后。應用顯微鏡可準確評估穿孔的部位、形狀和大小，便于穿孔部位的清理、止血和更準確地放置穿孔修復材料。

對于根管治療失敗的病例，在口腔手術顯微鏡輔助下，配合專用的顯微超聲器械，徹底清除根管內的感染物質和根充材料，修復醫(yī)源性并發(fā)癥，并重新封閉根管，實現了根管的再治療。研究表明，顯微鏡超聲技術在處理鈣化阻塞根管、根管穿孔、器械分離等復雜病例時均可獲得較高的成功率[19]。

6 口腔手術顯微鏡在牙髓外科中的應用

隨著顯微鏡的引入和應用，牙髓外科手術尤其是根尖手術在治療理念、操作步驟、器械及材料的使用等方面均發(fā)生了一系列變化，傳統(tǒng)的牙髓外科演變?yōu)轱@微牙髓外科。顯微牙髓外科手術的所有步驟都是在顯微鏡下進行的，包括切開翻瓣、去骨、根尖定位、根尖搔刮、根尖切除、根尖斷端的觀察、根尖倒預備、根尖倒充填以及瓣的復位與縫合。傳統(tǒng)根尖手術利用鉆針進行根尖倒預備，角度較大，因此去骨范圍較大，根尖牙體組織破壞較多，銀汞合金倒充填無法在直視下完成，因此難以獲得良好的根尖封閉。而顯微根尖手術更符合精準微創(chuàng)原則，顯微鏡下通過超聲工作尖進行根尖倒預備，角度較小，能最大限度保留根尖周骨組織和牙體組織，獲得更好的視野，使得生物相容性倒充填材料(如Mineral Trioxide Aggregate、iRoot BP)的放置更加準確，能夠獲得更好的根尖封閉效果。此外，顯微鏡也有助于牙根或牙頸部機械性、吸收性穿孔的修補。總之顯微鏡的使用改變了傳統(tǒng)牙髓外科的手術方式，使治療更加精準有效。

針對牙髓外科三種治療技術療效的Meta分析結果顯示，12項研究共925顆牙齒采用傳統(tǒng)牙髓外科技術(TRS)，即無放大、直形手術器械和銀汞合金倒充填方法，成功率平均為59.0%；7項研究共610顆牙齒采用現代牙髓外科技術(CRS)，即使用普通放大鏡、超聲倒預備和生物相容性材料倒充填方法，平均成功率為88.1%；9項研究共699顆牙齒采用顯微牙髓外科(EMS)技術，與CRS技術的區(qū)別是使用了高倍放大設備如顯微鏡或內窺鏡，而不是普通放大鏡，平均成功率為93.5%,可見，EMS組的成功率明顯高于CRS組和TRS組。需要說明的是，即使EMS組在使用內窺鏡進行根尖倒預備時，其大部分操作也使用了顯微鏡[20]。一項針對16項研究共1 309顆牙齒的Meta分析結果顯示，EMS組的成功率明顯高于CRS組[21]。同時一項系統(tǒng)評價結果也同樣顯示，輔助牙髓外科手術時使用顯微鏡和內窺鏡的成功率明顯高于使用普通放大鏡者[22]。

口腔手術顯微鏡已經成為牙髓病治療不可或缺的重要設備。無論是非手術治療還是手術治療，使用顯微鏡都是有益的。已有證據表明，與裸眼或僅使用普通放大鏡的治療相比，顯微鏡除了能提高醫(yī)生臨床操作的可視性和準確性外，治療效果更好。但口腔手術顯微鏡需要醫(yī)生進行專科訓練，熟練掌握操作技能，達到手眼合一、精細精準操作后，才能實際手術操作。總之，以口腔手術顯微鏡為主要設備的牙髓精準化治療，可以減少操作的不確定性和損傷，最大限度保存牙體，提高牙髓根尖周病治療的效果。