劉沈林辨治胃癌術后經驗擷菁

★ 鄒坤 姚學權 劉沈林（1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院 南京 10000；.南京中醫藥大學附屬醫院消化系統腫瘤外科 南京 10000）

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，隨著人類飲食結構以及環境的改變，胃癌的發病率呈現上升趨勢，尤其在東亞地區其發病率更高，胃癌現已成為困擾人類健康甚至導致死亡的元兇之一。根據中國國家癌癥中心發布的數據，胃癌在我國常見惡性腫瘤中發病率排第2位，在導致人類死亡的惡性腫瘤中高居第3位［1］。目前我國新確診的胃癌患者中90%都是進展期胃癌，其手術后5年生存率低，術后易出現復發或轉移。劉師在其之前的多中心臨床試驗中已經證明胃癌術后、化療后加用中藥煎劑口服，能夠提高胃癌患者手術后5年無病生存率。因此，中醫藥在腫瘤的診療中有一定的優勢，筆者有幸跟隨劉沈林教授出診，現將其診療胃癌術后相關病證方面的經驗總結如下，以饗同道。

1 正氣不足，疾病病因

胃癌在古代的中醫文獻中并沒有明確的記載，但文獻中記載了“胃反”“反胃”“翻胃”“噎嗝”“積聚”“伏梁”“胃脘痛”等病癥。如《黃帝內經·素問》記載：“胃脘當心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，膈咽不通。”《素問·腹中論》：“病有少腹盛，上下左右皆有根，病名伏梁，裹大膿血，居腸胃之外……此久病也，難治。”再如張仲景《金匱要略》記載：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰反胃。”這些文獻所記載的病癥都類似于現代醫學胃癌的臨床癥狀。至民國時期，張錫純在《醫學衷中參西錄》中首次提出“胃癌”一詞，其記載：“至西人則名為胃癌，所謂癌者，如山石之有巖，其形凸出也。”至于胃癌的發病原因，古籍中也有很多相應的記載，如《素問》：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”《景岳全書》：“凡脾腎不足及虛弱失調之人多有積聚之病。”劉師與《黃帝內經》中的觀點一致，他認為胃癌的發生，多是由于人體正氣不足所致。長期的飲食不節、勞逸失調、憂思抑郁、久病失養，從而損傷脾胃，導致脾胃氣虛，運化失職，氣血失調，痰凝氣滯，影響血行，滯而成瘀，熱毒痰瘀交結于胃，積聚成塊，日久釀為癌毒。若原本素體虛弱，衛外之氣不固，無力抵抗外在邪毒，而使邪毒趁虛侵入，內外合病，而致腫瘤的生成［2］。而胃癌手術后，由于手術損傷脾胃，致脾胃虛弱，運化乏力，水谷精微不化，氣血生化乏源，則機體正氣不足，無力抗邪，邪盛正衰，從而容易導致腫瘤復發或轉移。

2 脾胃虛弱，病機關鍵

劉師師承孟河學派傳人張澤生、國醫大師徐景藩，深得其法，劉師在診治消化道腫瘤時重視顧護正氣，并強調正氣在預防機體發病中的重要作用［3］，劉師認為胃癌術后為本虛邪實之證，本虛為脾胃虛弱，其病機的關鍵亦以脾胃虛弱為主，胃癌術后患者經過手術和化療的損傷，而致脾胃虛弱，脾胃虛弱則運化水谷無力，故氣血生化乏源，正氣虧虛，正如《素問》所訴：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”若邪氣侵襲機體，正氣不足以抗邪，驅邪外出，則疾病由生。劉師認為胃癌術后的邪實不僅僅局限在氣滯、血瘀、痰凝、濕阻等病因上，還應包括癌毒，癌毒具有耗損正氣、邪氣難清和廣泛侵襲等特點。雖然手術切除了原發病灶，但癌毒難以完全祛除，癌毒深藏就是腫瘤發生復發以及轉移的重要因素。所以劉師在診治胃癌術后病人時，常健脾胃以扶助正氣，正氣充盛，以抗外邪，則邪無所生，疾病自愈。

3 辨證論治，辨病相參

劉師在臨床診療時常察舌質明疾病本質，觀舌苔明胃氣有無。他認為診疾不僅要知道舌質、舌苔的基本主病，同時還要注意兩者的相互關系，結合患者的臨床癥狀及體征，舌脈并參，作為臨床辨證論治的依據［4］。所謂有胃氣則生，無胃氣則死，劉師在診療疾病時非常注重顧護胃氣，他認為機體內胃氣的盛衰在判斷疾病預后中起著至關重要的作用。如《素問·平人氣象論》：“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死。”在臨床診療中對于那些胃癌術后一般狀況良好的患者，運用傳統的整體審查、辨證論治已無證可辨時，劉師認為此時也應將現代醫學的一些與腫瘤相關的檢查結果如血清腫瘤標志物、CT、基因檢測等等都納入中醫廣義望診的范疇，這些異常的指標從辨證上來說，都是屬于“癌毒”范疇的，治療時都應該以扶正祛邪為基本原則。

4 健脾為主，扶正祛邪

劉師在診治胃癌術后病人時，以健脾為主，扶正祛邪為總的治療原則。而在藥物的使用上，大多以健脾藥為主，脾胃和健，水谷精微得以運化，氣血充盛，則正氣充沛，邪無所生。但是為了防止癌毒復發及轉移，劉師常加用少量的抗腫瘤藥物，如三棱、莪術、白花蛇舌草、石見穿、半枝蓮等，病證相參，標本兼治。臨床中根據證型的不同，劉師健脾之法常分為補氣健脾、溫陽健脾、疏肝和胃、降逆和胃等。

4.1 補氣健脾法 胃癌乃至消化道腫瘤的發生大多是由多種慢性胃腸疾病久治不愈逐漸演變而成［5］。疾病纏綿日久易損傷脾胃，加之手術更傷脾胃，必致脾胃更虛，運化無力，則氣血生化乏源，終致脾胃氣虛。臨床上患者常表現出神疲乏力、少氣懶言、食欲減退、腹部脹滿、形體消瘦、大便溏薄、舌質淡苔薄白、脈細弱等癥。治療上，劉師常用六君子湯、香砂六君子湯或歸芍六君子湯加減以補氣健脾。在用藥上，劉師喜用生黃芪、炙黃芪、炒黨參、茯苓、炒白術、炙甘草、大棗等健脾益氣藥。現代藥理研究亦證實［6］，這些常用的健脾益氣藥大多數具有扶正祛邪之功，能在補氣健脾的同時，又能防止腫瘤的復發與轉移，這也正符合劉師扶正祛邪的治療原則。

4.2 溫陽健脾法 中醫辨治腫瘤的關鍵是辨證，中醫治療疾病時最忌諱對癥用藥。在治療癌癥時大量運用清熱解毒之寒涼藥，病不愈而陽氣更損，陽氣不足則溫運無力，不能消散陰寒之邪，而寒主收引，寒邪易使有形物質積聚體內而形成局部腫塊。陰陽對立制約，陽愈虛則陰愈盛，成為痼疾［7］，如《瘡瘍經驗全書》云：“陰極陽衰，血無陽安能散。”胃癌術后患者脾胃氣虛日久，又因化療傷陽，陽氣更損，而致脾陽不足。臨床上患者常表現出面色晦暗，神疲乏力，不思飲食，大便溏泄，甚則胃脘冷痛，遇暖則緩，畏寒肢冷，肢體浮腫，舌質淡胖，邊有齒印，苔薄白，脈沉細無力。對于這類患者，治療上劉師常用其經驗方補火暖土湯加減以溫陽健脾，用藥上劉師常用炙黃芪、炒黨參、茯苓、炒白術、炙甘草、陳皮、法半夏、煨木香、砂仁、肉桂、炮姜、干姜、桂枝等，陽氣得復，陰陽平衡，則邪自去。

4.3 疏肝和胃法 臨床上很多病人情緒都易被疾病所影響，特別是女性患者，情志不遂，肝氣郁滯，郁而化熱，再者肝失疏泄，橫逆而犯脾胃，肝強脾弱，而致肝胃不和。臨床患者常表現出胸脅苦滿，脘腹脹滿疼痛，善太息，食欲不振，口苦咽干，大便不調，時干時稀，舌苔薄白膩或薄黃，脈弦數或弦細。對于這類患者，劉師常用其經驗方養肝健脾湯加減以疏肝和胃，調和肝脾。在用藥上，劉師常選用蘇梗、醋柴胡、制香附、枳殼、青皮、陳皮、綠萼梅、香櫞皮、炒麥芽、白芍、當歸、黃連、吳茱萸、炒白術、茯苓、麥冬、煨木香、砂仁、炙甘草等藥。

4.4 降逆和胃法 胃為六腑之一，受盛之官，化物出焉，胃喜潤惡燥，以通降為順，若邪毒內留，脾胃虛弱而胃氣不安，則胃失和降，胃氣上逆。許多胃癌患者由于手術切除賁門，術后胃酸、胃內容物易反流，又因化療毒副作用導致胃腸道反應，臨床常出現泛酸、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀，辨證當屬中醫范疇胃氣上逆之證，臨床上多表現為胃脘不適或脹滿不適，噯氣、泛酸，惡心、嘔吐，食欲欠佳，舌質淡紅苔薄白，脈弦細。劉師常以行氣和胃，降逆止嘔為治法，選用旋覆代赭湯、丁香柿蒂湯、麥門冬湯、半夏厚樸湯等加減化裁，用藥上常用旋覆花、代赭石、丁香、柿蒂、陳皮、半夏、厚樸、炒竹茹、麥冬、木香、砂仁、瓦楞子等。

5 病案舉隅

王某某，男，63歲。2014年12月3日初診。主訴：體倦乏力半月余。病史：患者7月無明顯誘因出現上腹部疼痛不適，伴泛酸、噯氣，無惡心、嘔吐，食后腹部有燒灼感，遂在我院門診行胃鏡檢查，胃鏡病理診斷為胃竇部粘液腺癌，遂入住我院消化系腫瘤外科行胃癌根治性切除術，術后病理示胃竇潰瘍型粘液腺癌伴印戒細胞癌成分，癌組織侵及全層，上、下切緣陰性，清掃淋巴結17枚，其中5枚轉移，TNM分期為ⅢA期，術后完成了6個療程輔助化療。患者就診時癥見面色萎黃，食欲欠佳，神疲乏力，少氣懶言，大便不成形，舌質淡苔薄白，脈細弱。西醫診斷：胃癌術后；中醫診斷：虛勞；辨證：脾胃氣虛證；治法：健脾益氣，扶正祛邪。方用香砂六君子湯加減，處方：炙黃芪15 g，炒黨參10 g，麩炒白術10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，法半夏10 g，木香10 g，砂仁 3 g后下，三棱 10 g，莪術 10 g，白芍 10 g，炙甘草3 g，石見穿15 g，白花蛇舌草15 g，炙雞內金10 g。14劑，每日1劑，早晚溫服。

二診：2015年1月2日，服藥后患者癥狀較前改善，現精神尚可，飲食一般，體力大致正常，大小便通暢，舌質淡紅苔薄白，脈細。西醫診斷：胃惡性腫瘤術后；中醫診斷：虛勞；辨證：脾胃氣虛證；治法：健脾益氣，扶正祛邪。方用香砂六君子湯加減，處方：炙黃芪15 g，生黃芪15 g，炒黨參10 g，麩炒白術10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，法半夏10 g，三棱10 g，莪術10 g，白芍10 g，炙甘草3 g，石見穿15 g，白花蛇舌草15 g，炙雞內金10 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g。14劑，每日1劑，早晚溫服。

4年來患者堅持服用本方隨證加減，現病情穩定，多次復查均未見腫瘤復發或轉移。

6 總結

針對胃癌術后病人的病機特點，劉師臨床遣方用藥多以健脾益氣、調和營衛、平衡陰陽為主法，通過扶助人體正氣，而使平淡之藥達神奇之效。在診治胃癌術后病人時，總以調理脾胃為中心，他認為脾胃為后天之本，后天之本充盛則體健而邪無所侵。劉師常說“有胃氣則生，無胃氣則死”，體現了他重視顧護體內之胃氣的重要思想。這些都反映了他在診治胃癌術后病人時以脾胃虛弱為本、調理氣血營衛的治療思想。脾胃之氣是人體內重要的正氣，疾病的發生、發展取決于機體內的正邪斗爭，正勝則病退，邪勝則病生，因此扶養正氣就成為了治病的關鍵。脾胃為五臟六腑之本，脾胃運化功能正常，則氣血生化有源，正氣充沛，進而臟腑功能強健，邪無所傷［8］。

用藥上劉師也是十分講究的，處方時他喜歡運用藥對，如當歸配白芍，兩藥多相須為用，辛不過散，酸不過斂，酸開斂合，使補血卻不滯血，行血卻不耗血，功達柔肝和血以止痛［9］。現代藥理學研究也表明，當歸、白芍合用具有改善血液循環、抗血栓、保肝、抗腫瘤以及增強機體免疫的作用［10］。劉師臨床上經常使用的藥對還有三棱配莪術、黃連配吳茱萸、木香配檳榔、升麻配柴胡、旋覆花配代赭石等。在診療胃癌術后病人時劉師處方精簡，一般用藥12味左右，他認為藥味過多則龐雜難以切中病所，且藥物之間互相牽扯可能會影響治療效果。處方時他也非常注意藥物的用量，他認為每味藥用量不宜過大，否則藥過病所，反傷正氣。另外，劉師認為治療疾病亦不可全仰仗藥物的治療作用，在生活中也要暢情志，調飲食，慎起居，待胃氣健旺，正氣充盈，則余邪自去。