老年慢性肺源性心臟病合并肺部多重耐藥菌感染相關(guān)因素分析

謝朝云，李耀福，蒙桂鸞，熊 蕓，王有才，陳應(yīng)強(qiáng)，楊忠玲

慢性肺源性心臟病是一種由于慢性肺部疾病反復(fù)發(fā)作而引起的心臟病，患者表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓與右心室增大[1]。其中肺部慢性感染是慢性肺源性心臟病發(fā)生與加重常見誘因之一；控制與減少肺部感染直接關(guān)系到慢性肺源性心臟病預(yù)后[2]。抗菌藥物治療是慢性肺源性心臟病合并肺部感染有效治療方法，但隨著廣譜抗菌藥物與糖皮質(zhì)激素等廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性越來越嚴(yán)重，多重耐藥菌(multiple resistant bacteria， MDRO)檢出不斷增多，給臨床治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[3]。因此，我們對慢性肺源性心臟病肺部MDRO感染相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年6月—2019年4月我院就診慢性肺源性心臟病肺部感染患者672例,其中男404例，女268例,年齡60～85(67.35±5.52)歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性肺源性心臟病基層診療指南(實(shí)踐版·2018)》進(jìn)行診斷[4]。MDRO判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議(草案)》判斷[5]。慢性肺源性心臟病MDRO的診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)外，同時(shí)檢出符合MDRO判斷標(biāo)準(zhǔn)的病原菌。MDRO與非MDRO混合感染時(shí)計(jì)入MDRO感染病例。

1.3納入與剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性肺源性心臟病患者送檢標(biāo)本中分離出的耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌、耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)、產(chǎn)ESBLs流感嗜血桿菌、產(chǎn)ESBLs溶血鏈球菌、產(chǎn)ESBLs草綠色鏈球菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)等MDRO。剔除標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)本未送微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn);臨床病歷資料記錄不詳或未記錄者。

1.4方法 回顧性調(diào)查慢性肺源性心臟病肺部感染患者，按照是否檢出MDRO菌株，分為MDRO感染組和非MDRO感染組，并分別逐一記錄每例患者的臨床病歷資料，內(nèi)容包括年齡、性別、心功能分級、病程、糖尿病史、肺部感染持續(xù)時(shí)間、感染頻次、6個(gè)月內(nèi)是否曾住院、3個(gè)月內(nèi)有無使用抗菌藥物、是否使用糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物使用時(shí)間、更換抗菌藥物種數(shù)、是否聯(lián)合使用抗菌藥物及種數(shù)、血糖、血清白蛋白濃度、是否分離出MDRO等。標(biāo)本采集與病原學(xué)分離培養(yǎng)均按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第四版)》進(jìn)行操作[6]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1多重耐藥菌分離情況 分離出的512株病原菌中,檢出符合監(jiān)測MDRO標(biāo)準(zhǔn)菌株168株，MDRO檢出率32.81%，其中前三位MDRO為產(chǎn)超廣譜ESBLs腸桿菌科細(xì)菌、MDR/PDR-PA和產(chǎn)ESBLs多重耐藥卡他莫拉菌，分別檢出45、34、21株，分別占26.79%、20.24%、12.50%；未檢出耐萬古霉素腸球菌(VRE)。納入監(jiān)測的慢性肺源性心臟病患者檢出168株MDRO中，其中12例為2株MDRO感染，故納入監(jiān)測的慢性肺源性心臟病肺部感染患者M(jìn)DRO感染病例為156例。見表1。

表1 慢性肺源性心臟病肺部感染檢出的168株MDRO構(gòu)成比

注：MDRO為多重耐藥菌

2.2單因素分析 對納入監(jiān)測的因素進(jìn)行單因素分析顯示，病程(>5年)、糖尿病史、肺部感染持續(xù)時(shí)間(≥15 d)、肺部感染頻次(≥5次/年)、6個(gè)月內(nèi)曾住院、使用糖皮質(zhì)激素、3個(gè)月內(nèi)使用抗菌藥物、抗菌藥物使用時(shí)間(>10 d)、更換抗菌藥物種數(shù)(≥3種)、聯(lián)合使用抗菌藥物(≥3種)、血糖(≥11.1 mmol/L)是慢性肺源性心臟病肺部感染患者肺部MDRO感染危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 672例老年慢性肺源性心臟病肺部MDRO感染相關(guān)因素分析(例)

注：MDRO為多重耐藥菌

2.3Logistic回歸分析 將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素代入Logistic回歸模型進(jìn)行相關(guān)因素回歸分析，結(jié)果顯示，6個(gè)月內(nèi)曾住院、使用糖皮質(zhì)激素、血糖(≥11.1 mmol/L)、聯(lián)合使用抗菌藥物(≥3種)是慢性肺源性心臟病患者肺部MDRO感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見表3。

表3 慢性肺源性心臟病患者肺部MDRO感染多因素Logistic回歸分析

注：MDRO為多重耐藥菌

3 討論

近年來隨著廣譜抗菌藥物盲目應(yīng)用，慢性肺源性心臟病肺部感染病原菌菌譜與耐藥性不斷發(fā)生變化，病原菌對抗菌藥物的耐藥性不斷上升，慢性肺源性心臟病肺部感染多藥耐藥菌株檢出率不斷增多，臨床治療慢性肺源性心臟病合并肺部感染的困難度大幅增加[7]。本調(diào)查結(jié)果顯示，在慢性肺源性心臟病分離出的512株病原菌中,168株為納入監(jiān)測MDRO，MDRO檢出率高達(dá)32.81%，提示慢性肺源性心臟病MDRO感染率已較高[8]，臨床應(yīng)引起重視。檢出前三位MDRO為產(chǎn)超廣譜ESBLs腸桿菌科細(xì)菌、MDR/PDR-PA和產(chǎn)ESBLs多重耐藥卡他莫拉菌，檢出率分別為26.79%、20.24%、12.50%，提示本地區(qū)慢性肺源性心臟病肺部感染MDRO以產(chǎn)超廣譜ESBLs、MDR/PDR-PA、產(chǎn)ESBLs卡他莫拉菌為主，臨床治療慢性肺源性心臟病合并肺部感染應(yīng)根據(jù)感染病原菌分布特點(diǎn)，針對性選用有效抗菌藥物[9]。

本研究結(jié)果顯示，對672例慢性肺源性心臟病合并肺部感染患者M(jìn)DRO感染的可能相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示病程(>5年)、糖尿病史、肺部感染持續(xù)時(shí)間(≥15 d)、肺部感染頻次(≥5次/年)、6個(gè)月內(nèi)曾住院、使用糖皮質(zhì)激素、3個(gè)月內(nèi)使用抗菌藥物、抗菌藥物使用時(shí)間(>10 d)、更換抗菌藥物種數(shù)(≥3種)、聯(lián)合使用抗菌藥物(≥3種)、血糖(≥11.1 mmol/L)是慢性肺源性心臟病肺部感染患者肺部MDRO感染危險(xiǎn)因素；慢性肺源性心臟病病程時(shí)間長患者抗菌藥物使用頻次與時(shí)間增加，在抗菌藥物的誘導(dǎo)下病原菌產(chǎn)生耐藥基因與滅活酶，MDRO菌株增多[10]。醫(yī)院是一個(gè)特殊的生態(tài)環(huán)境，MDRO定植較多，住院時(shí)間長可增加肺部MDRO感染概率[11]；不合理使用糖皮質(zhì)激素與糖尿病患者，免疫功能下降，尤其是血糖控制不佳時(shí)，病原菌易于入侵，增加肺部MDRO感染率[12-13]；肺部感染時(shí)間長，遷延難愈，反復(fù)使用抗菌藥物，增加肺部MDRO感染。對慢性肺源性心臟病現(xiàn)臨床上微生物送檢率不高,大多采用經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物為主，治療病原菌與耐藥性不明確,缺乏針對性,這樣盲目使用抗菌藥物不僅治療效果不佳,還可增加病原菌的耐藥性,反復(fù)發(fā)作,遷延難愈[14],特別是長期、反復(fù)、聯(lián)合、頻繁更換抗菌藥物,導(dǎo)致慢性肺源性心臟病感染病原菌耐藥性進(jìn)一步加重，MDRO菌株檢出率升高[15]。多因素Logistic回歸分析顯示，6個(gè)月內(nèi)曾住院、使用糖皮質(zhì)激素、血糖(≥11.1 mmol/L)、聯(lián)合使用抗菌藥物(≥3種)等是慢性肺源性心臟病肺部感染患者肺部MDRO感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，慢性肺源性心臟病肺部感染患者肺部MDRO感染與多種因素有關(guān)，嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素使用適應(yīng)證，減少不必要的住院治療，提高微生物送檢率，根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理使用抗菌藥物，減少盲目聯(lián)合使用抗菌藥物，控制血糖為主的綜合措施，可減少慢性肺源性心臟病肺部感染MDRO菌株的產(chǎn)生。