不同劑量右美托咪定復合布托啡諾在剖宮產術后鎮痛中的作用分析

魯信星，李 玲，石 磊，方 圓，姜 蓉

據報道，疼痛已在國際上被認為是繼心率、體溫、血壓、血氧飽和度之后的“第五大生命體征”，子宮收縮痛和腹部切口的疼痛是產婦剖宮產術后的主要疼痛來源，這種疼痛刺激可能會引起機體強烈的應激反應，影響乳汁分泌、手術切口愈合和產婦的身心健康[1]。因此，剖宮產術后鎮痛以減輕產婦疼痛和應激反應，促進術后恢復是非常有必要的，其鎮痛用藥也成為當下研究的熱點[2]。布托啡諾是常用于術后自控鎮痛的阿片受體激動拮抗藥，但因單獨應用不良反應較多而影響鎮痛效果。右美托咪定是具有鎮痛、鎮靜、抗交感作用的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑。有研究指出，右美托咪定復合布托啡諾能提高術后鎮痛效果[3-4]。本研究旨在分析不同劑量右美托咪定復合布托啡諾在剖宮產術后鎮痛中的作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2016年9月—2018年9月我院收治的行剖宮產術產婦89例的臨床資料。納入標準：年齡22～34歲；足月，單胎；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；體重52～85 kg；自愿接受剖宮產術，術后行自控鎮痛；48 h內行二次手術；臨床資料完整。排除標準：高血壓、糖尿病；對右美托咪定、布托啡諾過敏；有剖宮產手術史；有胎膜早破、前置胎盤、子癇等；長期應用鎮靜催眠藥、阿片類、精神類藥物；HELLP綜合征；妊娠高血壓綜合征。根據術后鎮痛中右美托咪定的劑量不同分為S1組(46例)和S2組(43例)。S1組年齡(28.09±5.18)歲，體重(71.25±11.36)kg，孕周(39.15±6.27)周，ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級29例。S2組年齡(28.33±5.26)歲，體重(71.64±11.57)kg，孕周(39.28±6.43)周，ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級24例。2組產婦年齡、體重、孕周、ASA分級比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有產婦術前均不用藥，入手術室后采用18G套管針開放上肢靜脈，進行心電監護，取側臥位，采取直入法進針，行L2～3間隙穿刺，放置硬膜外導管，給予2%利多卡因3～5 ml，固定導管，患者取平臥位，手術床向左傾斜15°，經導管追加0.75%羅哌卡因15～20 ml，平面達L4～6后開始剖宮產手術。胎兒娩出斷臍后連接自控鎮痛泵，S1組和S2組右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，2 ml∶200 μg)劑量分別為0.15、0.2 μg/(kg·h)+布托啡諾(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020454，1 ml∶1 mg)10 mg+生理鹽水配成100 ml鎮痛液，輸注速率2 ml/h，自控鎮痛量為2 ml，鎖定時間為0.5 h。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛及鎮靜情況：觀察2組產婦術后1 h(T0)、2 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)的疼痛視覺模擬評分(VAS)和Ramsay評分。VAS評分：無痛為0分，能忍受的輕微疼痛為1～3分，尚能忍受的影響到睡眠的疼痛為4～6分，難以忍受的劇烈疼痛為7～10分[5]。Ramsay評分：煩躁為1分，鎮靜過度為5～6分[6]。記錄2組產婦術后24 h鎮痛液用量和鎮痛泵按壓次數。

1.3.2不良反應：觀察2組產婦不良反應(頭暈、惡心嘔吐、心動過緩、低血壓)發生情況。

2 結果

2.1術后不同時間點VAS評分比較 2組術后不同時間點VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組行剖宮產術產婦術后不同時間點VAS評分比較分)

注:2組均給予布托啡諾，S1組、S2組在此基礎上分別給予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；VAS評分為疼痛視覺模擬評分；T0～5分別為術后1、2、8、12、24、48 h

2.2術后不同時間點Ramsay評分比較 S2組T2、T3、T4、T5時點Ramsay評分均顯著高于S1組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組行剖宮產術產婦術后不同時間點Ramsay評分比較分)

注:2組均給予布托啡諾，S1組、S2組在此基礎上分別給予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；T0～5分別為術后1、2、8、12、24、48 h；與S1組比較，aP<0.05

2.3術后24 h鎮痛液用量和鎮痛泵按壓次數 S2組術后24 h鎮痛液用量和鎮痛泵按壓次數均顯著少于S1組(P<0.01)。見表3。

表3 2組行剖宮產術產婦術后24 h鎮痛液用量和鎮痛泵按壓次數比較

注:2組均給予布托啡諾，S1組、S2組在此基礎上分別給予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；與S1組比較，bP<0.01

2.4術后不良反應比較 S2組惡心嘔吐發生率顯著低于S1組(P<0.05)；2組頭暈、心動過緩、低血壓發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組行剖宮產術產婦術后不良反應比較[例(%)]

注:2組均給予布托啡諾，S1組、S2組在此基礎上分別給予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；與S1組比較，aP<0.05

3 討論

剖宮產產婦因受宮縮、腹部切口疼痛等的影響，大多術后會出現持續性疼痛，宮縮疼痛在術后48 h內尤為劇烈，導致產婦非常煩躁，生活質量嚴重受影響，因此，術后鎮痛、鎮靜是十分有必要的，而關鍵的是選擇哪種藥物和給藥方式[7]。本研究選擇的是自控鎮痛泵，這一方法能讓產婦充分配合治療，大大減輕其疼痛和緊張、焦慮等負性情緒，改善睡眠[8]。應用右美托咪定復合布托啡諾可提供良好的鎮痛、鎮靜作用，還能減少鎮痛藥用量，減輕不良反應。陳坤明等[9]研究表明，阿片類藥物復合右美托咪定能提高剖宮產術后鎮痛、鎮靜效果，降低不良反應發生率。

目前，臨床鎮痛藥主要以阿片類藥物為主，作為阿片受體激動拮抗劑，布托啡諾的鎮痛效應較強，等劑量布托啡諾的鎮痛效力是嗎啡的3.5～7.0倍，作用時間與嗎啡相當[10]。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，主要作用于腦和脊髓的α2腎上腺素受體，激動α2受體亞型，抑制神經元發電，從而發揮鎮痛、鎮靜、催眠、抗交感等作用[11]。α2腎上腺素受體有三種(α2a、α2b、α2c)亞型，激活不同亞型產生的生理效應也不同，作用于α2a腎上腺素受體，可產生鎮靜、催眠、抗焦慮作用，引發并維持自然非快速動眼睡眠[12]。右美托咪定鎮痛效應的靶點主要是位于外周神經和脊髓的α2a、α2c腎上腺素受體，且存在明顯的封頂效應，能提高患者的疼痛和耐痛閾值，分布半衰期約6 min，消除半衰期約2 h[13]。本研究結果顯示，S1組和S2組術后不同時間點VAS評分比較差異無統計學意義，但S2組T2、T3、T4、T5時的Ramsay評分高于S1組。提示右美托咪定復合布托啡諾在剖宮產術后鎮痛、鎮靜作用中效果較好，但右美托咪定0.2 μg/(kg·h)復合布托啡諾10 mg鎮靜效果更好，還能減少術后24 h鎮痛藥用量和鎮痛泵按壓次數。

右美托咪定在發揮鎮痛、鎮靜作用時，幾乎不起呼吸抑制作用，且能明顯降低術后惡心嘔吐的發生率，其原因可能是其發揮鎮痛、鎮靜作用時能減少麻醉藥(如阿片類藥物)的用量，減少阿片類藥物引起的惡心嘔吐；右美托咪定可能直接作用于中樞等部位的α2腎上腺素受體，從而發揮抑制惡心嘔吐作用；右美托咪定還能發揮抗交感作用，抑制交感神經的張力，減少兒茶酚胺的釋放，起到間接抑制惡心嘔吐的作用[14-15]。本研究也證實這一點，S2組惡心嘔吐發生率顯著低于S1組。提示右美托咪定復合布托啡諾能發揮協同、互補作用，明顯減少布托啡諾引起的惡心嘔吐。

綜上所述，剖宮產術后使用右美托咪定0.2 μg/(kg·h)復合布托啡諾10 mg能提供較滿意的鎮痛、鎮靜效果，且不良反應較少，值得臨床推廣。