血栓彈力圖對心肺復蘇成功后患者凝血功能的評估價值分析

閆 寒，饒 欣，高增升，李 勇，馮順易，支海君，馬云杰，王 博，蘇雪地

臨床因各種不同的原因所導致的呼吸心臟驟停，心肺復蘇是對其進行搶救恢復自主循環及保護大腦功能的核心技術[1]。在心肺復蘇搶救后仍會因缺氧、缺血對腦組織造成嚴重損害，使患者在昏迷狀態時出現全身抽搐等癥狀，因此心肺復蘇恢復自主循環后的預后情況較難預料，心肺復蘇在近年的研究已取得較大的進展，但對恢復自主循環后的預后臨床仍未有對其能顯著改善的研究，因此，預后的生存率較低[2]。在自主循環恢復后所出現的缺氧、缺血-再灌注損傷、酸中毒等會對組織與血管內皮細胞造成損傷，進而會誘發全身炎性反應綜合征、多器官功能障礙綜合征等嚴重并發癥，并在后期進行隨訪，較多患者會出現重度神經功能損傷癥狀，出現認知障礙及肢體偏癱等[3]。血栓彈力圖(TEG)能夠對整個凝血的過程進行動態監測，本研究通過進行凝血常規檢測和繪制TEG，探討TEG對心肺復蘇成功患者術后凝血功能的評估價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 將2017年3月—2018年6月于我院接受治療的23例行心肺復蘇的患者作為觀察組，另選取23例于我院行健康體檢者作為對照組。對照組男13例，女10例；年齡25～60(41.82±5.37)歲；體重55～70(70.52±6.48)kg；身高158～179(165.83±6.27)cm。觀察組男15例，女8例；年齡24～60(40.21±5.41)歲；體重58～72(69.84±6.52)kg；身高157～177(163.47±6.18)cm；心臟驟停原因：心肌梗死5例,心力衰竭6例,中毒、手術、溺水各4例。2組性別、年齡、身高、體重比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準及排除標準 納入標準:發生呼吸、心臟驟停需行心肺復蘇患者；患者及家屬簽署配合治療及知情同意書。排除標準：患有嚴重肝腎、心力衰竭患者；在發病、搶救前已服用抗凝藥物患者；受嚴重外傷所致大出血、呼吸衰竭、肺栓塞患者；患有原發凝血系統疾病患者。

1.3方法 所有患者在心肺復蘇48 h后，使用枸櫞酸鈉凝血管抽取靜脈血5 ml兩份，進行TEG、凝血常規檢測。TEG檢測:采用美國TEG5000 TEG儀，高嶺土試劑、REF6300 Kaoolin促進劑，在小燒杯中加入血標本0.36 ml，放置在37℃水溫中，以45°角進行旋轉，持續為10 s一轉；纖維蛋白在扭力絲與燒杯間在旋轉中產生多聚反應，開始凝血過程至逐漸形成凝血塊，而扭力絲與自由懸針將在凝血過程中將凝血塊的機械阻抗變化記錄于電腦上與時間相對應，繪制成為圖像，即為TEG。采用全自動凝血分析儀CLTOP700進行凝血常規檢測。

1.4觀察指標

1.4.1凝血功能指標檢測：纖維蛋白原(Fib)、血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。

1.4.2TEG儀檢測：凝血反應時間(R)反映凝血因子的活性，其正常范圍為5～10 min；凝血形成時間(K)反映血塊的形成時間、速率，其正常范圍為1～3 min；凝血形成速率(Angle)反映纖維蛋白原功能，其正常范圍為53～73°；凝血最終強度(MA)反映血塊最大強度，其值與PLT及Fib相關，正常范圍為50～70 mm；凝血綜合指數(CI)反映凝血功能整體狀況，其正常范圍為-3～+3[4]。

1.4.3相關性分析：對凝血常規檢測及TEG儀檢測指標進行相關性分析。

2 結果

2.1常規凝血因子指標 觀察組在心肺復蘇48 h后常規凝血因子指標恢復基本正常。2組PT比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組APTT短于對照組，PLT水平低于對照組，Fib高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組常規凝血因子指標比較

注：觀察組為行心肺復蘇患者，對照組為健康體檢者；PT為凝血酶原時間，APTT為活化部分凝血活酶時間，Fib為纖維蛋白原，PLT為血小板；與對照組比較，bP<0.01

2.2TEG指標水平 觀察組R短于對照組，Angle指標水平低于對照組，K長于對照組，MA指標水平高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組TEG指標水平

注：觀察組為行心肺復蘇患者，對照組為健康體檢者；TEG為血栓彈力圖；R為凝血反應時間，K為凝血形成時間，Angle為凝血形成速率，MA為凝血最終強度；與對照組比較，bP<0.01

2.3常規凝血指標及TEG相關性分析 R與PT、APTT呈正相關(r=0.283、0.452，P<0.05、0.01)，K與Fib、PLT呈負相關(r=-0.254、-0.354，P=0.041、0.046)，Angle與Fib、PLT呈正相關(r=0.267、5.362，P=0.027、0.002)，MA與Fib、PLT呈正相關(r=0.536、0.755，P<0.001)。見表3。

表3 常規凝血指標與TEG相關性分析

注：TEG為血栓彈力圖；PT為凝血酶原時間，APTT為活化部分凝血活酶時間，Fib為纖維蛋白原，PLT為血小板；R為凝血反應時間，K為凝血形成時間，Angle為凝血形成速率，MA為凝血最終強度；aP<0.05,bP<0.01

3 討論

臨床對于由各種原因所引發的呼吸、心臟驟停進行急救的處理方式是進行心肺復蘇與使用心臟電除顫，均能有效地對患者脈搏、心跳進行恢復，機體會產生應激反應出現一系列病理至生理的變化[5]。自主循環恢復的患者大部分在幾天甚至幾小時后就出現死亡。心臟驟停患者的預后與自主循環恢復后的復蘇綜合征相關，其心肺復蘇綜合征包含出現心功能障礙、腦功能障礙、炎癥綜合反應等，其發病的機制較為復雜，而其發病的重要機制就是凝血功能出現障礙[6-8]。心臟驟停患者在被搶救進行復蘇及成功復蘇的患者凝血系統被重新激活，減少了控制凝血系統的血栓調節蛋白在內皮的表達，介導組織因子的釋放，啟動外源性凝血途徑，而內皮細胞的受損，暴露內皮下的膠原蛋白，從而釋放血小板的活化因子激活了血小板，啟動了內源凝血，外源性與內源性凝血被同時激活，會引發微血管的血栓形成，繼而引發多器官障礙綜合征，甚至出現死亡[9-11]。

凝血是由凝血蛋白、纖溶蛋白、激活劑、抑制劑、細胞成分一系列的因子之間相互作用的一個復雜過程[12]。進行常規的凝血功能檢測對凝血過程的某個部分可以做到具體了解，但是對整個的凝血功能而無法進行了解。TEG則是對凝血過程中的動態以圖形的形式進行完整檢測，包括凝血至形成血凝塊和纖維蛋白溶解的全部過程，對凝血因子、PLT功能、Fib、纖維蛋白溶解等可進行全面的評估，且檢查方便，可在旁邊進行檢測，對患者凝血功能的改變可及時發現[13-15]。本研究結果顯示，常規凝血指標與TEG有著較好的相關性，但常規凝血指標水平的檢測較單一，TEG能夠較全面的檢測凝血指標水平之間的相互作用，對患者凝血功能可以更好地反映[16]。

呼吸、心臟驟停患者常會在凝血功能恢復自主循環時給予亞低溫治療[17]。亞低溫治療是對心肺復蘇患者進行腦保護的關鍵，也是目前臨床確定的腦復蘇手段。心肺復蘇患者的凝血功能出現變化，患者出現低溫可對PLT功能進行控制、對凝血因子進行抑制、有效減少PLT的數量、對纖溶系統進行激活，使心肺復蘇患者的凝血功能紊亂加重[18-20]。對凝血功能傳統的檢測均是在37℃下進行，對低溫患者的凝血功能不能及時反映，在進行臨床治療的過程中進行的干預措施也會影響到檢測的準確度[21]。但TEG可在不同的溫度下進行檢測，并在檢測過程中對血樣無須進行再處理，其血漿、血液均可作為標本進行檢測[22]。TEG檢測以圖像的方式顯現，給予直觀的系統數據，方便醫生對此進行研究分析。其R是指血液樣本放置TEG上時至第1塊纖維蛋白形成凝血塊之間的潛伏期，當凝血因子缺乏或因使用抗凝劑時出現延長，其血液的高凝時象會縮短；MA即為最大幅度，為形成凝血塊的最大穩定性和強度，與PLT、Fib之間的關系密切[23-25]。本研究結果顯示，觀察組Fib、MA高于對照組，APTT、R短于對照組。提示自主循環恢復的患者通過TEG的監測，其指標水平的異常即可對組織低灌注起到提示作用，對患者預后進行有效預測。

綜上所述，當PLT功能亢進時，TEG監測MA值和Fib值明顯增高，R時間會明顯縮短，對凝血功能的亢進趨勢也有了明顯提示。因此對心肺復蘇患者采用TEG經常監測可作為早期抗PLT藥物應用的依據，對臨床用藥、治療方案制定具有重要的參考意義。