從仝小林三味小方談現代臨床遣方用藥思路

王 涵，顧成娟，趙林華，仝小林*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.廣州中醫藥大學深圳醫院<福田>仝小林名中醫工作室，廣東 深圳 518000）

中醫藥作為中華民族的瑰寶傳承千年，以其“簡、便、廉、驗”的特色優勢，護佑著中華民族的健康。然而傳承至今，中醫藥開始出現傳承流派眾多、重理論輕臨床、重癥狀輕指標、實戰中缺乏具有說服力的療效等多方面的問題。加上西醫治療手段的不斷融入，中醫藥的發展面臨著新的挑戰。仝小林院士時常思考這樣一個問題：如何讓中醫學子在接受正規院校教育、走上臨床后很快能開出有效的臨床處方，擺脫年輕中醫師對于西醫的過度依賴，建立起對中醫藥手段治療疾病的信心呢？都說中醫治病需要久經歷練，臨證萬千，才能有所感悟，然而過長的培養周期，極大地影響了年輕中醫師的積極性，進而影響了中醫的傳承與發展，有沒有可能縮短他們入門的時間，讓每位年輕醫師都盡早掌握對抗疾病的有效中醫武器呢？仝小林院士認為，中醫之所以有如此強大蓬勃的生命力，其核心和關鍵仍然在于療效，因此，只有從療效著手，用療效說話，讓年輕入門者快速掌握有效的治療方法，在此基礎上積累經驗，提高認識，才是傳承和發揚中醫藥的必由之路。

仝小林院士基于現代醫藥學成果及多年臨床經驗，提出“態—靶—因—果”中醫處方方略，其核心內涵在于以病為參，以態為基，以癥（或理化檢查指標）為靶，以因為先，以果為據，處方時全方位地關照疾病。以此方略為依據，仝小林院士發現，治療臨床上許多疾病，只要能夠準確辨證，方藥即相對固定，并不難求，有時甚至但見一證便是，是謂靶方靶藥。其藥味雖不繁復，然可一舉中的，覆杯而愈。如坎離既濟湯（《醫家四要》卷二）由黃柏、知母、生地黃組成原方主瀉命門之火，治陽事易舉，精濁不止，或壯年久曠而精溢出者，用其治療更年期綜合癥，多數在一周后顯效，療效極佳。那么在其他疾病的治療上是否也能有如此簡單易記，療效顯著，便于傳承的三味小方呢？由此，仝小林院士以《黃帝內經·素問》中提出的君一臣二之小方為范，創新性地提出三味效方組方思路，凝練數十年臨證經驗，總結出針對疾病、癥狀、指標的三味小方，并開辟此專欄，以饗同道。

1 選方用藥宜精宜純

在臨床診療過程中，在準確診斷、合理辨證的基礎上，處方用藥便成為治療的關鍵環節。觀古今之方，有藥味繁多者，亦有藥味精簡者，究竟如何抉擇，往往使入門不久者心生困惑。仝小林院士曾經提出精方的概念[1]，所謂精方，是以藥少而精，藥專力宏為特點者，精簡精巧之意。相對于治療慢病的“圍方”，精方藥味精簡，一般四至五味，甚至僅一、兩味藥，專取藥物某種功用，針對某一主癥或主要證候，治療目標明確。如枳術湯，僅枳實、白術兩味，治腹脹脘痞；左金丸，僅黃連、吳茱萸兩味，治療脅痛吞酸。然而遺憾的是，除了這些經典名方以外，經過臨床長期考驗的、針對現代疾病本身或者是異常指標的有效藥對仍然未能被系統地總結。

仝小林院士認為，選方用藥宜精宜純。清顧炎武《曰知錄》有云：“夫病之于藥，有正相當者，惟須單用一味，直攻彼病，藥力即純，病即立愈。今人不能別脈，莫識病源，以情臆度，多安藥味，譬之于獵，未知兔所，多發人馬，空地遮圍，冀有一人獲知，術已疏矣。假令一藥，偶然當病，他味相制，氣勢不行，所以難差，諒由于此”。《傷寒論》經方多數屬于藥味精簡的小方，藥少而精，藥專力宏，歷經千百年而彌新[2]，而且由于藥味較少，一般君臣佐使配伍明晰。因此，經方宜精宜純、藥專力宏的組方思路值得現代臨床充分借鑒。

三味小方，藥精而專，攻其一點，重拳出擊，多數收效甚捷。徐靈胎于《醫學源流論·單方論》中論道:“單方者，藥不過一二味，治不過一二癥，而其效則甚捷……蓋古之圣人，辨藥物之性，則必著其功用，如逐風、逐寒、解毒、定痛之類。凡人所患之癥，止一二端，則以一藥治之，藥專則力厚，自有奇效”。小方猶如行軍作戰中先頭精銳分隊、尖刀班，目標明確，作戰力強，有快刀斬亂麻之氣勢。譬如臨床大多數疾病，往往突出表現為某一兩個主要癥狀或者指標，成為亟需解決的主要矛盾，此時宜治以小方迅速攻其重點；再者如慢性病急性發作階段，需急以治標，如肝硬化大量腹水，急需瀉水利水，糖尿病血糖過高，甚至酮癥，需迅速降糖、糾酮，治療目標明確而單一，宜以小方專攻其標，急速收功；另一些病情單純，病邪輕淺之疾病，治療相對簡單，稍予幾味藥足以祛退病邪，故簡而精之小方尤為適宜，藥味過多不僅于治療無益，亦造成藥源浪費。

仝小林院士認為，三味小方就是一個拳頭，那么若干個小方就構成組合拳。短時治病用小方，慢病調理用組合方。由于小方治療目標單一明確，故適于治療疑難病初始階段、慢性病急性發作階段以及病情單純的輕淺者等適合短期內治療的疾病，而對于需長期調治的慢性病，尤其病情錯綜復雜者，精簡之方不免力量單一，難收全功，然萬變不離其宗，病雖繁復，然針對每個靶點的“拳頭”毋需太多，數個小方組合，即可成為一支強有力的隊伍。老年病、慢病，將是二十一世紀的重頭戲。我們中醫，在理論和實踐方面仍有許多空白。對于老年病、慢病的虛損，如何實現“精準扶貧”？在復方配伍中，如何實現一藥多能？從策略上講，小方屬于先發制人，是針對病邪的速決戰，在安全與有效之間，更突出強調的是有效性。組合方靶點眾多，重在廣泛與全面，能夠兼顧周身臟腑氣血，力量相對緩和，雖不適于危急病癥的治療，但善用其“組合拳”，亦可適用于病情較為復雜，累及多臟腑、多系統的長期慢性疾病穩定階段，或多種疾病合病情況，尤其適合于長期調理和養生，雖“無功可見，無德可言，而人登壽域”，可于長期緩慢調治中漸收全功。

實際上，小方與組合方均為疾病完整治療過程中的階段性用藥策略，應當辨證應用。臨床復雜性疾病常常病因不明，或擁有多重病因，即“多靶點”。現代醫學的根基是“打靶”，然而，打靶準確的前提是病因單純和明確。所以，當老年病、慢性病、多代謝紊亂疾病等多因復雜性疾病成為當今疾病譜的主流時，現代醫學從理論到實踐，都準備不足，而中醫學在此時能夠充分發揮其優勢，一石多鳥，實現對疾病的全方位關照。

2 現代藥理回歸臨床

三味小方并非僅僅化裁于中醫理論的土壤，現代藥理學成果的臨床回歸，是三味小方的重要基礎。仝小林院士認為，發展中醫藥，必須充分借鑒和利用現代科學及醫學的成果。屠呦呦研究員在青蒿素領域研究的最終成功，有賴于現代藥理學的技術，是傳統與現代科技結合的典型案例。任何脫離現代醫藥學方法和手段，夜郎自大、固步自封的行為，都是對中醫藥發展的桎梏。中醫藥對疾病的整體觀和對待病人的個體化思想，與現代醫學的系統生物學、精準醫療、個體化醫療，無論從思維模式還是研究的技術手段，都可能碰撞出新的火花。辨證論治，是中醫的最大優勢，是現代醫學最突出的短板。然而，辨病，尤其是辨“指標”，是現代中醫不可回避的客觀現實，也是發展中醫的必由之路。如果說現代醫學，從過于精細化的反省中，逐步走向綜合和整體，是痛定思痛的翻然醒悟，那么中醫在整體、綜合的基礎上，走向精細和量化，也是發展的時代要求和必然趨勢[3]。辨證和辨病論治，一個是黑箱，一個是白箱，非但不是對立，而是各有所長，優勢互補。中醫大發展的機遇在此，動力在此，療效亦在此。

仝小林院士同時提出，依據中醫原創性思維，有可能開辟新的治療途徑，中醫的很多治法其實是自然現象的抽提，只要找到了恰當的科學研究的方法和手段，就有可能揭示其治病原理，既為現代科學所認同，又能堅持初心，彰顯中醫特色優勢。但是，隨著現代醫學的飛速發展，中西醫融合的機遇轉瞬即逝，我們要緊緊地抓住這次千載難逢的歷史機遇，使中醫重新回到能與多學科最新成果對話的舞臺。敞開胸懷，迎接新時代的八面來風，打開疆界，汲取現代最新成果，在繼承優秀傳統基礎上，構建新的體系，這是時代賦予我們的使命。現代藥理的研究成果，對解決微觀辨證的指標，具有明確的導向，對于某一或某幾味藥的研究也相當的深入，如果再結合傳統藥性，就可以把辨證和辨病有機結合起來，經典名方多長于證態而短于靶標，現代藥理多明靶標而遠于病機，二者結合，療效不言自明。然現代中藥藥理研究成果之靶標藥，必須依靠轉換之橋梁，從成分還原成飲片，方可用于臨床。

然而，運用現代醫學的手段，并非否認中醫的科學性。仝小林院士一再強調，西醫知識和中醫知識，對于搞中醫文獻的研究者來說，所需之差異可謂天地，然而對于一名現代臨床中醫醫生來講，卻是同等的重要，僅僅是在思維上、治療方法和手段上，孰主孰從而已。當代中醫人，始終不要忘記“以我為主，我主人隨”的核心理念，按照中醫思維，創新中醫理論，引領中醫實踐，這一點，中醫發展的歷史已經無數次證明，至今仍然有效。三味小方，亦是在中醫理論基礎之上，在組方中充分融合藥理學研究成果，對于現代醫學成果的一次全面闡釋。

3 尋找有效靶方靶藥

在借鑒了現代醫學成果的基礎上，如何守正創新成為重中之重。《內經》時代確定辨病論治原則，奠定辨證論治基礎，但是尚缺乏病證的系統性和病證理論體系的完整性，更難以對諸多疾病診療作出辨病與辨證的結合[4]。在此基礎上，仝小林院士提出了“態靶因果”的中醫辨治模式[5]。中醫學可以借鑒解剖、生理、病理、藥理等現代醫學技術豐富辨治理論，使中西醫從技術到理論上有更深的融合。中醫臨床在傳統辨證思維基礎上，提倡對癥用藥、對病用藥、審因用藥，提高治病的靶向性。

“態”是中醫的發明，是中醫認識疾病獨特的視角。但是，不去研究靶方靶藥，在現代醫學指標面前，就會顯得力不從心。所以，在繼承傳統中醫基礎上，還要借鑒現代中藥藥理研究成果的提示，通過藥性藥味的現代臨床回歸，找到中醫自己的武器——靶方靶藥。

對中醫在辨證治療上的優勢，對異病同治，大家的認識是基本趨同的。但為什么常常療效不佳？一是對辨證論治的理解，有縮窄趨勢。本應是“因機證癥”的全鏈條、全方位考量，變成了過度強調“證”，以至于嚴重忽略了“查因、審機、對癥”；二是打靶不足，對于“癥靶”，古人有許多寶貴經驗，繼承不夠，對于標靶（客觀檢查的理化指標），現代中藥藥理研究成果利用又有不足，以至于在現代醫學層面上，中醫往往力不從心，不易為西醫主流觀念接受；三是用量不準，由于歷代度量衡的演變，經方的實際臨床用量莫衷一是，當代《藥典》用量更是較經方本源劑量有著斷崖式減少[6]，導致臨床醫生不能準確把握藥物與疾病之間的量效關系的問題，嚴重影響療效。我們提出態靶辨證，就是強調以態（包括因機證）為基立方，以靶（包括癥靶、標靶）為參選藥。比如，腎虛型高血壓病，我們可以選六味地黃丸，但打靶（降壓）之力不足，在此基礎上，加上懷牛膝、炒杜仲，就可做到“態靶”雙全。所以，按照中醫的傳統思維選方針對“態”，將現代藥理提示的“靶”重新回歸中藥藥性，再運用于“態方”中，結合合理用量，就能夠實現有效的“態靶”同調。

三味小方在此基礎上應運而生。面對病證結合和宏觀與微觀結合這兩個中西醫結合存在的核心問題，仝小林院士搭建了兩座橋梁：即“病類期態靶，理法方藥量”。在病與證（態）之間，做到“分類”“分期”，而使“病”與“證”牽手。在宏觀與微觀之間，打通了“靶”和“量”的壁壘，使中醫走向“量化”和“精準”。按照這種思路，使中西醫結合的兩個關鍵而重要的命題，得以落地。從中成藥中尋找靶方和靶藥，是最便捷而高效的路徑，因為好的中成藥，既有中醫之理論，又有現代藥理研究；既有驗方之基礎，又有循證之臨床。如辨病之靶方青蒿素、冠心2 號；以肝功為標靶的五味子（聯苯雙脂）、以血脂為標靶的紅曲（血脂康）等，均是理論研究與臨床實踐俱佳的靶方靶藥。

4 結合臨床合理選方

《素問·至真要大論》有云：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”[7]。《傷寒論》經方平均藥味也僅有4～5 味[8]，面對簡單疾病或疾病的某一亟待解決的方面，一個三味小方足矣，而面對復雜疾病，多層面、多靶點，可能需要兩三個小方，甚至四五個小方的組合，需根據疾病難易程度、復雜程度而定。

如桑葉、桑枝、桑白皮是臨床常用的清熱降糖通絡小方，三味藥組成糖尿早中期“熱”階段[9]的態靶同調小方，既能針對其態，實驗表明其又具有明確的降糖療效，同時桑葉、桑枝為藤類通絡藥物，在糖絡病的預防和治療中亦可起到重要作用。再如茵陳、赤芍、金錢草組方治療膽汁淤積及轉氨酶升高，三味藥組成濕熱態下的態靶同調小方，有良好的保肝利膽，降膽紅素、降酶的功效。諸如此類，不一而足，故于本欄刊文予以逐一詳解。圍繞小方的配伍特點、針對疾病或證候進行闡釋，結合現代藥理學研究成果及態靶因果辨證組方思路，以“病靶”“癥靶”“標靶”三個治療層面為導向，全面分析小方的組成、功效、配伍、劑量、安全性及作用之“靶”。通過這些簡單易記，療效顯著，便于傳承的精簡小方，總結仝小林院士臨證精華，守正創新，為現代臨床遣方用藥提供全新的思路，為構建新型中醫傳承方式提供方法。